[No.1755] 不良肉芽の具体的な処理について From：特養嘱託医 2006/01/03(tue) 04:36:45
特養の嘱託医をしております。PEGの入所者が徐々に増加してい ます。ベッドサイドで交換できるように、バルーンタイプにしてからの帰園を医療機関にお願いしています。最近、ある患者さんの不良肉芽に、ちょっと困って います。硝酸銀処理がよいとのことですが、濃度など具体的な方法(実際に行なっているもの)について教えていただきたいと、投稿しました。実際に行なわれ ている方、貴方の方法を教えて下さい。お願いします。
(^-^)Re:不良肉芽の具体的な処理について(^-^) From：平成の一休さん 2006/01/03(tue) 12:08:04 [HOME]

”特養嘱託医さまへ”2006年明けましておめでとうございます。

　お尋ねの「不良肉芽の対処方法」についてですが・・。
お近くの薬局にて「硝酸銀液：濃度約40％」に薄めたものを処方してもらって下さい。近くになければ近隣町の取り扱い薬局に問合せ頂ければ処方して頂けます。

お大事になさって下さい。

合掌三拝


(^-^)Re:不良肉芽の具体的な処理について(^-^) From：平成の一休さん 2006/01/03(tue) 12:36:18 [HOME]

「追記」・・処置について・・。

　まず、不良肉芽の周囲を蒸しタオル等できれいに拭き取ります。

　 次に、硝酸銀液約40％に薄めた容器の中に「医療用綿棒」を入れて綿棒に硝酸銀液を軽く浸し、肉芽の患部にピンポイントで焼いて下さい。患者さんによって は痛いとか熱いとか言う方もいますので一滴一滴焼きながら患者さんの様子を伺いながら1回目は1～3位の範囲で焼いて頂ければいいと念います。終わったら ガーゼ等を患部の上に軽くカバーし清潔を保って下さい。

　2回目以降は不良肉芽の状態によって何回かに分けて硝酸銀液で焼く判断をして頂ければ解決すると念います。

　他にも対処方法があるかと念いますので諸先生方ご教示もあるかと念いますので、先生方のご指導もご参考にして頂ければ幸いです。

合掌三拝


　
Re:不良肉芽の具体的な処理について From：特養嘱託医 2006/01/03(tue) 21:56:59
更にお尋ねします。硝酸銀液で処理したあとに、生食で中和する必要があると聞きましたが、『平成の一休さん』はどうされていますか？　教えて下さい。
Re:不良肉芽の具体的な処理について From：カネコ＠北海道 2006/01/04(wed) 09:35:32
不良肉芽の処置法はいろいろあります。
おっしゃるようなラピス焼灼→生食洗い流し（中和ではなく洗浄です）の他、strong typeのステロイド（リンデロン、エクラーなど）塗布、電気メス焼灼など様々な手があります。

特養でしたらラピスをわざわざ買うよりステロイドをまず試してみてダメな場合にラピスを使ってみたらいかがでしょうか？。
(^-^)Re:不良肉芽の具体的な処理について(^-^) From：平成の一休さん 2006/01/04(wed) 09:54:13 [HOME]

”特養嘱託医さまへ”おはようございます。

　お尋ねの件ですが・。
マニュアル的には生食で中和するようになっている所もあるようですし、それが自然かも知れません。

　 但し、私の場合は今現在ある部分を2週間に1回「硝酸銀液」で焼いておりますが「生食で中和」の必要性がないと主治医と私の判断で生食での中和はしており ません。そのことで特段の問題は一切発生しておりませんし、むしろ急速に改善に向かっております。従いまして生食を使用するか否かは患者さんの不良肉芽の 程度の差によってもジャッジが分かれると念います。

　又直接、患者さんの不良肉芽の発生から現在に至るまでの経緯を把握している訳ではありませんのでこれ以上のコメントを控えたいと念います。

　諸先生方の更なるご教示を頂ければ幸いです。

合掌三拝

(^-^)Re:不良肉芽の具体的な処理について(^-^) From：平成の一休さん 2006/01/04(wed) 10:02:17 [HOME]

”カネコ先生”ありがとうございます。

　直接、先生からのコメントで安心されると念います。
　
「中和の件」＝「訂正」・・これはカネコ先生のおっしゃるように正確には「洗い流す」意です。

合掌三拝
Re:不良肉芽の具体的な処理について From：陸の孤島の遭難者 2006/01/04(wed) 22:42:30
硝酸銀液に関して、薬剤師さんが答えられるとよりい いと思いますが、硝酸銀は解けにくく、また遮光しなければならないし、保存期間の問題も出てきます。なかなか、嘱託医としては難しい問題ですね。私も嘱託 医をしており、また、往診で数人のPEG管理を行っております。私は硝酸銀棒を使っておりますが、これは非常に有用なものですが、現在は市販されていませ ん。昔は、ベビーの臍処置や子宮経管ポリープの焼灼に使われていましたので、古くからある産科の先生にお尋ねになると、少し譲っていただけるかもしれませ ん。ほんの少しで、おそらく何年も使えるでしょう。
最後に、硝酸銀は、生理食塩水と反応して塩化銀となり腐蝕作用がなくなり、それを洗浄するのが 一般的です。やはり、生理食塩水で腐蝕作用を停止することは必要と考えられます。（一般的に中和とは、酸とアルカリが混ざり合い各々の特性を失うことです ので、これは正確には中和とは言えませんが、皆さん中和と呼んでますよね）

