半固形化栄養材の特徴

メリット・デメリット

半固形化栄養材は、①市販の半固形栄養剤、②市販の液体栄養剤に半固形化剤をまぜ粘度調整したもの、③粘度調整したミキサー食が挙げられます。各々の特徴を表1に示します。

コストに関しては、病院や施設では食品扱いの栄養剤でもかまいませんが、在宅で同様の栄養剤を胃瘻から注入した場合、毎月3～4万円の費用がかかる場合もあります。したがって、在宅で医薬品扱いの栄養剤に変更することを念頭において、病院や施設で対応する必要があります。

粘度調節に関してはPGソフト（テルモ）、カームソリッド（ニュートリー）や、ラコールにイージーゲル（ともにEN大塚製薬）を添加したものを20,000mPa・秒のサンプルとして、注入時にこれらと同程度の粘度に調整できるよう指導することが重要です。

①市販の半固形栄養剤：多くは専用のコネクターに接続した後、胃瘻カテーテルに接続して注入できるようになっています。実際に注入してみると、抵抗が強く、最後まで搾り出すのが難しいことがありますが、注入を補助するデバイスを使用することで、比較的楽に注入することも可能になります。（>> PDNレクチャー半固形栄養剤製品一覧）

②市販の液体栄養剤に半固形化剤をまぜ粘度調整したもの：数多くのパターンがあります。半固形化剤として、寒天、ゼラチン、ペクチン、カラギーナン、デンプン、グアーガム、キサンタンガムなどが使用されています。（>> PDNレクチャー増粘剤・ゲル化剤製品一覧）

寒天には加熱や水分吸収の問題があるなど、半固形化剤には各々特性があり、市販の液体栄養剤との相性を含め、理解した上で使用することが重要です。

また市販の液体栄養剤を半固形化し、シリンジなどに吸引し胃瘻から注入するまで、衛生的管理が必要であることはいうまでもありません。

③粘度調整したミキサー食：家族と同じ食品が摂取できたり、経口摂取との併用では食べきれなかった残りを注入できたり、というような利点があります。

日本栄養材形状機能研究会の報告

実臨床においては、こうした3種類の半固形化栄養材におけるメリットとデメリットを考慮した上で、適切な半固形化栄養材を選択してゆくことが必要です。

日本栄養材形状機能研究会は、半固形化栄養材を用いることで、

1. 胃食道逆流の頻度を軽減させる可能性がある
2. 肺炎の発症を減少させる可能性がある
3. 液体栄養剤に比べて、胃貯留・排出動態が変化する
4. 液体栄養剤に比べて、投与後の内分泌および代謝反応の動態が通常食を摂取したときにより近づくとする報告がある
5. 液体栄養剤に比べて便性状に変化が生じるという報告がある
6. 液体栄養剤に比べて注入時間が短い
7. 在宅での介護負担軽減につながるという報告がある

としています。

半固形化栄養材を使いこなすことは、ワンステップ上の栄養管理につながります。本稿では半固形化栄養材短時間注入法の実際的な要点について概説します。

半固形化栄養材短時間注入法の実際

市販の半固形栄養剤の場合（例：テルミールPGソフト）

＜用意するもの＞

PGソフト、PG連結チューブ、PG加圧バッグ（図１）

＜手順＞

1）体位を整え、胃の減圧（エア抜き）を行います（図２）。

栄養剤を注入する前にカテーテルを開放することは、胃内の排ガスを促すとともに、先に投与した栄養剤の胃内残留を確認することになります。もし胃内残留を大量に認めたときは、胃内容排出機能障害が疑われるので注入を中止します。

