第1回　嚥下障害患者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の有用性と嚥下障害の病態

東京慈恵会医科大学リハビリテーション科　木村知行先生


はじめに

嚥下障害対するリハビリテーション地打てーまで３回に分けて連載します。まず私が、嚥下障害患者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術(以下ＰＥＧ）の有用性と嚥下障害の病態について説明し、次回は、東京慈恵会医科大学リハビリテーション科の大熊るり先生に、嚥下障害に対する治療とはどのようなものかを具体的に解説してもらう予定です。最後に、東京都リハビリテーション病院の高橋良枝婦長に、実際に食事をする際の注意点やコツなどを説明してもらいます。
　大熊先生は、聖隷三方ヶ原病院で、藤島先生のもとで嚥下障害に対するリハビリテーションを勉強され、現在嚥下リハビリテーションの若手のホープです。脳卒中について経験豊富な高橋婦長は、回復期ハビリテーション病棟の婦長であり、嚥下障害や高次脳機能障害看護についての第一人者です。

１.PEGと嚥下障害

　 急激な高齢化社会を迎え、嚥下障害患者に対する臨床効果および医療経済両面において、PEGは画期的な方法です。PEGは、従来行なわれていた経鼻胃管（マーゲンチューブ）からの栄養剤投与より、患者苦痛の軽減、逆流性の誤嚥、衛生面などについて目覚しい改善をもたらしました。しかしながら、脳血管疾患や神経疾患による嚥下障害は、PEGを施行したからといってご飯が食べられるようになるわけではありません。しっかりとした嚥下リハビリテーションを行わなければ、嚥下能力は向上しないのです。

　 嚥下障害患者に対してPEGを施行すると、リハビリテーションを施行しなくてもご飯が食べられるようになる症例が多く認められます。これを私は、「インチキ嚥下障害」と呼んでいます。これらの症例のほとんどが、廃用（使わないことによって機能が低下すること）のために起こった嚥下障害です。そういう患者の大部分は、全身状態が悪かったために食事ができなかっただけで、神経学的な麻痺によって嚥下障害が出現したわけではありません。

　例えば、健康な人でも栄養状態が悪くなると、足の筋力が弱くなって走れなくなりますよね。それと同じように、低栄養状態にある患者は、嚥下を司る筋肉の力が低下するために、食物が食べにくくなるのです。そのため、PEGを施行して胃瘻カテーテルを留置することにより、定期的に確実な栄養補給が可能となり、全身状態が改善するため嚥下能力も向上するわけです。しかし、脳神経麻痺による重度な嚥下障害では、栄養状態をよくするだけでは、嚥下能力はほとんど改善しません。

２. 嚥下障害の原因


嚥下障害が高頻度に発症する脳血管障害では、機能レベルで分けると仮性球麻痺と球麻痺に分けられます。仮性球麻痺は、病巣の部位から3つの型に分けられますが、一般的に、左右両側の大脳の病変により起こると考えて下さい（図1）。

　 というのは、嚥下に関係する筋肉は、額のしわを作る上顔面筋（前頭筋）と同じように、左右両側の脳から神経線維を受けているからです。仮性球麻痺の特徴は、嚥下反射は残存しますが、飲み込む筋力の低下、協調性の低下などがあげられます。また、失語、失認、失行、痴呆などの高次悩機能障害のため、訓練するにあたって、いろいろな合併症が起こりやすいのです。すなわち、嚥下障害が軽度でも訓練が進まないため、経口摂取に難渋する症例が多く認められます。

　 球麻痺は、脳幹部延髄の嚥下中枢病変のため、嚥下反射が残存しない症例が多く、重度の嚥下障害のため、経口摂取が全く不可能な症例が多いという特徴があります。食道入口部の開きが悪い症例では、輪状咽頭筋切断術などの外科的手術が必要となる症例もあります。



　図1　仮性球麻痺の障害部位による　　3つの型
　　（1）　皮質・皮質下型
　　 （2）　内包型
　　 （3）　脳幹型
　
　 （木佐俊郎：脳血管障害　ＪＩＮスペシャルＮｏ52　節食・嚥下リハビリテーションマニュアル医学書院　ｐｐ101より抜粋） 　

