はじめまして。療養型病院に勤務してるうめです。
たまに訪れては拝見しておりました。
胃ろう交換のときに、ＮＳＡＩＤｓを前服用することなど、
当院では配慮しておらず、経験者の方からの貴重な意見参考にさせていただいております。
かなり前のスレッドで、大変恐縮なのですが、
Ｎｏ．８６のおサル先生の発言に対しての質問です。
カマがチューブ劣化の原因になることを指摘しておられますが、
当院でもフラッシュなどの基本操作を徹底してもなお、そのチューブづまりには、とても苦労しています。
いまのところ、カマ細粒を粉砕することで対応しておりますが、
おサル先生のところでは、使用中止し、代用薬で対応してみえるのでしょうか。これも以前スレッドにありました消毒効果を期待しての酢の投与ですが、（当院では、医療機関で酢をつかうこともなかろうとそのときは、採用にはいたりませんでした）カマ投与の際に酸による溶解作用を期待して限定使用してもいいかなと考えております。大黄のチューブづまりもひどく、経管投与患者さんにはプレゼニドへの変更をしています。これは、代用スムーズにいくようです。
経口摂取不可能な方における、チューブづまりしやすい薬剤の投与に関してご教授いただけたら、幸いです。

　うめさん、こんばんわ．みっくんです．よろしく．
　当院では経管栄養者への下剤は座薬か液体（ラキソベロン液）、あるいはドライシロップを基本にしています．カマと大黄は経管からの投与では原則として使用しないように呼び掛けています．
　その他、シンメトレルもチューブを劣化させやすいといわれています．また、顆粒剤や漢方薬はチューブに詰まりやすく、特に20Fr以下の細いチューブの時にはなるべく避けています．うめさんの病院で主に使われている胃瘻の太さはどれくらいでしょうか？細くて詰まりやすい場合は太さも検討してみて下さい．
　経管栄養患者への投薬の基本姿勢は投薬種類を極力減らし、不必要な薬剤の投与を徹底的に見直すことにあると思っています．（本来「不必要な薬剤」などという言葉が存在すること自体がおかしいのですが‥‥）
　酢の使用は消毒効果と言える程ではありませんが、細菌の繁殖を抑制しチューブを長もちさせる効果です．採用するとかしないとか硬いことを言わずに、まず使ってみませんか？当院でははじめは個人に準備してもらっていましたが、保管場所が大変なため現在は栄養科の酢を薬剤科で10倍に薄めてから、各病棟に定期的に配ってもらっています．

みっくん先生早速のお返事ありがとうございます。
お忙しいところ恐縮ですが、ご教示ください。
チューブの劣化の原因はなんでしょう。粗い細粒による傷でしょうか？化学反応がおこるのはあまり考えにくい。劣化と目詰まりは、それぞれ別の対応でもあるのかしら。たとえばチューブを凹凸少ないポリウレタン性にするとか、（ない？）胃酸で硬くなりにくいシリコンにするとか。
カマについては、刺激性下剤適応の方はラキソベロンなど、液剤がいいですね。では、硬便で、便をやわらかくしたいケー%8

みっくん先生早速のお返事ありがとうございます。
お忙しいところ恐縮ですが、ご教示ください。
チューブの劣化の原因はなんでしょう。粗い細粒による傷でしょうか？化学反応がおこるのはあまり考えにくい。劣化と目詰まりは、それぞれ別の対応でもあるのかしら。たとえばチューブを凹凸少ないポリウレタン性にするとか、（ない？）胃酸で硬くなりにくいシリコンにするとか。
カマについては、刺激性下剤適応の方はラキソベロンなど、液剤がいいですね。では、硬便で、便をやわらかくしたいケースで、カマ処方がものすごく多い場合はどうしたらよいでしょう。
吉田製薬からカマの錠剤が製品化されていますが、某大学病院では、この錠剤をあえて粉砕し、経管 栄養の方に使用しているそうです。これもメーカーの製剤努力や適正使用を思うと、矛盾しますが。（錠剤化するときに圧力をかけ、細粒を細かくしている
ので、溶解性がいいらしい。）そうらしい。うわさです。確かめたわけではありません。
経管 栄養の方の薬剤については、みっくん先生の言われるように、減らせる薬剤は減らしたい。減らせないとき、代用薬があれば、代用したい。代用薬ないとき、製剤的に工夫できれば工夫したい。というところでしょうか。
代用にドライシロップとありましたが、これは、下剤ではないですよね。下剤でした
ら、薬品名教えていただけたらうれしいです。

【みっくん先生】このところの【レス】でのご活躍目覚ましいものがありますね。もう、寝ようかな何て【甘っちょろい気持ち】で何気なく【PC/PEG/投稿欄/の画面】を開くと【ドバンー】一発大砲が発射された感じです。実に【タイムリーに且つ【的確】に更に【思いやり】を込めた回答振りには【惚れ惚れします・お見事です・参ったっす・降参です】へなへなになりそうな【気分を一新】させてくれ思わず【背筋がピン】とし勇気付けられます。そう言えば【当/投稿欄/女性軍/圧倒的に活躍してるわね】質問する人も回答する人も【ヒント】を沢山与えてくれる人も女性軍の圧勝って印象が強い本当に強い。そう言えば【病院の入院先】でも【女性患者さん】の方が【シッカリ】していたなー【弱音を吐く人】が少なかったですね。昔から【女性の方】が【シッカリ】していたと言うか【逞しさ】を感じさせる人生を送られている人が多く見うけられましたね。それに比べて（自分も含めて）【圧倒的に男性患者】さんの方が【弱虫】ですね。威張ってるのは手術数日前位迄手術が近づくともう【ヘッピリ腰】で顔なんか引きつって真っ青て感じだった。それを考えると【みっくん先生】を始め他の【女性患者】さんや【ご家族（女性）】の方々の【熱心な取り組み】には【本当に頭が下がります】改めて【心より御礼申し上げます】女性の皆様これからも宜しくご教示頂きたく期待します。f(^_^;スンマセン＼(_ _)ハンセイチュウナリ!　合掌三拝

　うめさんへ．返事が本当に遅くなってしまい申し訳ありません．
　下剤のドライシロップは商品名スナイリンDSがあります．これは成分的にはラキソベロン液と同じものです．ラキソベロン液を上手く数えながら滴下するのが難しい方などに処方しています．
　塩類下剤では適応の問題はありますがマグコロールP（クエン酸マグネシウム）の少量投与などはいかがなものでしょうか？（マグPがチューブを劣化させるのかどうか残念ながら私には知識がありませんし、実際使用したことはありません．無責任ですみません．）
　ポリフル粉末等も経管で使用するにはいいようです．こちらは使用した経験がありますが、H2ブロッカーなどを併用している方では効果があまり期待できませんので注意が必要です．
　栄養剤をハーモニックFに変えて良好な排便が得られる場合もあります．
　チューブの劣化の原因の原因については、はずかしながらよく知りません．御存知の方がいらっしゃいましたら是非教えて下さい．みっくんでした．

　泥亀さんから寄せられた「お母様のPEG造設の躊躇」についての問いかけは、ＰＥＧ造設をするにあたっての根本的な問題と思います。病状と介護の実際をお話いただき、「生命力がある限り生きさせる。延命のための延命はしない」という強い意志の表明には、深い感動を覚え、大変重い言葉として受けとめました。

「ぱんだ」さんは、お母様のＰＥＧ造設について、「延命ではないかの葛藤」や「途中で中止しないという介護の姿勢」などの心情を語られました。強く美しい心に感動しました。
医療・介護にはそれぞれに個別的な病態と介護環境があり、医療の選択は決して画一的でなく、それぞれに厳しい決断をせまられ、第三者の介入を許さないという真実を教えられます。

　ＰＥＧ造設の医療的な是非については、みっくん先生とｓｕｚａｎ先生の的確なアドバイスがあり共感しました。泥亀さん、ばんばさん、平成の一休さん、みっくん先生、ｓｕｚａｎ先生の信頼に満ちた相談の輪は、ＰＥＧ造設の最も根本的な意味を語るものであり、自分のこととして、皆んなで学びたいと思います。

　昨年４月、ＰＤＮはＮＰＯ法人として発足し、ＰＥＧの啓蒙活動を始めましたが、「ＰＥＧと生命倫理」の問題は、設立当初より真剣に論じられなくてはならない課題としてとらえておりました。そのため、ホームページの開設に先立って発刊した「ＰＥＧへのご案内」では、国立九州がんセンター名誉院長であり、西日本尊厳死協会の会長である大田満夫先生の『ＰＥＧと尊厳死：患者の自己決定権の尊重を』、普門院診療所、田中雅博先生の『ＰＥＧと生命倫理』の二つの特別寄稿を掲載し、昨年７月１日に開設の当ホームページにも載せております。（メニュー画面の「医療者から」よりアクセス）

　シリーズで掲載しました野田さんの介護体験記「家庭が一番」は、アルツハイマーの進んだ奥様を、ＰＥＧ造設で２年間、在宅介護されている詳細な介護記録で、医療従事者も驚ろくほどの介護内容が紹介されております。（トップページ右・過去記事の「連載」よりアクセス）
　
　また、ＰＤＮの代表理事、鈴木裕先生著『おなかに小さな口――ＰＥＧ／第１０章、ＰＥＧの光と影』、おサル先生でお馴染みの小川滋彦先生著『ＰＥＧを味方にすれば町医者は病院に負けない／第一章ＰＥＧとの出会いが、私の進路をひらいた（人生を点数化する！？　ＰＥＧはパンドラの箱か？　横並び社会に尊厳死は危険！？）』には、臨床の医師が直面するＰＥＧの倫理問題への問いかけがあります。本の宣伝になっては申し訳ございませんが、機会がございましたら目を通していただけると幸いです。
　
　現在、わが国では痴呆患者は１３０万人を超え、その５０％以上がアルツハイマー病といわれています。嚥下障害など最悪の場合を想定すると、正しい医療・介護・福祉の基本を模索しなければならない時と考えます。ＰＥＧと関連する疾患は、痴呆・脳卒中のほかに、パーキンソン、ＡＬＳ、遷延性意識障害、クローン病、術後栄養障害など、多くの診療科にまたがり、各科の医師や薬剤師、看護師、栄養士、理学療法士、その他、ケアマネージャー、ヘルパーなど多分野の医療従事者に理解と認識を深めていただかなければなりません。

　泥亀さんが躊躇と苦悩を抱きながら、お母様に食べさせておられるお姿は、すべての介護者の鏡です。口から食べていただくことに勝る栄養摂取の方法は絶対にありません。ＰＤＮはＰＥＧの啓蒙と情報提供をしておりますが、決してＰＥＧを多用することを望んではおりません。例えＰＥＧを造設しても、再び口からたべられるようになることを祈っております。「生命力がある限り生きさせる。延命のための延命はしない」というお言葉は、ＮＰＯにとっても、重い言葉です。若しも私どもの発言に、ＰＥＧの安易な推奨が感じられるとすれば、私どもは厳に慎み、反省をしなければなりません。

　ＰＥＧについての倫理を論じるには、私どもはあまりにも非力です。ＰＥＧ造設と生命倫理を論じるには、もっともっと、多くの個別的な事例が語られることが重要です。皆様からの数多くの投稿で、共に考える環境を作りたいと思います。よろしくお願い申し上げます。

　やっと退院できることになりました。
　次の要望を院内のソーシャル・ワーカーに話さなければならない状態だっと言えば、察しがつくことでしょう。
（１）時間をとって十分説明して欲しい。
（２）私と相談しながら決めて欲しい。
　面会時間外に外科医が診察し胃瘻は可能だと言ったそうですが、詳しいことは何も解りません。「今回は行わない。」と明言するのが精一杯でした。

　当分は経鼻経管を続けながら口で食べられるかどうか様子を見ます。
　量の確保が難しかったり肺炎を再発するようであればPEGにしますが、全面的に頼るのと必要時だけ使うのでは大きく異なります。（その中間もあり。）

　終末期医療の参考書は、これから精力的に読みます。
　リビング・ウィルの推進者は痴呆に関する理解が不足しているように思われます。

トップページにあるDr.石塚の「お口のケアのススメ」の中で「上半身を上げた座位・ファーラ位は最も気道に誤嚥しない体位といわれている。」となっています。
「背中を30度上げると誤嚥しない」という話は医師を含めて常識となっているようですが、誤解があります。
この角度は、重力で口から喉の奥に落ちて来た食物が跳ね返って食道に入り気道には入りにくいことを指しているのですが、背中の角度だけではなく、横から見た時に顔と背中が「く」の字（あごを引いた状態）になっていることが重要で、逆に反り返っていると誤嚥しやすいのです。
残念ながらその点を理解せず「30度」だけが一人歩きしてしまっています。
石塚先生の説明は次のようになっています。これなら安心ですね。

口角をやや下方に引っ張った状態にするとほとんど飲み込めないので、誤嚥の危険を 減少させることができる。

【No.173 関連】
点滴は血液に直接栄養素を入れるのですから無駄がないのに比べ、食事では腸から吸収されて初めて身体の一部になることを考えると、前者の方が勝っているように思われます。
ところが、食事をすると身体の免疫機能などが十分に働くので、同じ条件（多分、エネルギー量を指すのだと思います）なら、点滴より回復が早いそうです。
（これは聞きかじりなので裏付けをお願いします。）
この通りだとすれば、PEGは口や喉や食道、肺、関連する筋肉を使わないので、食事よりは多少劣るものの、点滴よりは良いということになります。
もしPEGが原因でボケが出たとしたら、環境の変化による一時的な混乱なのか病的な痴呆なのかを判断しなければなりません。痴呆に似た症状を示す病気には早期に対処すれば直るものがありますから、早いうちに専門医による診断が必要です。