[No.1754] 胃瘻の固定水について From：たま 2005/12/29(thu) 00:09:36
初めまして。私は病棟の看護師をしております。
胃瘻の固定水について病棟内で疑問が出てきており、投稿させていただきます。

私の勤める病棟には約20名ほどＰＥＧの患者様がおります。その中の５,６名が(全員バルーン型)交換の際に固定水が抜けないのです。
以前から同様のことが度々続いたため、今では週１回、固定水の確認(シリンジで水を抜いて再度同量の蒸留水を注入）を行っています。バルーンの劣化が原因なのでしょうか？それとも、何かほかに原因があるのでしょうか？

当院のスタッフでは知識に限界があるようです。
皆様の知恵を貸してください。よろしくお願いします。

[No.1753] PEG患者の呼吸管理について From：けんけん 2005/12/27(tue) 23:49:55
初めて投稿致します。PTです。現在、当院では嚥下障害を持つ脳 卒中患者のPEG適応例が多いのですが、転院されてきた方で熱発を繰り返しており、口腔ケア・体位変換・呼吸管理・PEG施行時の姿勢など検討しました。 一時的に安定させる事はできましたが、PEG使用を再開して３～４週間（転院時は１週間）程度でまた熱発があり現在CVC管理となっています。評価会議で 再度検討しPEGからの逆流による誤嚥性肺炎を繰り返しているとの事でしたが、何か良い管理方法はないでしょうか？ちなみに現在検討しているのは皆様の意 見や看護士と相談しトロミをつけてのPEG管理を考えております。

[No.1752] 注入部の接続について From：はな 2005/12/27(tue) 23:45:02
初めて投稿させていただきます。
胃瘻と注入バッグを接続する部分が、自然に外れてしまいます。しっかり接続をしていても圧がかかったように反発して外れます。
医師からは腹圧が必要以上にかかってるので外れるのかも？といわれました。
現在30度程度のギャッジアップにて注入を行っていますが、そのほかに注意する点や、対策などがありましたら教えていただけると幸いです。

[No.1746] 祖母の胃ろう造設 From：あい 2005/12/21(wed) 20:26:08
初めて投稿致します。宜しくお願いいたします。
祖母は認知症になって約８年が経ちます。
１ヶ月程前から、誤嚥がかなり目立つようになり、２、３日前からは、水も飲む事が出来なくなりました。
現在は、自宅にて点滴のみを一日に５００ｍｌ入れておりまが血管を確保することすら難しくなってきております。
医師からは、一ヶ月程前に嚥下困難になった時点で、胃ろう造設をすすめられましたが、家族としてはなかなか踏み切る事が出来ないでいました。
現在の祖母の状態としては、尿の量も一日５００をきってきております。体重もかなり落ち全身の骨がかなり目立ち痛々しい状態です。年齢は８９歳です。
こんな、祖母が胃ろうを造設した場合、オペに耐えられるだけの体力はあるのでしょうか？
リスクを教えて下さい。
宜しく、お願いいたします。
Re:祖母の胃ろう造設 From：カネコ＠北海道 2005/12/22(thu) 10:27:39
＞あい様

　非常に難問だと思います。
　まずご質問のオペに耐えられるだけの体力・・・については、ごく普通の実力の内視鏡医、外科医がいれば手術に耐える力はあると思います。
　問題はPEGを増設することの是非です。血管確保が大変な状況ですからPEGを増設することが誤りとは言えませんが、本当に必要かどうかについては私個人としては「？」マークが付きます。これは医学というより哲学・社会学に類する問題のような気がします。

　なお、水分補給だけの問題でしたら皮下輸液法という方法もあります。
Re:祖母の胃ろう造設 From：魔子 2005/12/22(thu) 21:30:28
内科医の魔子です
栄養状態、水分バランスが悪くなってきて、まだ日も浅いこと、1ヶ月前までは、経口でお食事摂られていたと言うことであれば、消化器系はまだ悪くなっていないと考えられます。
血管確保が難しく、500mlの補液だけでは心もとないことを考えると、胃瘻の前に、鼻腔チューブによる経管栄養を考えてみてはいかがでしょうか。
胃瘻の導入と言うことになれば、入院が絶対条件になりますが、鼻腔チューブによる経管栄養であれば、訪問看護・訪問診療など在宅スタッフに恵まれれば、在宅での導入も十分に可能だと思います。
89歳で、認知症でということであれば、入院という環境の変化がいい方向に向かうことはあまり考えられないので、できるだけ在宅で看てあげるほうがいいと思いますよ。
Re:祖母の胃ろう造設 From：一勤務医 2005/12/26(mon) 13:38:02
カネコ先生の意見は緩和に長けた先生の返答です。
魔子先生の意見は生命予後に重点を置いた返答です。
まず御家族は今後何を望みますか？
誤嚥が存在し、それに対する対応を望むのならばやはりPEG造設が無難です。カネコ先生のお話どおりPEG造設は可能と考えます。御家族が多少のリスクは承知の上で少しでも長生きしてほしいと望むのなら自分はPEGを推します。
し かし、がんばって89歳の認知症の患者にPEG造設をして寿命はどれくらい延びるの？唾液はやはり誤嚥するよ？寿命ギリギリまで十分の水分を投与したら全 身浮腫になって苦しくなることもあるよ？それだったら最低限必要な水分を皮下から補って、口からは何か甘いものをなめさせる程度で徐々に水分量を減らし て、苦しまずに天寿を全うするのもいいのでは？という考え方もやはり存在するのです。
後者は癌患者の末期によく遭遇するパターンで、患者の寿命を医者が判断するなといわれれば其れまでで、その意味で非常に哲学・社会的な問題ですが、過度な医療が裏目にでることは多々あるということを認識していただけると幸いです。
家族のスタンスとしてどうするかを主治医とよくご相談ください。
あと蛇足ながら一つ。
誤嚥している患者さんが急に経口摂取ができなくなっているわけですが、肺炎等の感染症の心配はありませんか？

