１．バンパー埋没症候群とは

胃瘻カテーテルの内部ストッパー（内部バンパー）が胃壁瘻孔内に埋没することで生じる有害事象をバンパー埋没症候群（Buried Bumper Syndrome；以下BBSと略）と呼ぶ。

２．発症機序と原因

一定の強さで一定の時間以上内部ストッパーが瘻孔部胃粘膜に接触すると、局所の胃粘膜は血流障害を起こして脆弱化する。内部ストッパーの接触圧迫が解除されない限り、胃粘膜～胃壁の破たんは確実に進行し、創傷治癒機転を伴いながら内部ストッパーは胃壁瘻孔内に徐々に迷入埋没してゆくことになる（図１）。

内外ストッパーによる強すぎる締め付け、ガーゼやスペーサーによる過度の固定、短すぎるシャフト長のボタン留置、腹壁厚の増加（肥満や腹水）による相対的なシャフト長の短縮化、体位や姿勢による慢性的なカテーテルの牽引などがBBSの原因となる。いずれも、胃粘膜・胃壁への内部ストッパーの強い接触圧迫が、一定期間持続することが共通の要因である。

３．特徴

BBSの初めての報告は1988年である^1,2)。頻度は0.6～1.9％³⁾と報告により差がある。

BBSは術後早期であれ慢性期であれ、胃瘻管理のどの時期にも発生しうる。以前は慢性期に多い合併症とされてきたが、PEG施行数の増加とカテーテルキットの多様化に伴い、最近は造設後早期にも認められる^4,5)（図２、図３）。

BBSを生じるPEGカテーテルの種類としては、内部ストッパーがバンパータイプであるものが圧倒的に多いが、バルーンタイプでも生じうる⁶⁾ため注意が必要である。

ボタンタイプでは、造設時に短すぎるシャフト長のカテーテルを留置したことが原因として多い⁵⁾（図２、図３）。

チューブタイプでは慢性的なストッパーの締め付けが原因となる例が多い。さらに、患者の体型や日常の姿勢・体位変換によっても発生しうる。

＜Pitfall①＞

慢性期には、体型、姿勢、体位の変化次第でBBSが生じうることに注意。

４．分類

埋没の程度によって、「完全型」と「不完全型」に分ける。胃内腔に内部ストッパーが全く確認できず、完全に瘻孔が消失したものを「完全型」、内部ストッパーの一部が確認でき、かろうじて瘻孔が保たれているものを「不完全型」と呼ぶ（図４）。

５．症状

カテーテルからの血性逆流、カテーテルの可動性不良～不可、栄養剤の注入困難、瘻孔からの漏れ・逆流、瘻孔からの膿汁分泌、皮膚の発赤・腫脹・びらん、圧痛、筋性防御、皮下膿瘍、脂肪織炎、疼痛、発熱など多彩である。

もっとも客観性が高い徴候は、カテーテルの可動性の不良～不可である。埋没の進行にしたがって、カテーテルの回転と上下動に抵抗が生じてくる。

BBSが発生しても必ずしも患者が「痛み」を訴えるとは限らないことに注意する。

同時に外部ストッパーが皮膚を圧迫し、皮膚障害を併発しているケースも多い。

埋没の初期に粘膜からの出血を伴えば、カテーテルからの血性逆流で気づくこともある（図３）が、必ずしも出血を伴うとは限らない。

瘻孔が開通している限りは、栄養剤の注入困難が生じない場合もある（不完全型）。逆に注入困難が生じればバンパー埋没の程度は強いといえる（完全型）。

埋没が進行すれば創傷は漿膜、腹膜、腹壁、皮膚に及び、多彩な症状が出現することになる。

６．診断

確定診断は、内視鏡、造影、EUS、CT等で行う（図５、図６）。

＜Point＞

カテーテルの動きは、滑らかに「くるくる回る」、軽やかに「上下に動く」のが正常。（図７）

抵抗がある場合は、バンパー埋没を疑う。

７．治療処置

埋没したバンパーの除去、創部の手当て、カテーテルの再留置・再造設を行う。

（完全型の場合）

多くは経皮的に抜去可能である。オブチュレーターで内部ストッパーを伸展させて抜去するが、皮膚に小切開を加えなければならない場合もある。さらに、内部ストッパーと組織が固着して抜去が困難な場合は、外科的処置、腹腔鏡を用いた処置^7,8)が必要となる。カテーテル除去後は、ガイドワイヤー等で瘻孔が確保できれば新たなカテーテルを再留置する（図８）。この際十分なシャフト長を維持することに留意する。瘻孔が確保できない場合はあらためて再造設を行う。