日本老年精神医学会のホームページから専門医と施設が検索できます。
http://www.yume-net.ne.jp/dome/rounen/index.htm
「高齢者のこころの病と痴呆に関する専門医制度専門医」検索
http://www.yume-net.ne.jp/dome/rounen/A_sennmonni/A.htm
「こころと痴呆を診断できる病院＆施設」検索
http://www.yume-net.ne.jp/dome/rounen/H_sisetsu/H.htm

点滴は血液に直接栄養素を入れるのですから無駄がないのに比べ、食事では腸から吸収されて初めて身体の一部になることを考えると、前者の方が勝っているように思われます。
●　これは完全な誤りです．静脈内に栄養が入れられても，体に栄養が使われるわけではありません．一般的に消化管機能が正常な患者さんの場合，同じカロリー，同じ成分の栄養を消化管と静脈内に投与した場合，消化管に入れた方が効率的に使われるとされています．
　
　PEGは口や喉や食道、肺、関連する筋肉を使わないので、食事よりは多少劣るものの、点滴よりは良いということになります。
●　消化管臓器にはそれぞれ役割があります．食道に関して言えば，ここを食べ物が通過したから消化吸収が劇的に改善することはないと思われます．ただし，口や咀嚼は大きく異なり，食べたいから食べ物を口に運ぶ，そして噛む．さらに美味しいと感じる．これが，消化吸収を促進し，生きるための重要な内分泌や外分泌を正常にすることは間違いありません．ですから，PEG栄養は口からの栄養にはかないません．

この様な知識が、医療・福祉関係者、そして本人、家族のすべてに行き渡りますように。

7年間PEGを造設した父の介護にあったてきた家族です。
肺炎をおこして現在入院中で、逆流による誤えんが原因と思われるとの説明でした。
医師からPEJへ変更するよう言われていますが、症例も少なく、資料となる文献も無く、不安で一杯です。
PEGで、逆流を予防できるような方法は無いのか、いろいろお願いをしていますが、腸が動いていないので、PEJを試すと言うのです。在宅でのPEJの管理方法など、なんでも結構です。アドバイスをお願いしたいと思います。

おぼんさん、はじめまして．7年間の介護お疲れ様です．
PEGでの逆流の予防方法を幾つか御紹介いたします．
１．注入速度
　もちろん既におやりとは思いますが、栄養剤の注入スピードをゆっくりにします．
（ポンプを利用するとやりやすいです．ポンプは現在レンタルの制度ができています．）
２．エリスロマイシンの少量投与
　おサル先生の御専門ですのでそちらから解説いただけると思います．おサル先生よろしくお願いします．
３．粘度調整食品REF-P1（ペクチン液）の使用
　粘度調整食品REF-P1（キユーピー）を注入後にK3SやK2S（キユーピー）の流動食を早めに滴下し、流動食を胃内でゲル化させて逆流しにくくします．

　これらの方法を試してみてもだめな時はPEJを検討下さい．無理にPEGで悪戦苦闘するよりPEJにした方がすんなり問題解決することもあります．
　では、PEGと比較してのPEJの注意点も御紹介します．
１．PEJはPEGより細く長いチューブになる．
　そのためPEGより詰まりやすいです．フラッシュとお酢の停滞は必須です．
　PEJにも今の胃瘻の中を通すタイプと、今の胃瘻を抜いてその瘻孔に直接バルーン型の腸瘻チューブを入れるのもがあります．胃瘻の中を通す場合は9Fr前後の細いチューブで特に管理が難しいです．直接入れる場合は20Fr前後の製品があるので、自宅での介護を前提とするならこちらがお勧めです．
２．PEJの挿入は自宅ではできない
　詰まったり抜けたりすると自宅での挿入は無理です．チューブがよれよれになってきた時も来院して透視下で挿入することになります．（施設によっては内視鏡も併用します．）
３．腸瘻からの注入は胃瘻よりもゆっくりと行う必要があります．
　腸は内腔が狭く、胃のように流動食をためておくことができません．注入速度が早すぎると下痢をしたり、ダンピング症候群のような症状をおこしたりします．始めはポンプを用いてゆっくりと注入を行い少しずつスピードをあげて下さい．
　いずれの点も胃瘻栄養7年のキャリアがあればクリアーできる問題と思います．
　ただし、経腸栄養を開始して10年位になってくると、腸瘻にしても逆流嘔吐や腹部肪満、下痢などの様々な原因で流動食の投与を継続できない場合も時に目にします．ハッキリとした原因は分かりません．この場合は残念ながら経静脈栄養（点滴）に切り替えるしか現状では対応方法がないようです．　まずはPEJにするにしても、不安な気持ちも含めて十分に主治医の先生と話し合って納得して行って下さい．みっくんでした．

みっくん先生ご丁寧なアドバイスをありがとうございます。
父は現在呼吸状態が少し安定し、来週中にジェジュナルカテーテルを挿入することになりました。PEGを使う方法については、やはり逆流の危険が多いので、試してもらえませんでした。
脳梗塞の後遺症で、意思表示がまったくできないので、ダンピングや下痢などの症状につらい思いをさせてしまうかもしれません。まずポンプを使うことで、少しでも本人の苦痛を取り除いて上げられるよう主治医の先生と交渉しようと思っています。
経過によってはまたご相談をお願いするかもしれません。どうぞよろしくお願いします。

■平成14年4月2日（火）東京慈恵会医科大学病院/外科/鈴木先生（PEG理事長）に「2個目のエアー抜きPEG」を造設して頂いた件は当/投稿欄/にて紹介差せて頂きましたが、あれから今日で24日経過致しました。入院して胃上部への「PEG・SET」手術は前回の報告通り大成功に終わりました。それも鈴木先生の手技（魔法の手）と心温まる熱意と責任感並びに向上心が患者との信頼関係とが一体になった結果が成功につながったものと念っております。
■退院後自宅での様子は順調です。いや予想以上の成果が上がっているなととても新しい試の結果には大変満足致しております。
■具体的申し上げますと、まず「痛まない」「漏れない」「感染なし」等がまったくありません。考えれる理由としては「PEG・SET位置が正確」「PEG機種選定が的確（バンパー型・口径18fr・長さ1.7cm」「抜群のPEG造設手技」「外科：内視鏡科・レントゲン科とのチーム医療の成果」等が大成功した大きな要因でした。
■実際には食事後2時間〜3時間後位（消化終了チョット前）を見計らってPEGボタンを開き吸入器を挿入して「ポンプで吸入」すると「1回で約50ml程度」のエアーを抜く事が出来ました。消化された胃にも拘わらず「パンパンに張った胃が1/2位迄減少」しました。2度目のエアーを連続して抜こうとすると「胃内と外圧が同圧」となってポンプを強く引っ張ってもウン共スン共動きませんでした。更に強引にポンプを引くと未消化の胃残留物が出てきました。その時点でこれ以上エアーが滞留していない事が確認できますのでエアー抜き作業は終了します。日々この作業を繰り返し以前にもまして「息苦しさから開放」され当初の目的を達成したことを自ら確認することが出来ました。長年辛い念い（諦めかけていた時期もあってか）をしていただけに歓びもひとしおです。
■今回の試みは「小さな一歩」だったかもしれませんが近い将来「大きな一歩」だったと振り返ることが出来ように、更にこの経験がPEG進化の一翼を担えるよう一層研究に協力したいと思います。病気の「原因は自らの責任が一因」でしたから「リスクは覚悟」で臨みました。患者である立場である私の藪から棒の提案に快く応じて下さった先生の姿勢に本当に心打たれる念いでした。
■鈴木先生及び病院関係者の皆様又応援して頂いたPEG造設者の皆様並びにご家族の皆様に厚く御礼を申し上げ報告を終わります。
(⌒0⌒)／~~ほんじゃ！(^〇^)おほっ(⌒‐⌒)にんやり合掌三拝

■【病気の進化に合わせて⇔治療方々も進化する】次に【治療方々が進化すると⇔更に病気も進化する】一方関係業界では【高度に進化した病気に対抗する為⇔競うように高度医療機器が開発に力を入れる】更に【病気の多様化に伴い⇔お薬の多様化も同じ進行する】結末は【大量の手技方々や処方箋が出回り⇔原因不明の症状が現れる】加えて【人材不足やマニュアルの不整備が追い討ちをかける⇔医療事故が頓発する事態になる】マスコミが大きく騒ぐ【やれ医療制度改革不備だの⇔どうあるべきか日本の医療はと言う議論はまるで他人ごとだ】そして【NHKの日曜討論に至っては議論が白熱するが⇔提議にたいして賛成・反対・中立さまざまである】結局【結論は出ないし且つ⇔論議の内容は先延ばしとなるケースが圧倒的で結末はうやむやで時間が来ましたのででチョン!】しかし、国民に問題提議して受け入れてられる事も事実。
■このような背景も医療に対しての信頼感がおやっチョット「?」じゃないのって囁かれる一因のような気がします。患者さんには患者さんなりの言い分があるだろうし、先生は医療者として国家資格をクリヤーされた上での反論をあるのは必然のような気が致します。【患者の意見・期待感⇔医療者の適切な判断・責務】のみを今幾ら議論し合っても【医療も含めて金融・経済・政治・外交・教育・産業・貿易・大企業：中小企業・少子化高齢化・介護問題・環境問題・公害問題等々】余りにも一度に多くの問題点が山積している上【ビッグバン⇔グローバル化】と言う【世界標準（世界規格）】に合致しなければ淘汰される時代なってしまいました。病院改革もこの世界標準（規格）に合わせる事が出来なければ消滅する運命にあります。ご承知のように【国立病院も来年から独立行政法人】に移行することが決まり、民間病院並のサービスが要求クリアーされでしょうし万が一クリアー出来なければ誠の残念ながら医療の現場から退場を与儀なくされるでしょう。（脅かしてすみません(-_-;)っす）
■今、日本で大問題になっている医療改革は何処へ行くの世界の注目の的なのではないでしょうか。世界的に影響は大と言わざる得ません。頼みは【NGO】や【NPO】といった【国政や地方自治体の中間でボランティアが活動しないと何の解決もしない】現実がそこにあるからです。【NGO】や【NPO】の存在はそう言った現状を打破する糸口としての【潤滑油の役割を果たしていると自負】しております。【NGOの方が外務省の職員に登用される】と言った思いきった改革が実現しようとしています。【NPOの方も国政や自治体へ職員の参加が求められ】のは時間の問題かと念います。
■さて、最後になりましたが【ポルトガルの医療の現状】について【現地で見て聞いて感じた】ことを報告します。いわずと知れたことですが【ポルトガル国はEU加名国の一員】です。一口にEUの加盟国は先進国ばかりではありません。ポルトガル国も世界の中でも恵まれない国の１ツです。400年〜500年位前はそれこそスペイン国と共に世界に植民地を網羅し経済的にも科学的にも教育水準も芸術的にも防衛力も世界最強国ではなかったでしょうか?
■その国が現在でも【中世期に留まった感がしました驚きです】
ある街の住人に質問をしました【今一番困っている事は何ですか?】と問いただしたら意外や意外【医者がいないことです】【病院も満足にありませんよ】そこで、じゃ病気になったら皆さんどうのようにされているのですかと質問したら【驚くべき返事が返ってきました】日本では【風邪引いても直ぐ治療出来るでしょう】がポルトガル国では【単に風邪をひいても直ぐには診てくれません】何故でしょうかと伺って見ると【病院も少ない・医者も少ない】のが現状なんです。では、風邪を引いたとき等どうされているのですか⇒【診察申込みしてから最低2週間待ちなんです】
ですから、その待機期間中に【風邪から肺炎を起こし死亡する】に至るケースはごく当たり前の環境にあるのです。皆、そんなものだと言う【文化が根付いて】いて【国民全体】が諦めている【印象】がとても深く、ある種の【カルチャーショック】を強く感じました。少子化高齢化のピークが20数年後と言われておりますが、その後どうなるかと言うとしょう、厚生労働省等の試算では【1億2千万人⇒6000万人位迄一気に減少】すると発表されているようです。人口減少・経済の停滞等々で【第二のポルトガルになりかねない】そんな危惧の念を抱かせる旅でした。(；o；)ぅ〜
(`´)/□イエローカード(`´)/■レツドカードニナラナイヨウニ合掌三拝

5月20日、旧ポルトガル領東ティモールが独立します。
「インドネシアからの独立」と書いている記事もありますが、東ティモールがインドネシアの一部だったことは一度もありません。インドネシアによる武力侵攻で占領されていたのであって、領有の正当性は国連も日本政府も認めていません。戦闘と飢餓で住民の１/３が殺されました。（詳細は下記）
http://www.asahi-net.or.jp/~gc9n-tkhs/

経鼻経管のフラッシュにエンシュア・リキッドを使っていたのですが、それより良いのではないか？と栄養士さんが経口補水イオン飲料の試供品を持ってきてくれました。
砂糖と塩を溶かした経口補水塩（ORS)はユニセフの資料によく登場しますので知っていました。途上国では、きれいな水が手に入らないので多くの子供たちが下痢で亡くなっていますが、ORS（錠剤になっています）で助かることも多いのです。私が会員になっているNGOが洪水の緊急援助に持参したこともありました。

阪神大震災に集まった医薬品で使わなかったものは、期限切れが迫ったので、民間グループの努力により、パレスチナと西サハラ（旧スペイン領でモロッコが占領中。東ティモールと同じような状態にあるが、住民投票はモロッコの妨害で難航。）に送られました。

世界には65億人が暮らしていて、途上国の人が多い、ということを、時々思い出してください。

みっくん先生ありがとうございます。突き上げてくる液体は胃酸の匂いが強いそうです。体調のいい時は唾液もスムースに落ちているのですが、崩れると唾が溜まります。でもいつもは胃酸の匂いはしないそうです。　そうですね、明朝も回復していなかったらすぐ病院に行きます。おやすみなさい