　

３． 嚥下訓練


　 嚥下訓練は、大きく食物を用いない間接的訓練法と、食事を用いての直接的訓練法の2つに分けられます。一般的に、嚥下訓練は間接的訓練から開始します。間接的訓練では、口腔周囲の運動訓練、頚部のリラクゼーション、温熱刺激などによる嚥下反射誘発訓練、構音訓練などを施行します。
　 食事を用いての直接的訓練は、意識レベルがJapan Coma Scaleで1桁（表1）まで改善し、全身状態が安定してから開始します。

表1　Ｊａｐａｎ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ

I.刺激しないでも覚醒している状態（1桁で表現）
（delirium,confusion,senselessness)
　1.

だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない

　2.見当障害がある
　3.自分の名前、生年月日がいえない
　　　
ＩＩ刺激すると覚醒する状態・刺激をやめると眠り込む（2桁で表現）
（stupor,lethargy,hypersomnia,somnolence,drowsiness)
　10.普通の呼びかけで容易に開眼する
[合目的な運動(例えば右手を握れ、離せ）をするし、言葉も出るが間違いが多い]
　20.大きな声または体をゆさぶることにより開眼する
[簡単な 命令(例えば離握手）に応ずる]
　30.痛み刺激を加えつつ、呼びかけを繰り返すと、辛うじて開眼する
　　
[　　]：開眼できない場合の応答
　　　
ＩＩＩ刺激をしても覚醒しない状態(3桁で表現）
（deep coma,coma,semi coma)
　100.痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする
　200.痛み刺激で少し足を動かしたり、顔をしかめる
　300.痛み刺激に反応しない
　　　
注
Ｒ：
Ｒｅｓｔｌｅｓｓｎｅｓｓ(不穏状態）
　
Ｉ ：
Incontinence（屎尿失禁）
　
Ａ：
Akinetic mutism,apallic state（無動性無言、自発性喪失）
　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜記載例＞　100-Ｉ、20-ＲＩ　※意識清明例は“0”と表現

　

また、嚥下造影検査(video fluorography : VF)などで、経口摂取の安全性が確認されていることも条件となります(図2)。

　 嚥下訓練により、十分に経口摂取が可能となり胃瘻が必要なくなったら、胃瘻カテーテルを抜去しますが、重度な嚥下障害を有する症例では、なかなかチューブ抜去までいかないというのが現実です。 しかし、私は少しでも口から食べられることができ、患者・ご家族の満足感が得られれば臨床的意義は大きいと考えます。脳血管障害などによる嚥下障害患者にも対しても、胃瘻からのassist feeding(補助栄養療法）という考え方が必要であると思います。


　　　図2　咽頭挙上期型誤嚥

　 気道に造影剤が流れ込んでいる(矢印）

４． 環境整備

　 嚥下障害を有する患者さんは、重度な運動障害を合併していることが多く、そのため、日常生活動作に介助を必要とする症例が多く認められます。このような症例では、在宅生活を送るにあたり、家屋改造などの環境整備が必要になります。

　

たとえば、室内の段差を無くす、段差に昇降機をつける(図3)、手すりを設置するなどです。区や市町村の補助を受けて家屋改造する場合は、身体障害者福祉法第15条による
障害者認定が必要であり、等級により受けられるサービス内容が異なります。身体障害者の認定を受けても、区や市町村の許可なしに家屋改造を行い、後日改造費を請求する方法は、一切認められませんので注意して下さい。


　　図3　玄関先の段差につけられた昇降機

　また、平成12年4月より介護保険制度が開始され、介護サービスを利用するにあたっては、要介護認定を受ける必要があります。要介護認定とは、介護サービスの利用を希望する人が、介護保険の対象となるかどうか、また、どのくらいの介護を必要とするかを公平に判定するものです。そのためには、まず在宅介護支援センター、または区や市町村の相談窓口で要介護認定の申請を行ってください。

 
　