Re:祖母の胃ろう造設 From：椿 2005/12/27(tue) 02:08:44
胃婁の家族を1年介護した家族です。我が家の家族も 認知症あり、誤嚥で経口摂取ができなくなり肺炎を起こしかなり衰弱していましたが、胃婁で延命、このまま死を待つのか？選択を迫られての決断でした。まず は胃婁造設可能か判断をいただくために入院することにして、選択の先延ばし状態で入院いたしました。リスクは何にでも伴うことですが、可能と判断されて後 に待ち受ける介護も軽く考えて胃婁を造っていただきましたが、今となれば後悔も少なからず残っています。一時は状態も良くなり選択に間違いはなかったと 思っていましたが、月1回は必ず高熱を出し肺炎に苦しめられました。在宅介護時は吸引や口腔ケアをまめにしていたのでトラブルはなかったのですが、都合で ショートスティに出掛けると必ず肺炎を起こして帰ってきていました。在宅で365日介護できたら違った結果もあったかもしれません。最後は数回の肺炎で体 力が落ち、1年間の胃婁生活でした。我が家の場合は胃婁での栄養摂取で1年の命をつなぎましたが、本人にしてみれば辛い1年だったのでは・・・、家族の自 己満足の為の1年だったような気持ちも残ります。忘れられないのは、最後の肺炎もいつものように治ると信じていましたが、意識もなく辛そうな呼吸、閉じた 瞼から流れていた涙、本当に1年間ごめんなさいとしか言えませんでした。地域差もあるかもしれませんが、我が家の場合、胃婁を薦める医療機関があっても、 在宅時の胃婁管理ケアの詳しい介護サービスを提供してくれる機関、往診医がいなかったことが悔やまれます。

[No.1749] タイトルなし From：大村　万智子 2005/12/24(sat) 14:26:51
固形化については、岩崎様の裏技でうまくいっています。
胃ろうに関係ないかと思いますが、嚥下障害で起こる症状と思いますので同じ症状の方、対処方法がありましたら教えて下さい。
８４ 歳、認知症です。マドパーという薬を飲んでいます。午後になると唾液が飲み込みにくく「うっーうっー」と喉を苦しそうにします。口も一文字に締めて力一杯 きばります。吸引したり体位を変えたりし長いときは三時間位苦しんでます。無理に口を開けて息をさせると少し「うっー」は収まりますが、一瞬で元通り。仕 方がないのでしょうか？その間は付きっきりで難儀しています。先生や訪看の方に聞いても同じ症状が無いようです。結局、眠るまで止みません。専門医ってあ るのでしょうか。よろしくお願いします。
Re:タイトルなし From：いわさき 2005/12/25(sun) 11:53:14
大村様・お母様苦しそうですね、我が家の嚥下訓練の先生に
お 聞きしました。回答がきました、お薬からパーキンソン症状のものと思われるそうです、午後になると調子が悪いという時間的に良いときと悪いときがあるのも パーキンソンの症状を感があるそうです。まずは体位ドレナージを時間を決めて行う事肺に腫瘍があるときは出来ませんとありました。
とても詳しく教えて頂きました、
詳しくは先生のお教えをコピーして差し上げます。



Re:タイトルなし From：大村　万智子 2005/12/26(mon) 21:33:50
岩崎様、有難うございます。体位ドレナージって初めて耳にしました。直接メールさせて頂きました。