PEGを造って２ヶ月半、４回目の交換で２０FRのチューブになりました。５月２日にいよいよボタンになります。
試行錯誤を繰り返してようやく体調も安定してきた矢先、昨日から何も思い当たることはないのですが、胃液が絶え間なく突き上げてきて（逆流？）吐き出しています。栄養剤は出てきません。こういう時は栄養剤の注入は休んだほうがいいのでしょうか。水分だけは入れたほうがいいのでしょうか。４日前の外来では栄養状態も水分も問題なしとのことでした。便も普通に出ています。
脱水状態の辛い経験から本人はいつもどおりにエンシュアーを続けていますが。やはり胃を休めるべきでしょうか、またどんな原因が考えられるのでしょうか。

　旅は道ずれさん．おひさしぶりです．せっかくボタン型の胃瘻になって身軽にGWを迎えるところだというのに、吐いてしまうのでは困ってしまいますね．嘔吐が頻回で強いようであれば、原因の如何に関わらず、取りあえず栄養注入を休止して変わりに点滴を行った方が安全です．ふつうは胃瘻造設した方が嘔吐する場合は胃液も栄養剤も皆一緒にでます．栄養剤が嘔吐物にほとんど混じらないとすると食道が病気のために詰まっていて飲み込んだ唾液などが逆流していることもありえます．この場合は胃瘻からの栄養注入は継続できます．
　現在の状況ついて、速やかに主治医の先生に御相談なさるのが最適と思います．どうか、脱水などで体調が狂わないうちに受診して下さい．おだいじに．

■【PEGだけが万能ではない】と言う前提で当/投稿欄はスタートしておりますことをまずお断りした上で最近の標題の案件についてすでに関東地区でも取り組みが始まっております事を報告させて頂きます。当/PEGドクターズネットワーク/代表理事/鈴木講師の指導の元【病院食はまずい】⇔【病院食はうまい】へ移行するにはどうあるべきか熱心に栄養士・栄養管理士を集めて講習会が実際に数回すでに東京慈恵会医科大学にて開催されております。
■【はな】さんのコメントにあるように長い間続いてきた病院食の在り方を一挙に変える事を望む方が無茶な要求だと念います。
昔と違い複雑になってきた病気の種類に多さに対していかに患者さんに見合う食事を提供しようかと頭を働かして日夜努力されていらる事実があることだけはどうかご理解願いたいと念います。実際、理想的な食事提供をしたくても【その予算がない】のが第一点です。更に【国の方も補助には限度があると思われます】。
次に、何百人者の食事のメニューを【朝・昼・晩】365日分献立表を作成するだけで気が遠くなります。実際、私も3度の食事を自炊しておりますのでそのご苦労は身に凍みて判ります。
■PEG/鈴木代表理事/の病院での取り組みは/ケチケチしないで美味しいものを食べさせてあげようよが【基本的な理念】ですよ。
その為の取り組みとして自分の病院から始めようと栄養士関係者を集めての【研究会・意見交換会・改善提案】等々が熱心に討議されております。すでに患者さんに対して【個別にアンケート】を取り希望するメニューに【お答えする所まで】来ております。
そう言う私も【希望するメニューの食事を頂きました】更に、その食事を頂く光景を管理栄養士の方や栄養士の方々が同席する試みも始まっており確かな手応えを得つつあると関係者の方の嬉しいコメントも沢山でているようです。しかし、これで満足している訳ではなく更に【栄養改善向上の集い】を全国規模にさせたいと目を輝かせながら語られる姿がとても印象的でした。(＾v^)ニマ
(^^)/~~デハデハ( ^-^)ρ(^0^ )あ〜ん(`_´ )ゞ了解！good/ok
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

「No.194] 躊躇していること」が長くなりましたので、別項を立てました。

うまく飲み込めない状態ですが、原因や状況には様々なものがあるようです。
高齢者では比較的多いのですが、その割には、研究も対策も進んでいません。
その原因の一つが、「食べられないのなら仕方がない」と安易に経管栄養（経鼻及び胃瘻）に頼ってしまうことだと思います。特に、内視鏡を使用して簡単に胃瘻を作れるようになってからは医師・看護士の大半が薦めます。（利点が多いことは重々承知ですが、挑発することにしました。）

確かに口から食べさせると、手間がかかる、個別の工夫が必要、誤嚥性肺炎の危険がある、と、病院や施設の管理上からは好ましいことはありません。情報や支援が少ない在宅でも難しい問題です。
残念なことに、日本では、患者の立場からの発言はほとんどありません。（健康保険、介護保険の審議会に患者や家族の代表はいるでしょうか？）
しかし、ＱＯＬ（生活の質）という点から言えば、経口が一番です。
高齢者の場合、全てを満足する解決法を得るのは一般的に困難なので、「細い回廊」をどの様に設定するかをもっと議論すべきではないかと思います。

病院の食事は（栄養制限とは別に）レベル分けされていますが、嚥下対応食を出している病院は僅かです。栄養士が病室で患者が食べる状態を観察してくれると良いのですが、医療保険では想定されていない様なので只働きを覚悟しなければなりません。最近、様々なメーカー（あの雪印食品を含む）が介護食品の分野に進出していますが、医療保険の金額内で必要な栄養量・水分をとることも難しい様です。
この様な介護食に関して困るのは、説明では同じように見えても、食べてみると大きく異なるということがあり、食べられなければ捨てるしかありません。そうなると、食べられるものを別に用意しなければなりませんから、病院・施設では益々導入が難しくなるであろうと想像されます。ようやく規格の統一の機運が出てきましたが、決め方が難しいだろうとは思います。
（介護食品を扱っている通販業者が各地にあります。）

介護保険では栄養士の訪問が認められていますが、制度を知っている人は少なく、訪問できる人は僅かです。また、嚥下障害に対応できる人も僅かです。
なお看護士の嚥下指導は口のマッサージなどで、食品に対する知識はありません。

全国在宅訪間栄養食事指導研究会
http://www.houeiken.gr.jp/Home_Folder/home.htm
（ＨＰが新しくなったらおかしくなった）

本の紹介

「口から食べる嚥下障害Ｑ＆Ａ（新版）」
藤島一郎著、中央法規出版、1998年9月、2500円
ISBN4805817291
https://www.honya-town.co.jp/servlet/jp.co.honya_town.p3.HSsearchServlet?&isc=999999&idn=1420314&iqm=2&ici=ZB01
旧版に準拠したビデオもあります。
著者は介護食に熱心に取り組んでいる聖隷三方原病院のリハビリテーションセンター部長

「在宅医療・介護訪問栄養食事指導　実践の手引き」
全国在宅訪問栄養食事指導研究会編集・発行、2500円
http://www.houeiken.gr.jp/sidou/sidouTop.htm
問い合わせ：yosida@po.infobears.ne.jp
（国会図書館に登録されていないので直販だけらしい）

この他、上記研究会長・田中弥生さんの本がありますが絶版です。
（「書いた人が美人だし」と推薦したので周囲の人から顰蹙を買っています。）

食事に対するご意見、医療スタッフの一員として厳粛に受け止めます。おそらく病院栄養士として嚥下のうまくいかない患者様に食べられるような食事を工夫していく努力を重ねている栄養士はたくさんいるはずですが、マンパワー不足で行き届かないところも多いと思います。
私の知る限りでは大多数の栄養士は食事が治療の一環となり、調理師はおいしい食事を提供したいと思って就職しているはずです。
「栄養士に相談したい」と声をあげていただければ個別対応できるかぎりしていくというと栄養士が殆どではないでしょうか（そうであってほしいと思います）。とくに関東の方では「病院の食事はこんなものだ」とあきらめている方も多くいらっしゃるようです。少ない予算で食事を提供している限り限界もありますが栄養士も病棟へでむき対応すること、そして病棟からもどんどん要請があれば、人員も増えるかな＾＾なんてうまくはいかないのでしょうが。ぜひ相談して欲しいとおもいます。

でも、点数がないと動けないっていうのが現実だったりするんですよね。ううーん。

なんてとりとめないレスでした。

「No.194] 躊躇していること」が長くなりましたので、別項を立てました。

社団法人呆け老人をかかえる家族の会（日本アルツハイマー病協会）
http://www2f.biglobe.ne.jp/~boke/hyoushi.htm
出版物・ビデオ・映画などの紹介
http://www2f.biglobe.ne.jp/~boke/news5.htm

から次の本を選びました。順次読むつもりです。
既に読んだ方は、感想や役立ちそうか（特に翻訳である2冊目）等の情報をお寄せ頂けませんか？

「高齢者医療の倫理　高齢者にどこまで医療が必要か」
橋本肇著、中央法規出版、2000年8月15日、3,000円
ISBN 4-8058-1959-6
http://www.chuohoki.co.jp/pub/detail.cgi?Item=1959&Title1=%b9%e2%ce%f0%bc%d4%b0%e5%ce%c5%a4%ce%ce%d1%cd%fd&Field=0

「重度痴呆性老人のケア　終末期をどう支えるか」
L.Volicer/A.Hurley編　村井淳志監訳、医学書院、2000年、3000円
ISBN4-260-33061-6
http://210.139.255.161/igak/detail_shoseki/33061.shtml

「介護のための老人医療入門」
三宅貴夫著、南山堂、2000年、2100円
ISBN4-525-52001-9
http://www.so-net.ne.jp/medipro/nanzando/contents/book/book/5200.html

この掲示板では批判は禁止されていますので、下記は参考にならなかった、とだけ記すことにします。

「自分で選ぶ終末期医療　リビング・ウィルのすすめ」
大野竜三著、朝日新聞社（朝日選書681）、2001年8月、1100円
ISBN4-02-259781-X
http://se01.asahi.com/fcg/doors/shoseki/shoko.cgi?259781-X

朝日新聞（東京本社版）3月2日朝刊オピニオン欄に同様の意見が掲載されています。
「未期医療　事前指示書で意思表示を」
高林克日己氏（千葉大学医学部附属病院医療情報部助教授）

＊上記の本の著者は白血病の研究者です。
　白血病の研究に寄付金が入るクレジット・カードを紹介したいのですが、掲示板では宣伝も禁止されていますので、下記を参照してください。
日本白血病研究基金
http://www.jlrf.gr.jp/
白血病研究基金をサポートする方法
http://www.jlrf.gr.jp/support.html

PEGについての一般的な事項は理解しているつもりですが、母（87歳）のことでは躊躇しています。
（１）血小板がとても少ない（最初の数値が２〜３）
ので危険が大きいのではないか？
（２）総胆管結石で開腹手術しているので、癒着が大きいのではないか？
（３）最重度のアルツハイマーなので、本人の意思を確認できない。
（４）延命のための延命になる可能性がある。いつ中止するかの判断はどうするか？
特に（３）（４）は終末期医療に関することですが、論じられることが少ないと思いますので、医療関係者以外の方のご意見もお聞かせください。

■【泥亀さまへ】まず、【最重度アルツハイマー】なので本人の確認ができないとのことですが、アルツハイマー病は【別名：アルツハイマー型痴呆（アルツハイマー症候群）】と呼ばれています。この病気は70歳〜80歳の人口の約5％に見られ男性より女性に多く発病します。遺伝的要因が考えられているようですがまだ解明されていないのが現状のようです。病理学的には神経細胞の蛋白が変性したアルツハイマー神経細胞線繊維変化や老人斑などが現れほか、一般の老人にも見られる大脳の神経細胞の萎縮などがみられるよですよ。問題の痴呆はゆっくり進行しますが神経衰弱状態（頭痛・めまい・不）や心理的・身体的負担がきっかけとなり急速に始まる場合もあるようです。多くは記憶障害から始まります。新しい経験を覚えるといった記銘力の障害が目立ち、時間を追うごとに記憶障害が強くなります。更に進むと、今いる場所等を認知する機能が低下していきます。思考力が低下したり集中力もなくなります。同じ単語を繰り返したり計算や判断も困難になっていきます。更に一段と進行すれば歩行障害や失語が出現し、最後は寝たっきり状態になります。感情的反応は初期にはほぼ保たれますが、進行すると道徳感や清潔感等もなくなり性欲が亢進したり夜間に興奮しれ徘徊したりします。又、幻覚や妄想が現れたりもします。【臨床症状から次のように分類されます】
■単一痴呆型：記憶障害・痴呆を主な症状とし最も多く見られる
■ペレスビオフレニ又はウエルニッケル痴呆：記銘力障害が目立ち女性に多く愛想がよく精神的には陽気で活発なんですよ。
■抑うつ型：抑うつ・不安・心気症等の症状を示し・厭世的態度・自殺思考等が現れますが痴呆の為特に心配はいりません。
■妄想型：痴呆の為不明瞭な被害・追跡妄想等を示す事が多くみられます。
■意識混濁型：もうろう状態やせん妄状態（特に夜間せん妄）が強く現れるようです。【重度のアルツハイマー】の確認でした。
■次に【検査・診断・治療・予後】について。
痴呆の有無や程度はいろいろな評価尺度で診断されていますが、一般的には【時・場所】等の見当識や物品テスト等の記銘力をテストするものです。痴呆を主体とするほかの疾患（脳血管性痴呆・アルコール依存性痴呆等）との鑑別が必要となります。特に脳血管性認知症とは、CTスキャンやMRI等によって鑑別しています。脳血管性痴呆ではCTやMRIで多発性梗塞像が見られのに対してアルツハイマー型では神経症状は少なく痴呆状態はゆっくりと悪化をたどるという違いが見られます。治療は対症療法が主となります。脳の器質障害には脳代謝改善剤・ビタミン剤等を使用します。興奮したり、うつ状態等の精神的症状には向精神薬（安定剤・抗うつ剤等）を使用します。更に病気が進行すると日常生活にも支障をきたすことになります。失語や失認等痴呆が進んで人とのコニュミュケーションがとれなくなります。排便・排尿の後始末・入浴・衣類着脱等人の手を借りなければ生活出来なくなります。次第に人間的な機能を失っていき末期は完全な痴呆状態となり寝たっきりになります。
■【生活上の留意点】についてですが、
認知症状のある老人の介護は相当な労力が必要ですが、老人が安心して生活出来るように接することが大切です。必ず痴呆老人のペースにそってケアをするように心がけます。食事や着替えがなかなかはかどらない場合や失敗をしたとき等は、責めたりせず大らかな気持ちで接してあげることが大事ですし、自分でできる事を手を貸さずに見守っていることが自信をつけさせる事になります。又、危険だからといって部屋に閉じ込めたりすると不安感や焦燥感等が増して悪化の原因にもなります。身に安全を確保しつつ【人間的なケア】が必要となります。【規則正しい生活のリズム】と【バランスのとれた食事】がとれるようにも注意をはらいます。身の回りの【衛生面】にも気を配ります。そして【適度な運動】をさせたり【適度な刺激】を与えたりすれば効果的な【リハビリテーション】となります。このように介護のやりかたによっては【残存機能を引き出し維持する】こともできます。いずれにしても【家庭でのみ介護するのは無理】ですからディサービスやショートステイ等の利用を活用すべきではないでしょうか。
■（3）延命のための延命に可能性がある。いつ中止するかの判断はどうするか?との問いですが【家族でもない私共がお答えする立場にありません】としか言えません。あえて申し上げれば緊急事態が発生して【ギリギリのところでしか判断できないでしょう】
■（4）末期医療に関する意見をお求めに件、百人百様さまざまなジャッジの仕方考え方解釈の仕方があると念います。あえて私の場合はどうするかと言えば【本人のエネルギーが尽きるまで】たとえどのような状態でも【見守って上げたいと念っております】
■失礼を承知でお伺いしますが、87歳になられる【泥亀さんのお母さん】は【人口呼吸器をつけた植物状態なのでしょうか?】もしそうであれば質問に対するお答えも又変わるかも知れません。
■【人間の尊厳】に関する問題は【質問する側】も【回答する側】も答えがこれだと言う【物差しが無い】だけにお互い【辛い心境を増幅】させるだけのような気が致します如何でしょうか?。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