2）内服薬をカップに入れた55℃の温湯20mlの中に入れ、かき混ぜ放置します（図３　簡易懸濁法）。

3）テルミールPGソフトを準備します。

チアバッグのふたをあけ、先端の硬化したテルミールPGソフトを破棄し、チアバッグ内の空気を抜きます（図４）。

チアバッグを専用チューブに接続し、チューブ内の空気を抜き、栄養剤を満たしクレンメを閉じ、胃瘻カテーテルと接続します（図５）。

加圧バッグにチアバッグをセットし、送気球で加圧バックの圧を150mmHg以上300mmHg以下に調整し加圧します（図６）。

4）テルミールPGソフトを注入します。

①専用チューブのクレンメを開放します。10分程度の時間で注入できる圧に調整します。300mmHgで注入できないときは注入を中止します。

②テルミールＰＧソフトのチアバッグが平らになったら、加圧バックから取り出し、残りを用手的にねじって注入します。

5）懸濁した内服薬を注射器でカテーテルから注入します（図７）。

6）白湯10ml注入後、カテーテルの中に入れ上下に動かしながら洗浄し、カテーテルを食酢入り白湯あるいは水ゼリーで満たし栓をします。

7）胃瘻周囲を清拭しティッシュ“こより”を巻いておきます。

8）専用チューブは十分洗浄し、消毒薬（キッチンハイターやミルトン等を希釈した液）に浸けておき、使用前に水で流して使用します。

ミキサー食の場合

＜用意するもの＞

ミキサー、増粘剤、シリンジ（図８）

＜手順＞

1）体位を整え、胃の減圧（エア抜き）を行います。

2）嚥下が可能な場合は、嚥下訓練としてあるいは食べる喜びや味を楽しむ目的で、リハビリテーションスタッフや介助者の援助のもと、無理をさせずに経口摂取します。

3）ミキサー食を準備します。

①経口摂取できなかった食事はすべて混ぜ合わせミキサーにかけ、その後にテルミールPGソフトと同等になるように粘度調節を行います（図９）。

どろどろの場合は増粘剤で、硬い場合は白湯で、調整します。通常は副食の粘度が様々でも主食（粥）の粘度によりミキサー後の粘度はほぼ規定されます。

②温湯で内服薬を懸濁しておきます。

4）ミキサー食を注入します。

ミキサー食を50mlの注射器に空気が混入しないように吸引し、胃瘻カテーテルから全量を5分から10分で注入します。注入圧がいつもより強いときは注入を中止します（図10）。

5）注入が終われば、あらかじめ懸濁しておいた内服薬を注入します。

6）白湯10ml注入後、カテーテルの中に入れ上下に動かしながら洗浄し、カテーテルを食酢入り白湯あるいは水ゼリーで満たし栓をします。

7）胃瘻周囲を清拭し、ティッシュ“こより”を巻いておきます。

8）専用チューブは十分洗浄し、消毒薬（キッチンハイターやミルトン等を希釈した液）に浸けておき、使用前に水で流して使用します。

半固形化栄養材短時間注入法と液体栄養剤注入法との日常ケアの違い

変わらない点

1）口腔ケア

不顕性肺炎の原因になるため、毎日の十分な口腔ケアが必要です。

2）スキンケア

瘻孔部は、「汚れたら拭く」といった基本的なスキンケアが必要です。

3）胃瘻カテーテルの管理

カテーテル内に残渣が残らないように管理をします。酸性に調整された食酢や水ゼリーをカテーテル内に充填することも有用です。また定期的なカテーテル交換は必須です。

4）栄養材の管理

細菌汚染防止のために、栄養材は開封後8時間以内に使用し、小分け、作り置きや残ったものの再利用は行いません。

5）経口摂取および咳反射の増強

言語療法士のもと、積極的な嚥下訓練を行うこともQOLの改善に有用です。

6）入浴

何も貼らずに入浴可能です。

7）運動・リハビリテーション

積極的な運動やリハビリテーションは、QOL改善に有用です。

異なる点

1）栄養材注入量・注入速度の調節

液体栄養剤注入法では、胃運動低下による胃食道逆流および誤嚥性肺炎やスキントラブル、消化器症状の予防の観点から、できるだけ緩徐に注入することが推奨されてきました。一方、半固形化栄養材短時間注入法では、栄養材により十分に胃が伸展することによって胃の運動を惹起することが目的であるため、十分粘度のある栄養材を短時間で十分量注入します。

2）注入時の体位

液体栄養剤注入法では30度の仰臥位で注入し、注入後１時間程度姿勢を保持することが推奨されてきましたが、半固形化栄養材短時間注入法では、腹部を圧迫しない体位であれば、30度の仰臥位でも90度の座位でも構いません。また注入後の安静は不要で、体位の制限もありません。