５． 現在の問題点

　 以前は、嚥下障害を有する急性期脳卒中患者の場合、リハビリテーション専門病院や長期療養型病院でPEGが行われるケースが多かったのですが、現在ではリハビリテーション病院に転院される前に、すなわち搬送された救急病院でPEGが施行されるようになりました。これは、できるだけ早期から経腸栄養を開始することが重要であり、さらに経鼻胃管より胃瘻からの経腸栄養剤投与のほうが、管理、安全、患者の苦痛軽減などの面で優れているという認識が定着したためです。しかしながら、以下に挙げる問題点があります。

(1) 縦割り医療
　 PEGは、一般に外科医あるいは内視鏡医で施行されますが、施行後は、患者が所属している診療科（神経内科、脳神経外科、リハビリテーション科など）で管理されることが多くなっています。そのため、術後の創部感染や経腸栄養剤投与後の下痢などの些細なトラブルが、経腸栄養剤投与に支障をきたすことがあります。術者は、術後の腹部所見に全く問題なくても1週間程度は創部に注意を払う必要があり、また患者が所属する診療科の医師も、ある程度は瘻孔の管理、初期の経腸栄養剤の投与方法などを習得しなければならないと私は考えていますが、縦割り医療のため、創部感染などの処置等が円滑に行われていないのが現状です。

(2) 病診連携システム
　 在宅医療を円滑に行うためには、病院と医院が連携した病診連携システムの導入が必要です。すなわち、定期的往診、熱発時などの緊急時の対応、薬剤の処方（経腸栄養剤を含む）は近隣のかかりつけ医が担当し、夜間の急変時や胃瘻造設などは地域の基幹病院が担当するというシステムです。
　しかしながら、地方の都市ならともかく、東京都のような大都市では医院も無数にあり、またリハビリテーション病院に入院している患者さんは、遠く離れた区や市に住んでいるケースも非常に多いのです。このため、大病院やリハビリテーション病院に勤務している医師は、医院の先生（近隣のかかりつけ医）との面識がない場合がほとんどです。また、勉強会や医師会の会合などで顔を会わす機会もほとんどありません。そのため、大都市の場合、病診連携システムがほとんど機能していないのが現実です。かかりつけ医は、消化器系を専門としていない場合も多く、胃瘻についての知識が十分でない場合は、在宅経腸栄養に難渋することがあります。
　また、胃瘻造設患者が急激に増加したため最近は少なくなりましたが、まだ依然として胃瘻造設をしているという理由だけで施設入所を断られるケースがあります。胃瘻からの経腸栄養療法は、経鼻胃管より管理が容易であり、患者の苦痛を軽減し、日常生活動作を向上させるということを、再度啓蒙しなければなりません。

(3) 言語聴覚士(speech therapist : ST)の不在
 　嚥下訓練も、四肢の訓練と同様に発症早期より訓練を行うのが望ましいのです。口腔内を清潔にするだけでも、肺炎などのリスクが減少します。しかしながら、脳血管障害急性期の患者を扱う病院では、リハビリテーション専門家不在のため、嚥下訓練開始時期が遅れることが多いのです。
　嚥下訓練は言語聴覚士が担当しますが、言語聴覚士国家試験が平成13年度に初めて行なわれたばかりであり、まだ数が少ないのが現状です。また、嚥下訓練（健康保険上は、摂食機能療法）は、保険点数が低いことも医療機関が積極的に嚥下障害に取り組みにくい原因となっています。現行の保険制度では、嚥下障害のための訓練は、誤嚥という危険を伴っているにもかかわらず、1ヶ月に4回までの訓練歯科診療法巣湯をせきくゆできないのです。リスクを負い、手間ひまがかかる訓練でありなが、医療報酬は少ない。したがって大学病院や公的病院はともかく、一般病院ではリハビリテーション科を標ぼうしていても、言語聴覚士(ST)不在の病院が多いのです。

　嚥下障害に対するリハビリテーションが適正かつ安全に行われるために、これらの問題を解決してゆくためのネットワークやシステムを構築してゆくことが必要でしょう。

第2回『嚥下障害‐診断と治療‐』（東京慈恵会医科大学リハビリテーション科・大熊るり先生）

関連ページ

・胃瘻と摂食・嚥下（PDN通信より）