平成の一休さん
コメントありがとうございます。
私が異常に気付いてから18年目になります。全面介助で、言葉を失ってから何年も経っています。食事以外でもできるだけ座らせるようにしていますし、トイレにも連れて行っています。（下着+おむつを上げ下げする間立たせておくのが難しくなってきており、新兵器を考慮中）
だんだん難しくなっているのですが、外出もさせるようにしています。今春は梅も桜も見に行きました。東京の地下鉄12号線は全駅にエレベーターが設置されているので、よく利用します。終点の光が丘公園には何度も行っていますし、浜離宮（築地市場下車）も行きました。気管切開しているので電池駆動の吸引機持参です。
重度の嚥下要害ですが、訪問栄養士さんの力を借りて食べさせるようにしています。それでも、今年になって3回、3日ずつ経鼻経管での栄養補給を行いました。エネルギーはともかく、水分の補給は食べる量に比例しますから、あまり食べられない（300cc程度）日が3日続くと危険状態だと考えています。
ディサービスは以前は利用していましたが、既にその状態を過ぎました。ショート・スティは、吸引が必要なこと（常時看護士が待機している必要がある）、食事（特別なものを用意し、介助する）以外にも介護の細かい注意点を引き継がねばならないこと、を考えると、実際には無理だと思います。
私がちょっと精神的にくたびれていることもあって、規則正しい生活が実現できていません。経管を併用せざるを得なかったのも、現在肺炎で入院しているのも、これが本質的な原因です。
介護保険ではヘルパーは本人に直接関係することしかしてもらえませんが、身体介護ではできることがなく、家事でもほとんど役立ちません。スケジュールを合わせなければならない方が大変なので、現在は止めています。訪問看護、巡回入浴、往診、訪問栄養士、が定期的で、PT、眼科往診が不定期です。
この様な状態なので、経鼻経管を連続しなければならないとしたらPEGの方が優れていることは承知していますが、躊躇しているというわけです。大半の医師と看護士はPEGを薦めます。反対している人は2名しかいません。（高齢者痴呆が専門の精神科医、リハビリ専門医）
なお、必要時に口から食道下部まで管を入れるOE法というのがあり、これが最も好ましいのですが、本人が協力的でないと無理ということで採用出来ません。
また、最近実用になった痴呆治療薬は、初期からせいぜい中期の前半くらいまでしか効果がありません。
決めていることは、
・生命力がある限り生きさせる
・延命のための延命はしない。
ということです。

重度の痴呆と植物状態は全く異なりますし、人工呼吸器の有無も直接は無関係です。

　泥亀さん、はじめまして、みっくんです．
　何年にも渡る介護の御様子を読み、本当に頭の下がる思いです．お母さまへの深い愛情にあふれる日常の介護の様子が伝わってきます．基本的な事項は頭では理解しながら、それでも迷っておられるお気持ちも理解できます．
　参考になるかどうか分かりませんが、情報と私見を述べさせていただきます．
（１）血小板がとても少ない（最初の数値が２〜３）ので危険が大きいのではないか？
　アルツハイマーだけではこのようなことはおこりませんので何か他の疾患（血液疾患や肝臓疾患）もお持ちなのだと推測します．基礎疾患にもよると思いますが、血小板値を御存知の主治医が胃瘻を薦めているということであれば、病状は安定していると思われます．技術的には可能だと思います．ただし、細めのチューブを留置するなどの工夫は必要で、出血の危険も一般者より高いと思います．状況によっては術後の輸血や術前の血小板輸血などで対応する必要が出てくるかもしれません．経験論ですが、血小板値が2.5万〜3万程度での実施の経験はあります．経過は出血の有無ではなく基礎疾患により影響されるようです．肝硬変の方の場合などはあまり経過がよくないです．
（２）総胆管結石で開腹手術しているので、癒着が大きいのではないか？
　総胆管結石の開腹手術でしたらＰＥＧの手技にはほとんど影響がないと考えてよいでしょう．
（３）最重度のアルツハイマーなので、本人の意思を確認できない。
（４）延命のための延命になる可能性がある。いつ中止するかの判断はどうするか？
この（３）（４）に関してはやはり医療者が立ち入って論じるべき問題ではなく、御本人とその家族の倫理観に基づいて行われるべきでしょう．それを承知であえて私見を述べます．
　泥亀さんのポリシーとしての「生命力がある限り生きさせる」「延命のための延命はしない」これはよく分かります．お母さまの現在の状況は気管切開ながら決して寝たきりではなく、御自分で少量でも経口摂取を行う意欲もあり、御家族や様々の介護サービスに囲まれて人間的に尊重されて暮らしておられるようです．胃瘻はだだの栄養摂取のルートです．胃瘻造設を行い経口摂取と併用したり水分やお薬を入れるルートとして上手に利用すれば、ご自宅で安定してすごせる期間は長くなるのではないでしょうか．その上で意識障害（痴呆ではなく）に陥った場合にどうするのかということは御家族で十分に相談し、意見の一致がえられれば日頃から主治医に伝えておくという方法があります．本来は患者さまが自己決定するべき事項ですが、痴呆のため判断ができない場合はもっとも近しい御家族の方が最終的に決定することになります．胃瘻を入れておくことによって逆に、自宅で最期まで家族に囲まれてすごし、病状が不安定になったからといって緊急入院し点滴や人工呼吸器をつけるといった延命のための延命はしないですんだ例も実際にあります．造設時に主治医に「将来的には延命のための延命はしない意向」であることをきちんとつたえた上で、実施してもらうことで、御家族が望まれない治療を回避することができるかもしれません．難しい選択ですが、誰も代わって選択してあげることはできません．御家族でよくご相談下さい．
　また、お母さまのお体とともに、御自身へのいたわりも忘れないようにしてください．お疲れさまです．

■【泥亀さまへ】最初のご相談内容を拝見しよく見えなかった環境が今日判りました。重度のアルツハイマーのみならず他にも病んでいらっしゃる所があるということは第三者ではとても理解し難い【辛苦・差別・偏見・無理解・無関心】等とも戦っていらっしゃるような気が致します。何とも【言後に尽くし難い困難な環境下】で生活なさっているのですね。でも、元気を出して下さい。辛い時苦しい時には【PEGドクターズネットワーク】に遠慮なく投稿して胸の内をさらけだして下さい。私達は一同は【テクニカル・ケア】だけやってる訳ではありません【メンタル・ケア】こそが【今の日本医療界に最も欠けてる】点だと認識し【最重要課題】と位置付けて取り組んでおりますので気楽にご相談下さい
■ご参考に【泥亀さま】と似た環境下でけなげに且つ逞しく生活されている重度のアルツハイマー（80歳台のお母さん）を抱えながら一生懸命にお母さんを支えていらっしゃる（母と娘のみ）ご家族共常にメールの交換をしてお互い励まし合いながら頑張って方をご紹介しますね。彼女のハンドルネームは【Myaー】さんです。北海道/札幌市在住/前のお仕事は/何と【高層ビルの窓清掃】
をやられながら高額な医療費や生活費を捻出されていたようです。私と知合ってから不幸にも【何度もPEG造設に失敗】されましたが、その度に12月小雪舞う寒さの中、車椅子押しながら北海道中の病院を探しまわられて何箇所目かにやっと【受け入れてくれる病院が見つかりました】3ケ月位かかったと思います。お母さんは治療が失敗する度に【前進で痛いよ痛いよ】訴えられたそうです。でも、受け入れてくれる病院が見つかり先生もナースの方もとても理解してくれて頂いて下さってると報告を受けました。そして平成の一休さん今日嬉しい事が有りました【母の目が泳いでいたんです】つまり【お母さんが目でありがとう】って言ってくれたのがとても嬉しかった。数日後、私、母と一緒に暮らす為に
【介護ヘルパー】の資格を取ってヘルパーになりますと衝撃的なニュースが飛びこんで来ました。【なんと素晴らしい家族愛】かと思わず【ホロリと涙がこぼれました】彼女は今北海道で介護の仕事を先頭を切って励まれている筈です。そりゃなんだかんだと言っても悩みは尽きないものですよ。何故でしょうか?それは【生きてる証」なんです。【生きてる＝煩悩】は普遍的なものです。
■札幌市の【Myaー】さんへ【泥亀】さんに励ましのメール・エールを送っていただけませんか、お願い致しますね。
■【みっくん先生】ありがとうございました。いつも【真夜中】に全国の患者さんの苦しみのご相談を実に【気持ち良く・爽やかに・歯切れ良く・的を得たご回答】される姿勢に【最大の敬意と尊敬の念】を抱いております。PEG患者さん並びに希望者とPEG造設医の先生方との【集いの会が計画】されているようです。その集いの会が何時になるかと期待し先生とお会い出来る日を楽しみに致しております。(／^^)／あっちにも＼(^^＼)こっちにもニマー
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

泥亀 さん．
こんにちは．介護の状況を見て，本当に頭が下がる気持ちです．
　お話にあったように，介護度が上がるに連れて社会資源を使えなくなり，在宅に戻っていく実状を痛感します．介護を色々工夫されて頑張っている方には，介護サービスでは追いつけないところがたくさんあると思われました．訪問看護、巡回入浴、往診、訪問栄養士など，在宅を中心にしたケアプランになっているのもいたしかたないと思われました．実際は，介護休養のためのショートステイなのですが．
　さて，PEGの件ですが主治医の先生が可能ということであれば，心配はないと思われます．みっくん先生のおっしゃられる様に基礎疾患に有無が重要と思われます．延命については，一人一人の考え方の問題で意見するのは難しいですが現在，お母様を見ておられて何が一番重要な位置を占めているかによると思います．食事をするときが一番重要であれば，食事を摂れなくなってPEGから栄養をとってもらうことは延命になるでしょうし，外出を楽しみにしている場合外出ができなくなった後は延命になるのではないでしょうか．本人の意思も最もですが，お母様の介護で家族が得ているもの（喜んでいる姿や笑顔など）も含まれると思います．
　発熱が多くなってきたり，経口摂取が困難で経管栄養が多くなってきたときにPEGの導入を考えた方がいいと思います（あまり制約なく，鼻腔チューブを入れること可能であればですが）．個人的な意見ですが．

みなさん、こんばんは。
初めて投稿します。

私も泥亀さんと同じような事を思っています。（延命の件）

現在母（６７歳）は、要介護５でアルツハイマーの最重度です。
（若年性のもので、５０歳くらいで発症しました）

PEGは、１年６ヶ月程前に造設しました。
嚥下障害も少々ありましたが、本人に飲み込むという、
意思がなくなってしまってきた為でした。
以前よりPEGの事は知っていたし、
その時は、なんの躊躇もありませんでしたが、
手術後、「これは、延命になるのでは？」と思い始めました。
気づくの遅いですね・・・(^^;

今も、時々、心の中で葛藤しています。答えは出ないです。

でも、１つ言えること。
私は、「途中で中止はしない」です。
PEGを続けられる限り、続けるつもりです。

今は、時々てんかん発作があるものの、状態は安定しています。
最初の１年間は、下痢に悩みました。
速度を遅くしても、なかなか改善されす、
栄養剤もいろいろ試しました。
エレンタール、ラコール、エンシュア、ハーモニック、同Fと。
・・・もう、次々に（笑）
ようやく、今のツインラインで落ち着きました。

なんの参考にもならない事、つらつら書いてしまいました。
申し訳ありません。
家族に対しても、口に出した事がない<延命>について
同じように感じていらっしゃる泥亀さんの投稿に、
ついつい、のこのこ出てきてしまいました・・・(^^;