[No.1747] 腸機能低下の経管栄養 From：ミネミネ 2005/12/21(wed) 22:31:49
初めて投稿します。
私はICUに勤務する看護師です。
現 在イレウス患者さんで敗血症を併発し、呼吸器装着をした方がおられます。イレウスが改善し、全身状態も落ち着いてきたので、経管栄養を開始することになり ました。その患者さんは今まで何度もイレウスを起こしており、慢性イレウスのような状態です。腸の吸収機能も低下しているようで、経管栄養剤もザルのよう な感じです。そういった方に合う栄養への援助でいいアドバイスを頂けたらと思います。
Re:腸機能低下の経管栄養 From：魔子 2005/12/22(thu) 21:33:48
内科医の魔子です
経管栄養を導入すると言うことは、消化器系に問題がないということが前提であると考えます。
慢性イレウス→吸収機能の低下と言うつながりは少し理解に苦しみますが、ざるのような状態では、経管栄養をしても無理ではないかと考えます。お口からはお遊び程度で、主たる栄養源は高カロリーの点滴の方が効率的なように思いますが・・・・。
Re:腸機能低下の経管栄養 From：一勤務医 2005/12/26(mon) 13:02:50
イレウスの原因がわからないと詳細な返答はできませんが、
敗血症の原因が腸管由来の菌交代現象→ARDSという流れでしょうか。再発予防のためにも早めに経腸栄養を考えるのはもっともです。経腸栄養が"ザル"な場合は腸管粘膜が萎縮している可能性も考えられます。
暫く整腸剤とグルタミン酸（マーズレン）で様子を見てみるとか、エレンタールを使用してみる、大建中湯を使用してみる（効果の程は疑問）等はいかがでしょう。

[No.1748] 確認方法 From：すいか 2005/12/24(sat) 03:11:20
胃ろうより注入する時にチューブが胃内に入っていることを確認する方法を教えてください。Ｎ－Ｇチューブなら長さや胃内容物の吸引・胃泡音の確認で注入しますが、胃ろうの場合はどのような方法がありますか?毎回のことなので簡単に確認する方法があれば教えてください。
Re:確認方法 From：カネコ＠北海道 2005/12/25(sun) 18:55:56
＞すいか様

　状況設定が今ひとつよく分からないのですが・・・。
　 胃瘻は基本的には造設した時点で胃に入っているのが前提になります。事故抜去など特殊な状況でもない限り、特に確認は不要だと思います。軽度の逸脱などで は流動栄養の落ちが悪いことがありますので、そのような状況が頻回に続く場合は透視などでの確認が必要かと思いますが、そうでない限りいちいち毎回確認す る必要はありません。

　もちろん事故抜去およびボタン・チューブの交換時には何らかの方法（透視が理想的）で確認する必要があります。

[No.1750] タイトルなし From：スノーメン 2005/12/25(sun) 17:34:56
PEGの患者さんが10人前後常にいます。
現在の方法に 疑問を感じています。経管栄養準備（薬・白湯・酢水）から、使用した容器シリンジの消毒方法、効率の良い方法等、教えて下さい。当院では現在イルリガード ル使用し洗浄して1週間ごとに新しいものと交換しています。栄養のラインはその都度新しいものを使用し、薬・白湯を注入するシリンジは3日毎に新しいもの との交換です。その間は全て洗浄消毒のみです。コスト的な問題・感染管理上の問題・そういった点も踏まえてよい御意見ありましたら教えてください。

[No.1745] 経鼻チューブからの経管栄養患者のリフラノンについて From：介護施設看護師 2005/12/20(tue) 18:52:04
初めて登校します。当施設で、経管栄養を鼻チューブで行っている 方で、年に数回誤嚥性肺炎と思われる発熱されるので、何か言い方法はないかと、悩み探していた一看護師です。リフラノンの使用を考えていますが、使用上の 注意点、リフラノン使用の適応等、教えてください。参考資料などありましたら教えてください。胃ろう注入との使用上の違い等も教えてください。
Re:経鼻チューブからの経管栄養患者のリフラノンについて From：やすこ 2005/12/20(tue) 21:43:32
療養病床の看護師をしています。リフラノンをＰＥＧ に使用していますが、経鼻チューブからの経管栄養には、他の増粘剤や固形化剤と同様、あまり適さないと思います。経鼻チューブのサイズがＰＥＧより細い理 由からです。リフラノンは手軽に常温で濃厚流動を均一ゲル化できますが、経鼻チューブでは、粘度があるので投与しづらいと思います。ゆるいトロミ状に調整 したら可能かと思いますが、効果はどうでしょうか？何度かこの掲示板にも出ているＲＥＦ-Ｐ１は元々、経鼻経管用の粘度調整用に開発されたと聞いています ので、経鼻ではファーストチョイスかもしれません。
Re:経鼻チューブからの経管栄養患者のリフラノンについて From：魔子 2005/12/21(wed) 08:28:40
経管栄養のチューブは何Fr.をお使いですか？
当院では、14Fr.以上であれば、経鼻チューブからの経管栄養でも、固形化（寒天）を行っています。胃瘻に比べれば、チューブも細く長いためにかなり抵抗があり、シリンジを使用することになりますが、十分に可能です。

[No.1744] タイトルなし From：はな 2005/12/19(mon) 17:06:11
情報不足ですみません。低酸素脳症脳症による意識障害で、胃ろう です。液体で注入するより、身体に生理的にも良いと教えていただいて、１年程前から寒天にしています。ずっと順調でした。食事の体位は必ず３０度以上で す。食後１時間はそのままです。。血液検査では異常はありませんでしたし、熱などもありません。ただ、見た目から食事がお腹にはいるとしんどいのかなと感 じます。注入が始まると唾液が増え吸引の回数が増えます。意志疎通ができないので、なかなか解ってあげられません。体調てきには、筋の過緊張も随分とれて 調子がよくなってきたと周りの家族は思っていたところでした。胃腸がわるいと口臭がすることが、私たちでもありますが、ここ最近口臭がきついような気もし ます。ストレスかなにかですょうか？是非ご意見聞かせていただけると助かります。よろしくお願いします。
Re:タイトルなし From：魔子 2005/12/19(mon) 21:05:16
>見た目から食事がお腹にはいるとしんどいのかなと感じます