3）胃蠕動運動促進薬の使用

液体栄養剤注入法では、胃の適応性弛緩が得られないため、胃の運動低下がみられ胃蠕動運動促進剤が使用されてきましたが、半固形化栄養材短時間注入法では不要です。

4）胃酸分泌の制限

液体栄養剤注入法では、正常な消化管ホルモンの分泌が行われないため、時に胃酸過多になる患者が存在しましたが、半固形化栄養材短時間注入法では、栄養材の摂取に応じて正常な消化管ホルモンが分泌されるため、胃酸分泌抑制薬は不要です。胃酸分泌抑制薬は、空腹時に胃内のpHを酸性に保つことを阻害し、胃内での細菌繁殖を起こすため、潰瘍性病変のない患者には禁忌です。

半固形化栄養材の現状と課題・解決策

日本栄養材形状機能研究会の報告によると、半固形化栄養材の1回注入量の中央値は300ml、１回注入時間の中央値は10分でした。また半固形化栄養材の注入方法は、シリンジ76％、ドレッシングポット24％、加圧バッグ17％で、注入にあたる問題点は、注入に時間がかかる43％、調整に時間がかかる39％でした。

1回注入時間が10分であるにもかかわらず、時間がかかるという問題点の原因の一つは、注入時にスタッフがつきっきりになる必要があることです。また注入のしにくさが、注入に時間がかかる印象を与えた可能性もあります。

在宅老々介護も想定した　注入時の工夫を

注入のしにくさの原因として、胃瘻カテーテル・注入方法が挙げられます。半固形化栄養材短時間注入法に適した胃瘻カテーテルを表2に示します。

①内腔が広くチューブが短いものが注入しやすい、②チューブ式では20Fr以上あれば問題ない、③ボタン式ではボーラスチューブを用いるが、接続部の内径が狭いものや接続部の緩いものは注入困難である、④バルーン式では胃の蠕動運動とともにバルーンの位置異常をきたすことがある、などが知られています。

また、注入に最も用いられているシリンジは、何回か使うと内筒の滑りが悪くなり、注入しにくくなることがあります。注入前に内筒にオリーブオイルを塗っておくことで、抵抗も減り注入しやすくなり、同時に長期間の使用も可能になりますが、安全確実に注入するためには加圧バッグなどのデバイスを使用します。特に在宅では、老老介護などもあるため、患者や家族の状況に応じたデバイスの導入が望まれます。

注入に関連する問題点として、半固形化栄養剤の粘度が関係するものがあります。確かに粘度を下げることにより注入は容易になります。しかし、安易な粘度の低下は、期待される効果が得られないばかりでなく、重篤な合併症をもたらすため禁忌です。

半固形化栄養材短時間注入法におけるトラブルシュ－ティング

半固形化栄養材短時間注入法施行時（胃瘻）における、代表的な消化管合併症とその予防および治療を、表3に示します。

液体栄養剤注入時、同様の消化管合併症をきたした場合には、ゆっくり液体栄養剤を注入する対応が多くなされます。

粘度・時間・量は適切か？

一方、半固形化栄養材短時間注入法は、胃の生理的な消化管運動を惹起することで、さまざまな効果を狙っていますので、胃内貯留を十分に行うこと（適応性弛緩）がポイントになります。

そのためには、適切な粘度の半固形化栄養材（20,000mPa・秒）を、適切な時間（5～15分程度）かけて、適切な量（400～600ml程度）を注入することが求められます。したがってトラブルが発生した場合は、この3つの要素が遵守されているかを確認する必要があります。注入する栄養剤の形態によって、消化管合併症への対応は異なったものになってきます。

さいごに

近年急速に普及している半固形化栄養材は、液体栄養剤で生じていた多くの問題点が解決でき、胃瘻患者の本当の意味でのQuality of Good Lifeに寄与することができます。同時に、介護者の負担を軽減することも可能です。

半固形化栄養材による栄養療法は、さらなるエビデンスを明らかにすることで、世界に発信できる本邦オリジナルの科学的根拠をもった栄養療法です。

今後ますます半固形化栄養材や周辺デバイスの開発が進み、正しい注入法が普及することにより、病院・施設・在宅の隔てなく半固形化栄養材が普及することを期待しています。

参考文献

表1　半固形化栄養剤の特徴　合田文則編著：胃ろうPEG管理のすべて，医歯薬出版，2010

表2　主なカテーテルのチューブ寸法　合田文則編著：胃ろうPEG管理のすべて，医歯薬出版，2010

表3　半固形化栄養材使用時（胃瘻）の消化管合併症　月刊ナーシング　Vol.29 No.11　p17，学研メディカル　秀潤社，2009

図1～10　合田文則編著：胃ろうPEG管理のすべて，医歯薬出版，2010