泥亀さん。
答えはなかなか出ないと思いますけど、
泥亀さんの決断された事が、正解だと思います。
なれなれしくてごめんなさい。

多数の方のコメントありがとうございました。
最初に補足します。

血小板について説明されている内容は次の通りです。
（ア）食事、薬、遺伝子組み換えの応用、等では増やすことはできず、成分輸血しかない。
（イ）原因を調べるのは大変で、判明しても治療できない可能性が高い。
（ウ）血小板を壊し過ぎる原因が見当たらないので、元々作成能力が低いのではないか？
記録を調べたところ、89〜95年には5.2〜8.0だったのが、97年には2.7になっています。
他の疾病については特に言われていません。

胆石手術の影響については、担当した外科の医師に問い合わせるつもりです。
問題にしているのは、現在入院している内科の担当医です。

本人の意思確認には2つの面があります。
一つは手術そのものについてで、意識不明や高熱・苦痛のために本人がインフォームド・コンセントに耐えられない場合に家族等が代行するということは一般的に行われていますから問題ありません。
問題は、胃瘻で生存し続けることについての同意です。
家族は私だけなので、関係者の意見の不一致は生じません。

胃瘻の長所はよく承知しているつもりです。
手術後を含めた経鼻経管の経験と自分の性格から、頼ってしまって食事に熱心にならなくなるということは容易に予想できます。
嚥下障害に取り組んでいる栄養士は少なく、私の場合は幸運でした。というのは、介護保険導入を理由に馘になった役所の非常勤職員に、介護保険制度下で引き続き訪問してもらっているからです。
栄養士が患者の食事の様子を見に来る病院は全国でも数えるほどしかないでしょう。
有名なのは聖隷三方原病院ですが、ホームページには介護食の説明はありません。
嚥下障害については別項を立てます。

ビルの窓拭きは岩登りが好きな人たちが好んで行っていますが、私は高所が苦手です。沢登りの滝だと恐怖を感じないのに何故でしょう？（春合宿が近い、雪が恋しい）
家族への手当て支給の議論で資格が問題にされたことがありますが、長時間の外出ができない家族はどうすればよいのでしょうか？
（介護保険は詐欺だ！〜批判ではなく独り言）

最近、外出しても笑顔がなく、変な顔の写真しかありません。でも、看護婦さんたちからは「いつもと顔つきが違う」と言われます。

今回の発熱は急で、朝の8度台から40度以上まで上がりました。
以前はなかった（体温計による差の影響もある？）7度台も何回か起きていました。
今後、肺炎を繰り返して体力を消耗して行く、というのが最も考えられる過程です。
終末期については別項を立てます。

栄養剤については、経口でエンシュアとエンシュアＨ（カロリー1.5倍、処方箋可）を常用しています。（介護用寒天で固め、ヨーグルトと混ぜる。）経鼻経管ではエンシュアとMA-8を経験済みですが、（母の場合）後者は下痢を起こす可能性があります。

　桜が葉桜となり一気に新緑が芽吹き、当地は今が一番美しい季節です．（私は紅葉より新緑が好きです．）近くの山々でも山菜取りや筍掘りが始まりました．そんな中、私は今秋のＨＥＱ研究会の演題の作成で頭を抱えております．
　pentaさんと平成の一休さんには過分なおほめの言葉を有り難うございます．最近は真夜中のカキコは少なく、休日や休憩時間に書いていることが多いです．また、先日の私の書き込みで、もしpentaさんに御不快な思いをさせてしまったとしたら申し訳ありません．私としては、胃瘻栄養は多くの方にとっては食事なのだから、「何時に何の栄養剤を何時間で何ml、一日何回、投与しなければならない」ではなく、もっと気軽に楽しんで在宅介護をしてほしいなあとういのが主旨です．「集いの会」の計画があるのですか？それは楽しみです．みっくんも是非皆様にお目にかかってお話をうかがいたいです．
　さて、昨今の医療不信の波は凄まじいものがありますよね．各新聞をざっと見渡しても山のような特集が組まれています．中には医療ミスも合併症も、手技上の問題も犯罪行為も一緒くたに論じられているようなものもあり、逆に、必要な医療さえ実行されることがためらわれるようになってしまうのではないか、医療者から医療への熱意とやる気を奪ってしまうのではないかと危惧を感じる程です．もちろん、患者サイドと医療サイドが対等の立場にたつことはよいことで、絶対に必要です．でもそれは疑ってかかることや対立することではなく、納得し協力することであるべきです．多くの医療者は、善良で、患者さまのためになることを一生懸命行おうとしていることは間違いありません．もちろん、不幸にしてミスや失敗はあるでしょうが、それを構造上減らすために現在「リスクマネージメント」の考え方がでてきているのです．医療の基本にあるのは信頼関係ですから、ここが根底からくつがえされてしまうと、どんなに腕のよい医師も、一生懸命な医師も、よい医療を行うことはできなくなってしまいます．ほとんどの医療者にとって一番の報酬は患者さまの回復であり、本人や御家族の方からの言葉なのだと思います．
　なんと言われようとも医療者であることに誇りをもち続けられるようなそんな社会であってほしいと思っています．が、現実は教科書どおりにも理想どおりにもなかなかすすまず、これに、倫理観や経済論が複雑に絡んでくるわけですから、本当にむづかしいですね．
　ＰＥＧとは直接関係ないかもしれませんが、こういった問題に対して、一般の方々がどうとらえておられるのか意見を聞かせていただければありがたいです．みっくんでした．

■【みっくん先生】へ、お疲れさまです。標題の件については善良なる先生方々にとっては捉え方によっては屈辱的な言葉の含みが込められている点や悪意に満ちた誹謗中傷あるいは積年の恨みあるいは妬み等が複合しあった響きさえもあるのかなと言う印象さえも感じるんです。日々誠実に患者さんやご家族の方々と【正確な情報交換】をされ結果を出し且つ【人間愛を軸】に接してられる先生に対して果たして本当に医療不信なのかとは言えないと私は感じております。【医療不信⇒でなくて⇒人間不信・政治不信・医療制度改革の先延ばし・医療情報の氾濫・医療従事者の世代交代の遅れ・高度医療機器の急発展・薬品の種類の大量開発販売・それらを使いこなす人材不足・その他】等が根底にあると感じております。実際に入院してみると判るのですが、先生やナースの方々の勤務割は形だけで実態は人で不足で勤務割のやりくりに【四苦八苦】の状態・一方、先生方は【怒涛のように押し寄せてくる患者さんの対応】で【手一杯】と言うのが実態ではないでしょうか。
■更に【患者さん】の不勉強・無責任ぶりが余りにも目立過ぎてはいませんか。【病気で入院したら先生にお任せ】これが【主流】です。何故、病気になったのか言う反省等微塵も見られません。【病気の原因を作ったのは貴方】でしょう（一部の事故や感染等を除けば）であれば【病気になった半分位は本人】にあり【社会復帰するぞ位の決意】がなければ入院する資格はないですよ。【それを回復させるのが先生】ではないでしょうか?【病気は【双方にリスク】がともなうのは当然】ではないでしょうか。
■次に【情報開示問題】が話を一層複雑にしている感は否めません。医療に関係する情報開示はつい最近解禁されました。その開示の仕方に大きな課題が秘められているようです。【開示に応じる人】一方【個人情報を己の拳にしまい込む人】さまざまです。
だだ【医者の裁量権がどこまで許されているか定かでなく】その決定が【医師個人の裁量権の定義が明確でない】【NHKスペシャル】で2回シリーズで放映されました。これは【定義を明確に示す】ことが国民の本音である事は言うまでもない事と念います。
■更に【マスコミの対応】に至っては、放道に【偏りは許されません】果たして【公平・公正・中立性】に取り扱いがなされているか疑問な記事も多数見受けられます。中には【偏りと知りつつ利益中心】で【派手なタイトル】で読者の目を奪い後は知らんふりを決めつける記事さえ横行しております。そのようなマスコミの大半は【取材を電話ですます】あるいは【自分の主観で書く】と言う例は【日常茶飯事】で行われているではありませんか。
■見方を変えて見ましょう【医療制度の遅れ】これはこの【命題の一因の1つ】ではなでしょうか。【1つの病気に対抗するには】【チーム医療の確立】が不可欠です。同じ病院で診療科目が違うだけで、その【同一人物のカルテがバラバラ】なんですから。あえて言えば【事故の起こり易い一因】かも知れませんね。
■ただ、今確かに言えることは【日本の医療界も過渡期】に来ている【世代交代の時期】に来ていることは確かでしょうね。
■21世紀は【出来る・意欲のある先生は生き残り】且つ【テクニック・ケア+メンタル・ケア】の両方を兼ね備えた先生が生き残るのではないでしょうか。それが出来ない先生は現場から消えて頂く事になるのが国民大多数の【要請・請託・理想・希望・条件】となるのは避け難がたいところまで来ている気がします。
■21世紀は【患者さんも・社会復帰・自立を目指す・病気を知る・病と闘う姿勢・弱気にならない・正しい情報を提供する】と言った【条件】が揃わないと【生き残れる資格はない】のではないかと懸念抱いております。【弱過ぎる患者さん】へは誰も手助してくれない従って厳しい対応を求められのは確実ですよー。
■【医療不信＝国民不信】を【社会全体】が作り出しているような気がしてなりません。これはあくまでも私の【私見】ですが。
■【誰かのせい・先生のせい・医療者のせい】なんて【辞めましょうよ】この問題は単に医療だけの問題だけではないでしょう。
この問題は【国民1人1人のトータルな問題】で今、このような問題を先送りするような【ツケは残さない】事が責務と念います。
┗(-＿-;)┛おもいな(+.+)(-.-)(_ _)..zzZZもうだめ合掌三拝

あったかくなりましたねっ
久々にのぞいたら談話室がますます盛り上がっていてすごいなと思った次第です。悩める栄養士はなです。
今日は在宅で利用する栄養剤の保険について問い合わせがありました。
食品扱いのものでは患者負担の額がが大きくなるため、入院中は食費扱いで使っていた栄養剤を退院時には消化態栄養剤や半消化態栄養剤（薬価ですね）を使うよう処方された、どうして最初からそれらの栄養剤を使わなかったのだろうかとご家族から尋ねられました。在宅の場合もチューブや管理料、カテーテル代などかかってきて、かなりの負担がかかるようなケースもありますからその時々の状態に適した栄養剤を選ぶこともありますとお答えしましたが患者様は栄養剤についてはわからないことが多いですし、こちらのスタッフ側も把握していないことも多く、反省させられた次第です。最初の栄養剤をずっと使うという患者様も多いですよね。みなさんはどうやって栄養剤を使い分けたりしていますか？

　消化態栄養剤（成分栄養剤）は，そもそもNASAが宇宙飛行の際に宇宙飛行士のために開発されたものです。医療品として発売された当時は，経腸栄養の初期に使うことになっていましたが今ではそのまま使っていることも多いようです．
　ずばり，医療費がかかるため食品として経管栄養のお金が払えない方には，消化態栄養剤（成分栄養剤）を処方していることが多いようです．

はなさん、suzanさん、はじめまして。おサル先生と申します。ご質問の件、たしかに説明のしようがないですよね。suzanさんのご指摘のように実際の運用は別として、患者さまに納得のいくご説明はむずかしい点があります。私は以下のように考えています。入院においては、薬剤費は包括化（まるめ）されていることが多く、一方、給食費が認められているわけですから、食品の流動食を使用することが必然的に多くなります（もちろん、病状によって医薬品のものしか使えない場合もあります）。しかし、在宅においては、食品の流動食（実費負担）を使ってもいいし、医薬品の消化態経腸栄養剤や薬価収載されている半消化態経腸栄養剤を使うことも、病状に応じて認められています。つまり、在宅医療においては、入院よりも選択の余地が広い、と考えてみてはいかがでしょう。その理由は厚生労働省の入院から在宅への誘導があるからでしょう。せっかく在宅では医療保険の利く方法が用意されているのですから、それを利用しない手はないわけですし、それは「在宅医療を選択した」患者さまへの「奨学金」みたいなものではないか、と申し上げては失礼でしょうか？
　誤解を招く表現がありましたら、削除して下さい＞ＰＤＮさん

「はな」さんのご質問にどのような答えが書かれるのか、私はとても関心をもっておりました。私の母も退院すると医師の処方箋で、病院ではいただけない経腸栄養剤を、在宅では補助食品として出していただける仕組みに疑問を抱いておりました。この不思議さがおサル先生の回答ではっきりしました。「介護保険の理念が在宅推進、在宅支援であるから、病院の包括医療費では保険の収載のない病院食が使われ、在宅では保険収載の経腸栄養剤を処方していただけるのではないか」、というご指摘は現在の保険制度のもとでは十分納得できるように思います。私は在宅信奉者ですから、この仕組みにはある種の満足を覚え、奨学金を活用させていただきたいと思います。ただ、在宅であれ、施設介護であれ、「病人に最適な栄養剤は同じなのに！」という疑問は依然として残ります。また保険制度の不思議さも感じます。
ともあれ、私はこの談話室から「身近で感じている何故だろうか」という疑問が私なりに解けたことに、「はな」さんとおサル先生に感謝いたします。

このような身近で重要な問題は，本来ならば医療機関か厚生労働省が明確にすべきなのでしょうが，現状はこの通りです．
　今後，PDNではこのような問題を積極的に取り上げて行きたいと思います．