これってとってもいいヒントだと思います。
１回量が多い・・・。胃に負担がかかっている・・・。とは考えられませんか?
注入の１回量を減らして、何回かに分けて注入したりして、苦しそうでない量に押さえてあげると言うのも大事だと思います。
また、注入量に関係なく、入れるとすぐ苦しそうと言うのなら、消化器系に何か異常があるのかもしれません。主治医と相談して、消化器系の検査をすることをお勧めします。
Re:タイトルなし From：はな 2005/12/20(tue) 23:35:43
ご意見ありがとうございました。
今日は朝からお腹をくだしたこともあり、早速量を減らしてみました。胃に負担があったのか、減らすと夜には随分表情が楽になったように思えます。
数日間量を調整しつつ様子を見て、まだ良くならないようであれば、主治医に相談しようと思います。
ありがとうございました。

[No.1743] 質問 From：はな 2005/12/16(fri) 22:13:17
寒天で固める食事を始めて１年近くになります。ずっと順調にいっ てたのですが、最近逆流が時どきおきます。液体の時でさえ嘔吐したことがなかったのですが、寒天があがって来て気切から吸引できる状態です。でも寒天が肺 に入って、肺炎になると大変だと聞くので心配です。熱はありません。寒天をやめて液体をそのまま注入すると大丈夫みたいなのです。でも寒天や固形が身体に 入るのはいいことなので続けたいと思っています。なにか別の疾患があるのか心配になってしまいます。どなたかご意見聞かせてください。
Re:質問 From：魔子 2005/12/18(sun) 12:49:08
内科医の魔子です
はなさん、質問するときには、もう少し患者様の背景を書いていただかないと、答えにくいです・・・。
さて、注入という言葉もあるので、経管栄養なのでしょうが、胃瘻ですか?　経鼻チューブですか?
寒天でも固形化にした理由は何でしょうか?
注入時及び注入後の体位はどのようにされていますか?
経管栄養をされている基礎疾患は何でしょうか?
1年ほど続けてきて、ここ最近急にと言うことは、何か患者様の状態や、環境面で変わった事はなかったですか?

[No.1736] 事故抜去後のリーク増加 From：一勤務医 2005/12/09(fri) 18:33:32
いつも大変参考にさせていただいております。
諸先生方のお知恵を借りたく投稿させていただきます。

当科で胃瘻増設(バード、ファストラック)した患者様ですが、増設1週間後に事故抜去してしまいました。
幸い瘻孔は完成していた様で、翌日同部位から再造設を行うことができました。事故抜去直前までは胃瘻栄養のリークなどはありませんでしたが、再造設直後から瘻孔からの栄養のリークが多量に認められます。
今後の方針として
①胃瘻チューブを抜去し、瘻孔狭窄後に同部位から再造設
②胃瘻チューブを抜去し、瘻孔閉鎖後に別部位に再造設
③胃瘻チューブからジェジュナルカテーテル挿入
などを考えております。

いまだ瘻孔が不安定な時期かと考えますが、①～③もしくはそれ以外でも、最適な治療法について御教示いただければ幸いです。なお、栄養の固形化については退院後の施設の関係で難しいかもしれません。
よろしくお願いいたします。
Re:事故抜去後のリーク増加 From：太朗 2005/12/14(wed) 13:49:35 [HOME]
一勤務医さん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
今 回の事例の場合，先ず何故リークが起こっているかの検証することが重要に思います．体外固定板の締め付けが強くないか，瘻孔感染により瘻孔が拡張していな いか，事故抜去後経皮的に再挿入した場合先端が胃内へ行かず瘻孔内にとどまっていないか，胃内固定板が幽門部に移動し通過障害による胃内圧が上昇していな いかなどなどを検証し，その原因にあった対処を試みてはどうでしょうか．
御提案の対処ですが，術後１週間しか経過していないこともあり，経皮胃壁 固定術をしていない場合何れの方法も危険を伴うように思います．経皮胃壁固定術をしているのならば，原因に対しての対処を行うとともに，経胃瘻的空腸 チューブを挿入し胃内減圧を行いつつ栄養剤注入をするのがよいのではないでしょうか．あくまで一意見としてお聞き留め下さい．
Re:事故抜去後のリーク増加 From：一勤務医 2005/12/16(fri) 12:43:13
御回答ありがとうございます。
再増設時は経皮からの挿入は危険と考え、バードのファストラック（pull法）にて再増設しております。今回のリークの原因としては、事故抜去前は瘻孔の状態も含めて問題なかった点から、事故抜去時の瘻孔の一部破綻（拡張？）などを考えました。

①②については痛んだ瘻孔をさらに痛める可能性があったため施行せず、PEGカテーテルを介してジェジュナルカテーテルを挿入し現在のところリークもなく経過は良好です。
経皮胃壁固定についてはカテーテル挿入前に考慮もしましたが、PEGカテーテルを抜去しない場合においては経皮的胃壁固定の有無による瘻孔破綻のリスクはさほど変わらないだろうとの判断の元にそのまま施行しています。