（不完全型の場合）

チューブタイプの場合はオブチュレーターで内部ストッパーを伸展させて胃内腔に押し戻したり、内視鏡でストッパーを把持し引っ張って整復を試みる。組織の損傷や周囲の炎症が小さく、かつ、十分なシャフト長を確保できれば、整復後は同じカテーテルを再利用できる。

ボタンタイプの場合は、シャフト長にゆとりがないため、オブチュレーターで内部ストッパーを伸展させて経皮的に抜去するか、内視鏡下に内部ストッパーを切離回収する事が多い。内部ストッパーと組織が固着している場合には、スネア、針状メス、ITナイフ等を使用して粘膜切除を行い、ストッパーをフリーにした後、回収する（図９）。

完全型であれ不完全型であれ、重症のBBSでは瘻孔部の胃壁、腹壁、皮膚の感染、炎症を伴っている場合が多い。したがって、局所の安静とドレナージを優先し、炎症の消退を待ってカテーテルの再留置、再造設を行うことが多い（図１０）。

＜Pitfall②＞

栄養剤の注入が可能でも油断禁物。瘻孔が少しでも開通していれば栄養剤は注入できるから。

８．予防

内部ストッパーと胃粘膜との過度の接触圧迫を防止することにつきる。そのためには体表面と外部ストッパーの距離（遊び）は1センチ以上必要である。特に造設直後は胃粘膜に浮腫が生じるため、1センチ未満の遊びでは危険である。ボタン型の場合はシャフト長の調節ができないために、余裕のあるサイズのカテーテル選択が必須である。

＜Advice＞（図１１）

①造設時、ガーゼやスペーサーの圧迫固定はゆるめに。

②造設カテーテルキットの種類によらず、胃壁固定を併用すれば外部ストッパーの位置をゆるめに設定できる利点あり。

③特にボタン型の場合、「1センチ未満の遊び」ではシャフト長として不足する。「1～1.5センチの遊び」が適正である。

資料提供

伊東　徹（南薩ケアほすぴたる）、寺倉　宏嗣（熊本赤十字病院）、瀬戸山　博子（熊本労災病院）、髙橋　美香子（鶴岡協立病院）、倉　敏郎（町立長沼病院）

文献

1. Gluck M et al. Retraction of Sacks-Vine gastrostomy tubes into the gastric wall: report of seven cases. Gastrointest Endosc 34:215,1988
2. Shallman RW et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding tube migration and impaction in the abdominal wall. Gastrointest Endosc 34:367-8,1988
3. Ahmet ERDİL et al.The buried bumper syndrome:The usefulness of retrieval PEG tubes in its management.The Turkish Journal of Gastroenterology 19(1):45-48,2007
4. Khalil Q et al.  Acute buried bumper syndrome. South Med J. 103(12):1256-8,2010,Dec
5. 小川滋彦ほか：PEGのトラブルA to Z 、PDN、東京、P34-35、2009
6. Kim YS et al. A case of buried bumper syndrome in a patient with a balloon-tipped percutaneous endoscopic gastrostomy tube. Endoscopy, 38: E41-E42,2006
7. P. Ballester & B. J. Ammori : Laparoscopic Removal And Replacement Of Tube Gastrostomy In The Management Of Buried Bumper Syndrome . The Internet Journal of Surgery.5(2):2004
8. E. Leung et al. A new endoscopic technique for the buried bumper syndrome.Surgical Endoscopy 21(9):1671-1673,2007

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