　皆様の御意見、大変興味深く拝見いたしました．私もこの点については常々疑問にも思っていますし、納得のゆくエビデンスを明解に提示できる問題ではないと思います．現実には、「在宅において患者さまの負担をできるだけ軽くする方法があるのであればそれを実行する」ということになります．実際、現状では退院後は可能な限り薬品扱いの流動食を処方するようにしています．時に病状から食品扱いの流動食しか使用できないことがあり、この場合退院前に御家族に十分にお話をするようにはしていますが、やはり、納得していただけないことも少なくありません．「病状から選択されたものだとすればそれは既に治療の一環のはずなのに!!」と説明しながら自分でも矛盾を感じます．
　経済的に余裕があればの話ですが、食品扱いの流動食にもいろいろな製品もあり、各々の特徴もあって、誘惑にかられることは多いです．
　pentaさんは「病人に最適な栄養剤は同じなのに！」と書かれましたが、果たしてそうでしょうか？確かにクローン病や小腸の大量切除後、糖尿病といった病状では自ずと最適な栄養剤は決まってくることでしょう．けれども、多くの嚥下障害に伴う胃瘻造設の方々は正常な消化吸収機能をお持ちですから、私たちが毎回違ったメニューの食事をとるように、いろいろな流動食を試してみるくらいの自由や良い意味での気楽さをもって臨んでもいいと思います．
　取り留めのないことを書いてしまいました．みっくんでした．

みっくん先生はじめまして、pentaは先生の卓見に、いつも感銘を覚えております。ＰＥＧの専門医としてだけでなく、すぐれた臨床医としてのご経験とご洞察に多くのことを学んでおります。また、おサル先生、平成の一休さん、その他、書き込みをされているすべての皆様に啓発されております。ありがとうございます。
さて、私は深い意味もなく在宅であれ、施設介護であれ「病人に最適な栄養剤は同じなのに！」などと軽々に意見を書きましたことを反省すると共に、みっくん先生の的確なご指摘に感謝いたします。健常者がいろいろな嗜好品を食し、楽しみながら健康を維持するのと同じように、医療者が患者の消化吸収機能や栄養評価など専門的なお立場から、病人にあった最適な栄養剤を選択してくださることはとても有り難いことであり、私の一言は、短絡的で誤解を招くような表現であったと思います。お許しください。
９０歳の母はいま、医師処方の経腸栄養剤を補助食品として経口摂取し、再び元気を取り戻しております。これからも、ＰＤＮのＷｅｂサイトで勉強させていただきます。よろしくお願い申し上げます。

皆様のいろんなコメントをよんで考えさせられました。

うちの病院でもやはり在宅では薬価のものがおおいです。栄養士としてみても最近の食品扱いの栄養剤にはいいのがでてきているのですが・・・外食すると思えば負担はかわらないかもなんていえないし、在宅では選択の幅が広いというのか狭いというのかわからないなあというのが正直なとこです。病院ではやはり在庫管理の面から選べないところと、自由度の高いとことあると思います。食品扱いのものは食事代に含まれるため栄養剤がふえると病院の負担も多くなるため薬価のものが多いのかもしれません（そこまで考えている先生方は少ないかもしれませんが）

でも、国としては薬剤費をおさえたいわけですよねっ。

複雑な事情を含む問題だなあと改めて勉強していかなくちゃと思った次第です。

もうすぐそこの超高齢化社会に向けてここに相談にくることも多くなるはず！みなさんよろしくお願いいたします。

皆様のおかげで，PEGがようやく市民権を得てきた実感があります．十数年前透視下にて胃瘻を造設していた際，引き取ってくれる長期療養型病院を探すのが大変でした．今では，少しずつですが，経鼻チューブよりも安全なことが分かって老健などでも対処して頂けるようになりました．
　ところが，問題発生．介護保険や療養型医療施設に入所中の方の胃瘻交換の取り扱いかたです．厚生労働省では胃瘻は，経鼻カテーテルと同じ扱いをしているため，包括された料金内の扱いになっています．入所中の方の場合，他の医療機関を受診する際，経鼻カテーテルと同じ扱いの場合自費扱いになることが問題になっています．
　どなたか，この件についての経験や良い知識はございませんでしょうか？

こんにちは。このところこのコーナーは人気沸騰！大爆発っていう感じですね。読んでないところを見るためにずいぶん戻ってしまいました。もっとまめに見なくては！と反省している私です。

さて、ＰＥＧが市民権を得始めたと言うことは、同時にたくさんの解決すべき課題が鬼のように湧いてくる、ということですよね（鬼は湧くのか？？）。
suzanさん、はなさん、保険って、ほんとにわかりにくいというか、仕組みが矛盾してるというか、誰か詳しい先生、お役人さん（読んでますか？このページ！）、メーカーの売り込みのプロの方でも、とにかくわかりやすく説明してください。現状すらよく把握してないんです。すみません。
入所先から外来で他の病院を受診して胃瘻を交換するする時って、これも自費扱いになるんですか？

こんにちは．タイトルを入れずに申し訳ありませんでした．
介護保険，老人医療，医療と複雑に絡んでおり，全てに精通した人が居ないと難しい問題です．
　介護保険は，医療を必要としない慢性期の方になっていますが，そのような方は極小数です．今回の医療報酬改正で，入所先から外来で他の病院を受診した時に，医療保険を使えるのは眼科（等）のみでした．介護保険は，労災・自賠責をのぞいて優先されるので，介護保険を中止して医療保険に移行する手段が生まれます．入所中は，介護保険を使用しているので医療保険は使えないことが多い訳です．
　難しい話になってきました．どなたか，教えて下さい．

この投稿欄もついに「NGO」が担当するような「国政」に関与せざる得なくなってきた問題が「NPO」迄波及してきた感がします。いや「来るものが来た」と言ったかと受け止めた方がより正解なようですねだってもう避けて通れないような重大な問題ですから。欧米の先進諸国では一足先に経験済みと伺っております。報告によると欧米先進諸の国民一人当たりの負担立は日本の何十倍と言われております。いずれ日本も20年先位には4人に1人位の割合で負担を強い入れるのは避けられないとマスコミではとかく噂されてますがこれは噂でも何でもない位は国民の殆どが知っている事ではないでしょうか?今日本が抱えている保険制度は少子化高令化に突入したつけです。この保険制度の課題をクリヤーしないと日本と言う国そのものが破産してしまうのです。国民一人一人が真剣に智慧を出し合う時期に来ていると念います。しかし、残念ながらもう日本の「保険制度はすでに破綻状態」何んです。「suzan」さんご指摘のようにこの問題は当/NPO/単独でお答え出来る内容ではないではないでしょうか?「介護保険しかり」「老人保険しかり」「国民保険しかり」「政府管掌保険しかり」「厚生年金しかり」「国民年金しかり」等々真に「ドンズマリ状態」です。特にこの問題を困難にしているのは「国政のタテ割り行政」「地方自治体のタテ割り行政」が行く手大きく立ちはだかっているのはご承知の通りです。かと言って現状この状態に手をこまねいていればどこの病院も老人施設も法律の本音と建前を使い分けしなければ運営出来ないのは目に見えています。どうやら「国政や自治体」に頼っても打開策等期待するような世紀ではないようで、すでに「自己責任の時代」に突入したような気がします。チット現実の保険制度そのもの話題から「ズレ」てしまっているようでごめんなさい。σ(--#)アタマイター(_ _)Zzzおやすみ合掌

平成14年4月15日（月）ついに当/HP/20000件/突破しました。
平成13年7月から始まって僅か9ケ月間げスピード達成致しました。ありがとうございます。これも全国の患者さん・家族並びに親族関係者・お医者さん・医療関係者・栄養管理士関係者・老人養護施設関係者・国政に携わる関係者・地方自治体関係者・健康保険関係者・介護関係者・リハビリ関係者・会社関係者・一般の関係者の方々からのご理解とご協力の賜物と深謝申し上げます。
私達は【NPOとしての中立を堅持し且つ・めげない・あきらめない・こりない】を心の支えとして【どんな誹謗中傷】にも【くじけず】一致団結して【より一層の絆を深め】更に【見返りを求めず】の精神で頑張る決意でおりますので、どうか皆様の温かいご声援を賜りたく深く深くお願い申し上げます。(・_・)ふむふむ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

平成の一休さん、皆さま！二万アクセスおめでとうございます。
遅ればせながら、お祝い申し上げます。今後ともよろしくお願い申し上げます。おサル先生でした。

■【おサル先生】ハートのこもった【エール】嬉しく念います。
■【みっくん先生】仕事終了ご深夜の【レス】頭が下がります。
■【鈴木裕先生】怒涛のように押し寄せる患者さんへ決して逃げることなく正面から受け止めその真摯な後姿はカッコイイです。
■【PEGドクターズネットワーク】の仲間の方達も手弁当でハリキッテPCや電話対応（1日平均：80本位）を僅かの人数でこなしこれぞNPOの鏡だと自負します。皆な【熱く燃えています】なんとも頼もしいです。後継者も次々と名乗り上げ仲間入りしてますよ。
■今、東京慈恵会医科大学病院では診療科目の壁を乗り越えてPEG
造設希望者が全国から殺到しています。この現状を眼の当たりにして【唖然・驚愕】とするばかりです。これでも未だ始まったばかりです。全国各地区にPEG造設の拠点病院のネットワークの輪が
構築されのは時間の問題と確信するこの頃です。(＾v^)にまぁ。
(^0_0^)あっまだ主婦業残ってる;・・)ユ___アイロンかけなきゃ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

さっきの質問の後、見直してみたら、前の私の質問も今回のと同じようなんで成長せんなーと思ってまたまた反省しました。ごめんなさい。
でも今回の質問はお金の面での意見が聞きたかったんです。どうぞ宜しく。それにしても保険の本ってよみにくいしわかりにくいですよねー。誰があの仕組みを決めたんだろうって思っちゃいました。日本の医療制度って・・・

胃ろうチュウブの消毒に酢が良いと聞いたことがあるのですが本当でしょうか。本当でしたら、酢の効果がしりたいのですが。よろしくお願いします。

　「カドハマ　たかし」さんへ．こんにちは、みっくんといいます．
　この談話室のずーっと前の方で酢水の停滞について御紹介させていただきました（[No.84]です）．
でも、いちいち前にもどるのは大変でしょうから、もう一度、そのまま御紹介させていただきます．
（以前読まれた方、重複してますが御勘弁下さい．）
　「チューブを長く清潔に保つための簡単な方法のアドバイスです．
その方法とはズバリ、お酢の注入停滞です．
具体的には、
　１）酢と水を1：10の比率（10倍の酢水）でコップの中で混ぜ合わせる．
　２）流動食やお湯の注入が終了したら薬を注入する時のシリンジ（先端の大きな注射器）で作っておいた酢水を5cc取り分ける．
　３）薬を注入するように5ccの酢水を胃瘻チューブに注入する．
　４）この時、酢水が体内まで入る必要はなく、チューブ内が酢水で満たされればそれでＯＫ．シリンジは外して全ての蓋を閉めておいて下さい．
　５）次の注入の時はそのまま普通に注入を開始して構いません．酢水は胃の中に入りますが全然問題ありません．
　この方法は山口若宮病院や大滝病院などから全国へ発信された方法ですが、簡単で費用もかからず、効果はばっちり、という大変優れものです．お酢は普通の家庭で調理用に使用しているものでＯＫです．チューブ型胃瘻を使用している皆様はぜひ全員の方に実行していただきたいくらいです．詳しくは株式会社メディコンからわかりやすいパンフレットがでています．興味がある方はこのHPからリンクしているはずですので問い合わせてみてはいかがでしょうか．

　追伸、ＰＤＮで作成した胃瘻手帳にもこの方法が紹介されています．ぜひ御覧下さい．
　効果については、ＨＥＱ研究会などで各施設より検証されています．「消毒」というよりは「細菌やカビの繁殖を抑えてチューブを長く清潔に保つ」というニュアンスですね．

申し訳ございませんが、「胃ろう手帳」には酢水によるチューブ管理の実際の手順までは載っていないんです。
でもここのホームページの最初のページの右側にバナー広告が載っていますので、メディコンさんのホームページの更新履歴をクリックしてください。酢水を使用した場合とそうでない場合のチューブの比較や、実際に酢水をチューブに停滞させる方法が紹介されています。ご参考まで・・・。

すみません．:胃瘻手帳に載っているといったのは私の早とちりでした．（たしか更正する前のものに掲載されていたので、ついうっかり勘違いしてしました．）sorry．

良いことを聞きました。早速明日から試してみたいと思います。１０：１は大体でいいのですよね？５ｃｃってわずかですけど、それでいいのですよね？次回の注入の時にはそのまま流しいれていいのですね。　なんだか？ばかりですみませんm(__)mいつもエレンを入れ終わると２０〜３０ｃｃの微温湯を入れているのですけど、それをやってから薄めたお酢を入れたいと思います。それとももう流さなくてもいいのかなあ・・・今夜のうちに台所にお酢があるか確認しておかなくては。。。りんご酢ならエレンを飲んでいた頃のがあるのですけど、何でもいいのかなあ？
な〜んにも知らないたかでした(*゜.゜)ゞポリポリ

ダイナボット（�梶jです。PDNのスタッフの方よりNo．125の平成の一休さんの説明について，エンシュア・リキッドに含まれる脂肪が動物性脂肪のため腹部膨満感がおこるという投稿について内容確認ならびに訂正のご依頼がありましたのでご回答申し上げます。

投稿では患者様自らの体験で、エンシュア・リキッドの脂肪が動物性なため腹部膨満感がおこると書いておられますが、実はエンシュア・リキッドの脂肪は100％トウモロコシ油を原料とした植物性脂肪です（動物性脂肪は通常室温ではバターやラードのように固形化するので見分けかたは簡単です）。また、ラコールについても由来は異なりますが、100％植物性脂肪を原料としています。エンシュア・リキッドが「動物性脂肪を含む」と誤解されているのはたぶんたん白質源がラコールに比較して牛乳由来の（動物性）たん白質であるカゼイン（アミノ酸スコア100）を大豆由来のたんぱく質（アミノ酸スコア86）よりも「やや多め（エンシュア　87：13に対してラコール67：33）」に含んでいるためと思われます。したがってエンシュア・リキッドが動物性脂肪を含むため腹部膨満感がおこるというのは患者様の誤解であると思います。（アミノ酸スコアとはたん白質の「質」をしめす値でどのメーカーもアミノ酸の配合を各々に考慮して動物性たんぱく質と植物性たんぱく質を配合します）