今まで経皮的胃壁固定術を併用しないでPEG造設を行ってきましたが、今回の出来事でpull法でも施行しておくべきかと考えさせられました。

太朗さん御意見ありがとうございました。

[No.1741] PTEG（ピーテグ）の保険適応（不適応）について From：長ちゃん 2005/12/15(thu) 02:01:28
こんばんは、久しぶりに投稿いたします。大変憤慨しています。というのはPTEGについて担当メーカーから、「今後、厚労省からの通達で保険適応外となります。」とお聞きしたからです。
PTEG（ピーテグ）（経皮経食道的胃管挿入術）は、ご存知かと思いますが、胃手術などで胃瘻が造設できない患者さんの栄養投与経路として、今後も重要な手技と思っていました。
ところが、医療現場の現状を無視した厚労省の見解にはあきれる思いです。造設どころか交換用チューブも保険を認めないとのことですので、このままでは既にPTEGでの経腸栄養を行っている患者さんに重大な問題が生じてしまいます。
どうか、皆さんのお知恵をお借りして、対応を考えたいと思います。ご意見を聞かせて下さい。
Re:PTEG（ピーテグ）の保険適応（不適応）について From：PEG-UX50 2005/12/15(thu) 08:50:19
PEG-UX50です。私たちも困っています。前週 造設した症例は超音波と消化管造影で点数をとるようにしました。今日の入れ替えも消化管造影のみの点数です。材料はすべて病院の持ち出しです。聞くところ によると保険適応となるのは少なくとも１年はかかるとのことです。現状は患者さんのためにも病院のためにも材料の大幅なコストダウンをメーカーにお願いす るしかないのでしょうか？
Re:PTEG（ピーテグ）の保険適応（不適応）について From：陸の孤島の遭難者 2005/12/15(thu) 19:59:40
もともと、厚労省には食道瘻という発想が無く、住友 ベークライト（PTEGセットの発売元）が認可を受けるときに、胃瘻の一種として、認可を受けたことが間違いであったようです（その方が早く認可が受けら れたから？）。今回の騒動も厚労省より通達があったのではなく、住友ベークライトが厚労省に以前にお願いした食道瘻作成の手技料の算定について尋ねたとこ ろ、厚労省がはじめから食道瘻なんて認めていないと回答したことが発端だそうです。それで、いつから保健適応にならないというのではなく、初めから認めて ないとなったようです。何ともアホらしい・・・・
要するに、住友ベークライトが、少し欲出して厚労省に詰め寄ったら、しっぺ返しを食らったわけでしょう。
今までどおり、胃瘻の一種でもよかったのに・・・・
住 友ベークライトは、責任を感じて出来る限りコストを抑えることで対応するつもりだそうですが、いっそうのこと保健適応になるまで無料配布しなさいと言いま しょう。医療サイドも無料奉仕することになり、さらに保険適応の無い手技を行うリスクまで負わされるのですから・・・・
暫くは、保険適応のない食道瘻（PTEG）の作成もできないです。もし、事故が起きるとかなり大きな問題になりかねませんよね・・・・・
住友ベークライトに詰め寄るしかないですね。
Re:PTEG（ピーテグ）の保険適応（不適応）について From：おいら 2005/12/15(thu) 23:06:16
本当にみなさんの言う通りですね。厚生省もメーカーも何をしているのか釈然としない思いです。患者さんが一番の被害でしょうか？確かに施設の負担は計りしれない打撃です。
病院経営が大変な時に当院もかなりの経営状態・・・。
今までにＰＴＥＧ造設者は２～３０人いらしゃいます。
チューブ交換のコストは今や医師の間で頭を悩ましていますね。　陸の孤島の遭難者さんがおしゃっているように、メーカーにもっと詰め寄るか材料費の無料配布を望みますね！！
Re:PTEG（ピーテグ）の保険適応（不適応）について From：PDN 2005/12/16(fri) 10:43:58
ＰＤＮです。今まで保険適用だったものが突然「なかったもの」にされるというこの事態、私たちもなにがおきているのかよくわかりません。
厚労省とのやり取りでどのような経緯があったのかも含め、住友ベークライトさんに情報提供していただけるようお願いしているところです。ＰＴＥＧ研究会にも見解をうかがってみようと思っています。
現在はただ「保険が不適用になった」という事実しか情報がありませんので、関連する確実な情報が入手でき次第、皆様におしらせいたします。

[No.1742] 口腔ケアについての質問です From：くまうま 2005/12/16(fri) 10:40:38
咽頭～喉頭に溜まるどろっとした痰のようなつばのようなものを除去する方法で、楽な方法ってないですか？

今は、吸引くるリーナブラシを口蓋弓あたりを刺激することで除去する方法をとっていますが、もっといい方法ってないんでしょうか?