また、患者様の腹部膨満感の原因ですが、ご病気の状態や各々の消化・吸収力にもよると思いますが、その一つには栄養剤の注入速度が早すぎるか、１回の容量が多いことが原因と考えることができると思います。この場合は一回の注入量を減らすか（1日3回の投与を4回に分ける等）、容量を減らすためにエンシュアHのような1.5kcalの濃縮タイプの栄養剤を使用する事をお勧めいたします。

また減圧の必要性については、談話室ではバルーン型のチューブの蓋を開けっ放しにすればよいと返信されていますが、チューブにも様々なタイプがあり、多くのバンパー型に見られるような逆流防止弁がついたタイプは蓋を開けておいても十分に胃内のガスが抜けない場合がありますので、その場合は減圧チューブを使用されることをお勧めします。　通常、PEGを始めとする経管栄養の下痢や嘔気、腹部膨満感などの副作用は投与速度を遅くすることによりその多くは解決が可能ですので宜しくお勧めいただけますようお願い致します。

以上、また不明な点や質問がありましたらお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。

P．S．バンパー型のPEGの交換時期ですが、４ヶ月に１回の交換が原則ですが、医学的に必要な場合は（PEG後栄養状態の改善により太ったためバンパー型のPEGがきつくなってきたため、圧迫がおこるなど）４ヶ月以内であっても交換が可能ですのでレセプトにてコメントでご対応くださいますようお願い申し上げます。

■ダイナッポト（株）様へ「NO-125」にて”エンシュワーリキッド”の成分に動物性脂肪分が含まれている旨の書きこみをしましたが、一般的に言われているようにエンシュワーリキッドは動物性脂肪が多くふくまれているよと言う世間で１人歩きしている風評は【今回のご説明で誤解が払拭】されたなと私は受けとめました。本当の所は【脂肪分が他製品より若干多い】程度ということが、いつの間にか当たり前のような評価をされていた件が【動物性脂肪に変身して誤解】されていたようです。【100%トウモロコシ（植物性）了解】いたしました。又、１ツ勉強になりました。今回改めて人の口から口へと継承（語り継がれるとき）【段段と歪曲して】伝わってしまうこがどれほど不安感を与えるか実感致しました。病院内での医療関係者の製薬品に対する理解度には相当のバラツキと混乱が錯そうしているなと改めて感じました。私もエンシュワーリキッドは糖尿病の人には使えません、何故ですかと問い合わせたら【動物性油脂】が多く含まれているから処方出来ないと説明を受けた経験があります。いずれにしても【ダイナッポット（株）】ご担当者様の今回のご説明で患者さんを含め医療関係者の方々にも【誤解が解けたこと】感謝申し上げます。
(・_・)ふむふむf(^_^;スンマセン(-_-;)(-_-;)っす。合掌三拝

■みっくん先生、消毒のご説明お見事でした見事過ぎてポカーン口をあんぐりしている平成の一休さんでした。皆さん落着いて下さいね。汚れの件そんなに【神経質】になる必要はないと思いますよ。ミルトンは私も自宅へ帰れば【主婦】ですから常時使用致しております。病気後このミルトンが経口栄養剤の洗浄用に使用するとは病棟で説明があるまで知りませんでした。又【塩素類】は大手化学メーカーの研究所勤務の時に厭という程扱いました。その時の経験から言えばどうってことないことです。(^-^)vブィ！(o^v^o)えっへへ(^o^)□――□(^o^)糸電話・・・(^0_0^)
■【液化塩素Clー2】⇒【塩素Cl】⇒【塩素に上空から水を降らせば】⇒【次亜塩素酸】となり⇒これをある濃度に希釈されて市販されているのが【漂白剤】であり【殺菌剤】に変身致します。
プールの水汚れ落としも塩素を使うし水道水だって塩素を使用します。危険物には変わり有りませんが使い方次第では人間の安全な生活に一役も二役も買っていてくれる優れものですよ。
■チューブや袋部分の清潔度は【種類】【使用頻度】【使用目的】で幾らでも使い勝手が変化します。1つ言えることは要はチュウブや袋の中に【カスが付着】しなければ清潔度は保たれます。
自宅で食後【食器を洗う感覚】で充分です。それ以上でもそれ以下でもないのです。神経質にならず気楽にやりましょうね。なにせ【在宅管理】なんですからそうでなくちゃやれないでしょう。
■終わりに”みっくん先生”エール有難う御座いました。お蔭で大成功しました。■東北一の美人先生■からの励まし( ^-^)＞゛(^0^ )うりうり(^^)/~~デハデハ(^o＾)／~~さいなら〜合掌三拝

たかは勘違いをしていました。「平成の一休さん」って主婦＝女性だったんですね。みっくん先生も一休さんのカキコを見てメルアドを見たら・・・(^^;　でもなんだか嬉しいのは(・・?)ナゼ?　(^ー^* )フフ♪　朝から頭が痛いです。溜め込んでおいたセデスを飲もうかな　そろそろ暖かくなって薄着になってきたので、チューブが目立つようになって来ました。やっぱり夏はボタン式がいいのかなあ

たかちゃん、たかちゃん、一休さんは男性で良いのですよぉ。
「主婦」と書いてあるのは、お１人で暮らしているから家に帰れば「主婦業」もしなくてはいけないということだと思いますよ。
そうですよね、一休さん。
でないと私が見たあのビデオの高貴なお方は一休さんで無いと？
そんなことはないですよね。ビデオの中の方も僧侶で、あの傷跡はこの間一休さんが書き込んでくれた状態と一致するし・・・

ひょっとして私の誤解とか？
一休さ〜ん、私は確信を持って男性と思っていますよ〜。(^^)

【たかちゃん】誤解を与えてすみません(-_-;)(-_-;)でっす。
【ミントさん】のご推察の通り平成の一休さんは【男性】です。
私は【臨済宗/妙心寺派/京都大本山系/桂雲寺/大心宗春】が正式
得度出家した法名なんです。娑婆では【西宮宗春】ハンドルネーム【平成の一休さん】としています。平成の一休さんは全国の修学旅行生から頂戴した勿体ない位の名前です。(‘ー‘)/~~マイッタ
一休さんは歴史上平安時代（応仁の乱）に実在し活躍された直系の大先輩です。とぼけた動作・ユーモア・明るさ・癒し・一生件懸命さ・安心感を与える・物真似する等々のような雰囲気を持ったキャラクターなもんですから付けられたネームなんです。
■そういう背景もあって現在があります。(∵)きょとんエヘヘ。
(・_・)☆ヾ(^^ )なんでやねん！！〜(mToT)/~~~サラバジャ
(^0_0^)OK?Good＼(_ _)ハンセイ(o^v^o)えっへへ^^^^合掌三拝

ミントさん、ありがとう
「平成の一休さん」は男性でよかったのですね。(^。^;)ホッ!
平成の一休さんは正に平成の一休さんなのですね。少しずつみなさんのことが分かってきて嬉しいです。

■またまた失筆( -.-)/☆( +.;)ポカッ(/o＼)恥ずかしいっす。
平成の一休さんは【男!女】の欄で歴史上【平安時代】と記載しましたがこれは誤りです【室町時代（足利幕府）】（応仁の乱）が【正解】です。この時代に建立された【金閣寺・銀閣寺】等々も【臨済宗】の建物です。罪滅ぼしにご案内まで。(・・、)ヾ(^^ )よしよし(；ヘ；)な、泣いてないやいっ(-_-;)ッテカンジッス　合掌三拝

先ほど事務局にかかってきた電話の内容を書きこみます。
正しい洗浄法とその理由をどなたかご回答頂けませんか。宜しくお願いします。

『胃瘻から栄養をとっている父は、現在老人ホームにいます。ホームのヘルパーさんが栄養投与をしてくれるのですが、水分補給は栄養剤に混ぜて行っています。この談話室には、混ぜない方が良いと書かれていたので、見せようと思います。

また、「胃ろう手帳」によると容器と接続チューブの洗浄は、先ず熱湯につけてから洗うということですが、これはやっていません。うかがったところ、「熱湯につけるとチューブや容器が早くいたむから」というようなことを言われました。また、ミルトンにつける前に洗剤で洗ってすすぐということもやっていません。そのためでしょうか、栄養チューブは1週間もすると中が汚れてくるので、取り替えてもらっています。最後にミルトンによる消毒ですが、夜の栄養剤が終わると、翌朝の投与までミルトン液につけっぱなしです。そこから引き上げると、すすぐことも乾燥させることもしないで栄養が始まります。「ミルトン液だから大丈夫」というのです。
本当に大丈夫なのでしょうか？』

…ということです。ミルトンそのものに長時間つけこんだものをすすがずにそのまま使って害はないのでしょうか？
そして、胃瘻患者さんにとって、容器やチューブはご飯を食べるときの食器なのですから、普通の食器と同様、汚れを落とし、すすいで乾かす、ということが行われないのは何故なのでしょうか？PEGについての認識不足？人手不足？今までこれで問題がなかったから？？？
一人一人を介護するヘルパーさんの現場でのご苦労を知らずに、失礼な言い方をしていたら申し訳ありません。でも、『何が問題なのか』に焦点を当てたいと思い、書きこませていただきました。

こんにちは、ミントです。
ほとんど答えになっていないかもしれませんが、ミルトンについてはすすがずに使っても良いと認識しています。
我が子が乳児の時、哺乳瓶をミルトンにつけてそのまますすがずに再びミルクを作っていました。
ただ、ミルトンにつけた後乾燥させたような気がしますが・・・
もちろんミルクを飲ませたあとの哺乳瓶は洗剤で洗ってからミルトンにつけていましたが・・・・
本当に曖昧ですみません。
諸先生方如何でしょうか？

私は、エレンタールが栄養剤なので脂肪分が無く、あまり汚れが付着しませんが、ボトルは微温湯でシャカシャカと数回すすぎその後微温湯を入れたままチューブごと点滴で(全開）で落とします。
その後洗剤液で同じことを繰り返し、また微温湯で同じことを繰り返しています。
ちょっとめんどくさいのですが仕方ありませんよね。
1ヶ月同じ物を使わなくてはいけないのですから、まめに洗っておかないと不衛生ですから。
ただペグは胃の中に入っていくものなので胃酸が殺菌してくれるような気がしてIVHのように余り神経質にはなっていません。

まとまりの無い内容でごめんなさい。

たかもミントさんと同じくエレンタールを使っています。洗うときはボトルはミントさんと同じですがチューブは病院で貰った注射器を使っています。最初微温等で２〜３回流し、その後空気だけを入れてチューブの中の水を押し出しています。でもどうしても残ってしまいますがね。で、また使うときに１度注射器に微温等を入れて流し、その後空気を入れてその水を出しています。ボトルは２週間ごとに交換し、チューブは１週間で交換しています。経菅で入れているときには、鼻から入れるチューブはミルトンで消毒していましたが、今ではそれほど神経質にならずに使っています。直接チューブを体内に入れるわけではないので、大丈夫かなあと思っています。接続部分だけは良く洗いますがね。注射器を使うと結構良いと思いますが・・・たかもみなさんの話が聞きたいです。

　みなさま、ごぶさたしてます．みっくんです．
　ミルトンについて、私の知っている範囲でお答えします．
　ミルトンの有効成分は次塩素酸ナトリウムといいます．水道水の殺菌成分と一緒です．
この物質は一般細菌、ウィルス、微生物に対して消毒効果があり、その効果は煮沸消毒に勝るとも劣らないといわれています．
　具体的な使用方法は
　１．まず、食器用洗剤や水やお湯で胃瘻チューブやイルリガードル、接続チューブなどにこびりついた目に見える汚れを落とし、すすぎます．
　２．この時、チューブ類の汚れを落とすには、注射器やカテーテルチップ（先端の太い注射器）を利用して熱湯を入注入したり、外からしごくようにすると汚れがとれやすいです．（この項目は私の経験であって、ミルトンとは関係ありません）
　３．ミルトン溶液に胃瘻チューブやイルリガードル、接続チューブなどをつけ置きします．時間は1時間以上は必要です．次回に使用するまでつけっぱなしでもかまいません．（一度に調整したミルトン溶液の有効期限は24時間程度．）つけ置きするだけで殺菌ができます．
　４．使用する時は溶液から取り出してそのまま使用してＯＫです．水滴が残り塩素のにおいが気になることもあるかもしれませんが、流動食や白湯などを入れると消毒成分の濃度は水道水と同じくらいに薄くなります．ですからすすがずそのまま使用しても害になることはありません．それでも、においが気になるようでしたらお湯か水ですすいでから使用してもかまいません．（消毒効果は同じです．）
　ちなみに、ミルトンは普通の菌だけでなく、腸管出血性大腸菌O-157や、その他、MRSA、煮沸消毒で殺菌されにくい芽胞型の菌に対しても有効といわれています．
　ミルトンによる消毒は主に哺乳瓶などに対して用いられます．胃瘻に用いるのは胃瘻造設した方の多くが体力低下などで免疫力（抵抗力）が落ちていることも考えられるため、抵抗力の弱い赤ちゃんに用いるのと同じような殺菌消毒剤をすすめているわけです．胃瘻をつけていても免疫力が十分にある場合はさほど厳密な殺菌消毒操作は必ずしも必要ないだろうと個人的には思います．長々と書いてしまってすみません．
　ps．「平成の一休さん」へ、退院おめでとうございます．また、お元気な声（？？）がきけて嬉しいです．