[No.1738] 婁孔トラブル From：おいら 2005/12/10(sat) 12:43:35
先日ＰＥＧ造設後１０ヵ月のＰｔさんの婁孔の腹壁内に硬結が有り 中からアイテルが出てきました。婁孔周囲はとても綺麗なのですが・・・。医師からはＰＥＧが斜めに入っているとの指摘でした。造設時に斜めになると言うの は何故なのでしょうか？医師の施行段階の問題だとは思うのですが・・。
今回は一時ＰＥＧを抜去し様子を見ることになりました。
せっかく造ったＰＥＧでしたが気の毒で何とか今のままで
対処出来ないか色々医師と病棟スタッフと模索してみたのですが皮膚科の医師から『ＰＥＧが刺激になってるのが原因なので抜かないと改善されない』と言われ抜いて再造設となってしまいました。残念です。胃壁は綺麗でした。
(^o^)Re:婁孔トラブル(^o^) From：平成の一休さん 2005/12/10(sat) 13:40:50 [HOME]

”おいらさまへ”お早う御座います。ご心配でしたね。

＊医師からはＰＥＧが斜めに入っているとの指摘でした。
　医師の方の早い段階でのご指摘は正解だと念います。

＊造設時に斜めになると言うのは何故なのでしょうか？。
　理想的には、穿刺針は垂直に刺します。
　然し稀には、斜めに穿刺針を刺すことがあります。

＊今回は一時ＰＥＧを抜去し様子を見ることになりました。
　この判断も的確な処置であったと念います。

＊再造設となってしまいました。
　直ちに再造設された事は正しい選択ではないでしょうか。
　斜めに刺すことは、どの先生でも起こし得ることです。
　相手は生身の人間ですから消化器系統が動いていることも
　想定しておくことが必要ですが、斜めに刺すと言う想定外　のこともあり得ることも充分リスクとしてあることを医　　療者も患者も事前に周知しておくことが大切かと念いま　　す。

＊胃壁は綺麗でした。
　早期発見と処置が早かったからだと念います。
　大事に至らなく本当に良かったですね。

　今年は気象庁の長期予報とは違い厳冬の気配がします。
　お大事なさってください。

合掌三拝
平成の一休さんへ From：おいら 2005/12/11(sun) 00:19:08
色々とありがとうございます。今回の件は本当に悩みました
実はＰｔは当院の元看護士なのです。
元気だった頃はＰＥＧに付いて悲観的な印象を持っていた
方でした。脳血流障害になってＰＥＧを造設する時に泣きながら抵抗していた方です。親族の強い希望でＰＥＧ造設に踏み切ったのですが、トラブルのせいで作り直しというのが
どうしても納得出来ずにいました。一休さんの意見を拝見し
施行した行為は正しかったのかな・・と疑問に思っていた気持ちが少し晴れた様な気がします。ありがとうございました
あくまでも私個人の自己満足なのでしょうけど・・。
ＰＥＧ・・言葉では簡単に表現出来るんですが・・難しいですね。色んな意味合いで・・今回の件はＰＥＧ造設している方の管理方法の見直しには良い機会でした。
どこかでスタッフの観察がマンネリ化していたのでしょうね
とても反省しています。こらからもめげずにＰＥＧの勉強していきたいです。これからも色々とカキコすると思いますが
よきアドバイス及びご意見ヨロシクお願いします。感謝です
本当に寒くなって来ました。風邪引かないよう気を付けてください。
斜めに刺すとき From：まりこ 2005/12/14(wed) 14:10:26
　おいらさん、こんにちは。
　内科医のまりこと申します。
　胃壁固定具（胃壁と腹壁を密着させる道具）を使えば、まずは垂直に穿刺できると思います。
　 それを使わないとき、（うちの病院もそうです）、やむを得ず斜めになるときがあります。胃が肋骨の内側のほうへ入り込んでいて、そのまま垂直に刺したので は、胃壁の太い血管のある部位に当たってしまうおそれが多いときなんかがそうです。ＰＥＧを断念してＰＴＥＧなどにするほうが安全なのでしょうが、経験的 には、瘻孔が多少斜めになっても、その後も問題なく経過することも多いので、敢えてやってしまうことがあります。
　瘻孔感染の対処は、難渋することもありますね。胃瘻に限らず、異物が誘因であれば、それを抜去するしかないことは時々起こります。が、排膿があっても全身状態の改善とともに局所の状態も改善することもあります。
　再造設で良い結果になったのであれば何よりですが、そのまま長期戦覚悟で使い続けても、なんとかなったかもなあ、、とも感じました。
Re:婁孔トラブル From：陸の孤島の遭難者 2005/12/15(thu) 18:56:55
瘻孔が斜めになるのは、穿刺する時に斜めになったからでしょうか？
PEG造設時は胃内は拡張されており、まっすぐに最短距離で瘻孔を作成しても、胃内の空気が抜けると胃は引き上げられることが多いと思います。
そのために、作成時に垂直に穿刺しても瘻孔は患者さんの左上方を向くことが多様に思います。
腹壁固定しても、固定糸を抜糸すると、瘻孔が斜めになる患者さんは、斜めになるようです。
造設後10ヶ月しての感染なら、やはり交換時に瘻孔損傷があったことが疑われますね。あまり、そのような経験が無いので何ともコメントできませんが・・・

[No.1740] 次から次と問題が・・ボタンの汚れ From：おいら 2005/12/14(wed) 23:09:53
みなさん、いつもお世話になっています。先日バンパーの交換をした所かなりの汚れがあり（今まで見たことのない程）
ビックリ・・思わず培養に出してみました。
結果、カンジタ（トロピカーリス、アルビカンス）E-COli
ピオ３種類の発育を認めました。バンパー部とチューブ内の両方です。構造的に考えると汚れが貯まりやすい物でした
バンパー・ボタンでは酢は必要無いと思っていたのですが
みなさんの施設ではいかがですか？ちなみにバンパー・ボタンは６ヶ月交換です。

[No.1737] 寒天固形化と脱水？ From：みぞ 2005/12/10(sat) 12:09:04
回復期リハビリテーション病院に勤務しております看護師です。
まだ2例ではありますが「経管栄養剤の寒天による固形化」導入に成功し順調にすすめてまいりました。しかし、現在実施中の患者さんに脱水症状が頻発しています。
水 分量1日2000ml（栄養剤＋水）、ぱぱ寒天11ｇ使用していました。あるスタッフがテレビで「寒天は脱水をおこすので1日３ｇ以上とらないほうがい い」と聞いたといいます。（発汗も多く体調が安定している方ではありませんので、その原因が寒天によるものだけとは考えませんが・・・）
「３ｇ以下というのはオーバーかもしれないけど寒天の取りすぎ？」「寒天と結びついた水分は、体内で吸収されにくくそのまま排泄されてしまい水分不足になるのかな？」など話しています。
①寒天の1日摂取量の上限はありますか？
②寒天固形化による水分不足、脱水になるリスクはありませんか？
ご指導、ご意見いただければうれしく思います。よろしくお願いいたします。
Re:寒天固形化と脱水？ From：太朗 2005/12/14(wed) 13:58:38 [HOME]
みぞ さん　こんにちは　　開業医の太朗というものです．
御心配の寒天栄養の吸収に関しては，その弊害の有無につき今後も研究が必要と考えます．ただ寒天はその安全性が確認されている食品でもあり
http://www.kantenpp.co.jp/kanten/science/0216.html，「寒天に吸水性の特徴がある＝脱水の原因となる」とする番組の意見には個人的には疑問を感じます．
Re:寒天固形化と脱水？ From：みぞ 2005/12/14(wed) 20:53:08
太郎先生
昨日入院後、経管栄養を開始するとゴロゴロ・ムセてしまう患者さんに固形化を実施したところ、ピタッと症状がおさまり、その効果を実感しています。まだ3例目ではありますが、今後も固形化を継続し、全身状態を注意深く観察していきたいと思います。ありがとうございました。

[No.1739] ろう孔からの出血について From：kyara 2005/12/10(sat) 16:53:23
８月にPEG造設を受けた８５歳、要介護５の祖母について相談が あります。一日２回、ろう孔部の清拭（絞ったタオルで少量の栄養剤の漏れなどを拭いています）を行っていて肌トラブルはありません。が、本日清拭時に チューブ挿入部から少量の出血がありました。チューブ挿入部周辺が少し赤くなっていて微妙に膨らんでいる以外にはどこから出血があるのかも分からないので すが・・・。本人から痛みの訴え等はありません。（意識はしっかりしていますが、認知症ですので訴えが無い＝痛みが無いとは言い切れませんが）しばらく様 子をみて良いものか?どのように対応すれば良いでしょうか?
Re:ろう孔からの出血について From：太朗 2005/12/14(wed) 14:02:12 [HOME]
kyara さん　こんにちは　　開業医の太朗というものです．
ろう孔部分からの一時的な少量の出血ならば様子をみてもいいと思います．ただ希ですが胃の中に出血をおこす病気（かいよう等）があり，それがろう孔から漏れ出ることもあります．一度，主治医の先生にも御相談いただくべきでしょう．
Re:ろう孔からの出血について From：kyara 2005/12/14(wed) 16:28:15
太朗先生
ありがとうございます。その後は出 血もないのですが、後から悔やむ事が無いように・・・とついつい心配してしまいます。寝たきりで移動が難しい為、Drには往診で対応していただいているの ですが、何でもない事でわざわざ足を運んでいただくのも申し訳なく相談させていただきました。Drには「こんなことがあったのですが・・・」という形で報 告しました。（FAXで報告したので未だ返答はありません。）
祖母の主治医も開業医さんです。この時期風邪の患者さんが多く、とても忙しくしておられます。そんな時にこんな相談をして迷惑にならないかと気後れしてしまうのです。

[No.1733] 在宅のＰＥＧ交換について From：おいら 2005/12/06(tue) 23:03:59
みなさんお疲れさまです。バルーンのボタンタイプのＰＥＧ交換な のですが・・抜去時に不良肉芽があり挿入時に同タイプのボタンの挿入が困難になってしまいました。現在２４Ｆｒの３，４Ｃｍを使用しているのですが、やは りシャフト長を調節した方がいいのでしょうか？肉芽からの出血は無いようですが焼灼の処置はしているようです。いかがなもんでしょうか？
Re:在宅のＰＥＧ交換について From：太朗 2005/12/14(wed) 13:35:05 [HOME]
おいら さん　こんにちは　　開業医の太朗です．
肉芽にストッパーが当たると痛みが出るときがあり（今はないようですが）出血をおこす可能性もありますので，やはりチューブの長さは余裕を持って設定された方が宜しいかと思います．

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