ミントさんに続き、たかさんからもアドバイスを頂き、本当にありがとうございます。続々とワンポイントアドバイスが寄せられますよう、これからもお待ちしています。宜しくお願いします！

ミントさん、お返事ありがとうございました。事務局のわたしたちは、医療者ではありませんし、今のところ自分の身内に胃瘻で栄養管理をしている者もおりません。
ですから、実際のケア上での基本的な知識が不足していたり、それでいて頭でっかちになっているところもあるのかもしれません。平成の一休さんがおっしゃっているるように、「患者さんが先生です」。これからも宜しくお願いいたしますね！

■ご連絡：表記の件、4月2日（火）慈恵医大病院：鈴木先生の造設問題なく完了したしました。機能の当初の予定通り「エアー抜き」ができました。術後の痛みもまったくありません。帰宅は５日位になるとおもいますが、自宅での使い勝手等についてはそのつど報告致します。日本で初めての試みは大成功いたしました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

平成の一休さん、おサル先生です。無事造設術を終えられたと言うことで安心いたしました。退院が待ち遠しいですね。また元気なお声（？）を聞かせてください。鈴木先生にも「おサルがよろしく申しておりました」とお伝えください。

よかったですねσ(^^)
これでまたＱＯＬが良くなるのかな？

平成の一休さんが何故2個目のPEGを造設するのか良く分からなかったのですが、エアー抜きPEGだったんですね。
でも、1個目のPEGではエアー抜きは出来なかったのですか？
ごめんなさい、ヘンな質問して・・・
でもちょっと気になっちゃたもので…(^^;)ゞ

■”ミントさん””たかちゃん””旅は道ずれさん””おサル先生””みっくん先生””border.s先生”その他全国で応援して頂いている患者・家族の皆様ご声援誠に有難う御座いました。お蔭様で本日5/4（金）予定通り慈恵医大病院/外科を退院しました。僅か4日間の入院・手術ではありましたが【今回の試みは今後のPEG進化】に必ずやお役に立てるものと確信いたしております。
■さて【何故2個PEGを造設したのか】と言うご質問が何件か問い合わせがありますしたので判る範囲でお答えしたいと念います。
■まず、ご説明に入る前に全てのPEG造設者には【前提条件】あることをご理解して頂きたいと念います。つまり全員が同一条件でPEGを造設をしていなく【1件1件異なった背景（病気の環境）が違う】と言うことをしっかりと把握した上で参考にして頂きたいと願っております。
■平成の一休さんは【食道癌全摘出】と言う病名の元、手術しました。食道の長さは約25cm位ではなかったかと思います。【食道の1/2は悪性腫瘍・食道の1/2は良性腫瘍】の写真も拝見ました。
■手術方法は【食道胸骨前】手術でした。【胃というのは】ご承知のように【胸骨と背骨の中間にぶら下がっています】。普通の手術は本来の姿でである【ぶら下がりに戻す方法】で行われのが一般的のようです。私の場合は食道全てが腫瘍で塞がっていましたので【青木教授】以下スタッフが慎重に検討した結果【ぶら下がり方式】にすると術後食事と摂取した後【胃内の食物の重みで】【食道付け根からちぎれ落ちる】危険性が大きいとの結論となったようです。と言うのもこの方法で過去自宅で在宅療養中の食事時・食道そのものが食べ物の重みで落ちて一命を落とした例が数多く有った為、事故防止と安全第一を考慮して胸骨の上に胃を乗せる方法になったと伺っております。
■実際はにはどうしたのでしょうか?説明いたしましょう。
�@まず【食道根元部分をヨコへ15cm切開します】
�A次に【食道根元部部から立て方向へヘソまで50cm切開します】
�B更に【胸上位から背中の中心位間での70cm切開します】
�Cそして【胸骨を2本位ノコで切り落とします】
・ここまでが第一段階の手術工程のようです。
■胃と食道を胸部上に乗せる準備が完了第二段階に移行します。
�@まず【胃と食道を胸の下にあるものを胸の上に乗せます】
�A次に【食道を根元から胃噴口迄全てきリ落とします】
�B更に【健康な胃を2/3切ってチューブ状に食道を加工します】
�Cそれを【食道の根元と残量胃部1/3をつなぎます（幽門は残る】
�D引き続き【きゅうり2本分の細長い食道兼胃】の完成です。
�E加工された食道兼胃は【胸骨と外側の皮膚の1mm位の僅かな隙間に乗せるのです】この方法だと胸骨と皮膚の僅かの隙間にSetするので造設ご食事後その重みで胃が落ちる（死）と言う事故は防げるというメリットがありますが【本人は術後管理大変】ですが。
�Fその上【胸部皮膚4ケ所に長さ（10cm×2cm）×4＝4ケ所】3ｍｍ程度の塹壕を皮膚を彫りこみます。この肉が元に盛り上がる迄に2〜3年かかりました。【理由は胃が胸骨前】になり【胃がめちゃくちゃ狭い窮屈】な状態で【Set】されますので【食事する】と【胃が空気の共に入り急激に胸の前が大きく膨張し呼吸活動や会話や行動】等々の言葉では言い尽くせない苦しみを味わいます。
その窮屈さを少しでもやわらげれる為に行うものだそうです。
■しかも、小さな胃からは【幽門が神経系統】を【づたづたに切られている】為【消化が終わっても幽門が開かず】【十二指腸】に落ちません。1杯のスプーン分を胃に入れると3倍の空気が同じに胃に滞留します。その為手で無理やりに食べ物を十二指腸は【押しこみ作業を終日】続けます。一方、空気は【げっぷ方式】で口から出します。この苦しみ辛さを禅の修行だと心に言いかせ言い聞かせなこれしかないと自分自身に納得させだましだましながらも兎に角この状態を8年間つないでつなぎ続けました。
■PEG造設はH7年8月に第1回目を造設しました。当時、読売新聞社全国紙第一面にPEGの記事が大きく報道されました。でも、そのPEGは開発半ばで不充分なキットで結局数ヶ月で抜去しました。
■ツインラインも同様な状態で【下痢・下痢・】の連続でしたが
H7年9月頃下痢しないツインラインが開発されたと先生に伺いましたので【臨床実験しましょうよと】申し入れました。鼻からチューブ入れて3週間連続投与して下痢が激減した。しかし、PEGは未開発だったので、H8年10月【幽門整形手術時】に羽生助教授が転機をきかし【十二指腸へ18frのチューブへ30cm】直接ぶちこんでツインラインを800Kcal投与しましたが体重は38Kg〜40kg前後を行ったり来たりの絶望的な生活環境が続きそれでも仕事はした。
■H11/3/20【新開発PEG：ボタン式：バンパー型：3.4cm：24fr】と言う現在のPEGを造設した成功である体重14kgupした。
■然し、問題は残っていた【今回エアー抜き】した件である。
確かに体重は14KgもUPしたが【相変わらず胃の空気は抜けない】
ところがNPO法人PEG設立と共に啓蒙活動が活発になり同じにキットの方も飛躍的に改善向上してきたので【今回：鈴木先生へ胃上部へエアー抜き用PEGを造設】の提案をしたのが今回の手術です。
■最後に整理しますと・・・。
�@経口栄養ツインラインは【十二指腸】から点滴（1200Kcal）
�A胸骨と皮膚との間に狭い場所にSetされている【食道・胃】に
滞留するエアーは新胃上部に18frPEG（1.7cm）からエアーを抜く
■以上が今回のPEGエアー抜き造設の経緯でございます。
■簡単の申せば：私と同じ条件で手術された方には当/方法は有効かも知れません。しかし、他の違う条件（病状環境）では別途検討する必要があります。以上経緯及結果報告とさせて頂きます。
■終わりに【PEG造設して頂いた：鈴木先生有難うございます】
よろしくう(^○^)／>^_^<ぎゃははー（￣ー￣）ニヤリッ(^ー^)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

平成の一休さん…、すごい、すごすぎる…　感動の嵐に言葉を失うおサル先生でした。どうかますますお元気でお過ごしください。

■皆様ご心配をおかけしましたが【自宅での使い勝手】は順調です。抜糸は4/10（水）東京慈恵会医科大学/外科/鈴木先生が行います。帰宅後もトラブルもなく更に何回もエアー抜きを試みましたがほぼ予想通りの経過で【楽しみながら】やっております。
■入院期間中はPEGビデオ撮影もバッチリと撮って頂きましたので何かの形で編集今後のお役に立てると確信致しておりますし、PEGが急速に進化していることを証明するツールになると念います。
■今回の試みで又新たな提案提議出来るよう勤めたいですね。
始めてづくしで今後何が飛び出すか判りませんが心配はしていません。むしろ課題が出てくれた方がPEG普及の為プラスになるのではないかと内心は期待しております。
■入院期間は僅か4日でしたが、その間【鈴木先生】を始め外科教授代行をされている【羽生助教授の回診】更には【内視鏡科の教授】以下十数名の関係する先生が方が入れ替わり立ち代わり回診に見えられ順調に推移している経過に安心されたようでした。
■今回の成功例は「先生と患者」が【一体となった】結果だと念いますし、やはり双方の信頼関係なくして結果は出ないことが改めて確認することが出来ました。
■入院前・入院中・退院後と【多数の励ましを頂き有難う御座います】改めて深く深く御礼申し上げます。(-.-)y-~~~ひといき
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

うんうん(^-^)　順調に推移しているようで良かったです。(^-^)
あまり無理をせずにゆっくりとした時間を過ごしてくださいね。
(゜▽゜*)あっ！　たかは今から病院でしたσ(^_^;)アセアセ...
医者と患者との信頼関係は本当に大事ですよねえ・・・

すごい、すご過ぎる、言葉を失います。一休さんの病状も知らないで甘えたことを言っていた自分が恥ずかしいです、ごめんなさい。　一休さんの苦境にめげない強さに頭がさがります。
どうぞこれからもお体に気をつけて、全国のPEG保有者の先駆けとして頑張ってください。

平成の一休さん、とても詳しい説明をどうもありがとうございました。
私のちょっとした疑問にご自分の病歴を細かく書いて下さって、なんだか申し訳なかったような気がします。

以前一休さんのビデオを拝見させていただいた時の疑問も、これで納得いたしました。
とても大変な経験をなさっていたのですね。
私も3回の手術をしましたが、一休さんに比べたらとても簡単な手術ばかりです。

人間の生命力ってすごいですね。
もちろんそれは一休さんの並大抵でないご努力の成果だと思いますが、私は一休さんの書き込みを読んで自分も頑張ろう、と改めて思いました。
私たちの病気「クローン病」は完治がなく、度重なる再発にともするともうダメなんじゃないかと落ち込んだりしますが、自己管理を上手くしていけば緩快を維持していくことが出来る病気でもあります。(この辺りが結構難しいのですが・・・・(^^;)

私は本当に良いHPを紹介してもらったとつくづく思いました。
たかちゃん、ありがとね。

平成の一休さん、病名こそ違うけどこれからも私たち患者のよき先輩になって下さいね。

思うがままにつらつら書いたので乱文ですがお許しください。

私は、脳腫瘍（髄膜腫）を患いサイバーナイフによる治療を受けた母親（68歳）を抱えておりますが、今年の3月のなかばに胃ろうを作ってもっらいました。胃ろうを作った翌日からしゃべるのがきつくなったのか、言葉が少なくなり自分から話すことがほとんどなくなりました。老人ホームで音楽療法士として働いている友人も胃ろうをすると痴呆が進行すると言っております。これは本当でしょうか。

「モンマルトの風」さん、初めまして平成の一休さんと申します。大変な難病でさぞかし精神的にも体力的のも経済的にも絶望の淵に追い込まれていらっしゃるのではないかと心よりご同情申し上げます。さてお尋ねの「胃ろうと痴呆」の関係についてですが、お答えする前にまず先にご質問させてく失礼をお許し下さい。申し訳ありませんがよろしいでしょうか?。
■脳腫瘍手術は一般的には外科手術で行います。難しい場合では「マイクロサージャリー（顕微鏡下手術）」更に困難な場合には「ガンマーナイフ（ガンマー線を360°から集中照射）」という方法が用いられているようですが、サイバーナイフということは外科的手法にて「悪性腫瘍もしくは良性腫瘍」の摘出がなされたものと察しいたしますがそれでよろしいですか。この病気は難病中の難病であることは私も承知致しております。学会でも1万人に1人位の確率と報告されていますし高齢者のみならず1歳とか3歳とかの小児にも発症例が多数あるようですね。
■さて、PEGは「どこで造設」されたのでしょうか?「脳腫瘍手術された病院」でしょうか?それともどこか違う医療機関でしょうか?もし、「脳腫瘍手術」された病院で「PEG造設」されたのであればご心配の「痴呆?」に関係する疑問はあてはまらないのではないでしょうか。いかがでしょうその辺の事情が不明で判断出来ないのですが。仮に同じ病院でPEG造設されたのであれば、その点は問題ないとの見解で主治医も「折り込み済み」ではないでしょうか?そう念うのですがいかがですか。PEGをどこの時点で造設されたかがポイントです。今後の体力回復・気力回復を見込んでの処置されたのではないかったのでしょうか。当然、PEG造設時「主治医」から打診があった筈と察しますがどうでしょうか。誰かが「了解しているから」現在がある筈ですがどうでしょう。
■次に「痴呆って」もう心配されているようですがPEG造設後直ぐに痴呆と決めつけるのは少し早過ぎるのではないでしょうか。
「胃ろう造設すると痴呆が進行する」という音楽療法士のアドバイスはご親切でのアドバイスと受けとめられ上で「本当に痴呆なのかは?」専門の先生に診てもらってからの方がより正確な判断が出来るのではないでしょうか。
■更に「痴呆の症状を列記」しますと以下のようになります。
�@頭蓋内圧亢進症状として：頭痛・吐き気・眼底の腫れ。
�A意識障害としては：瞳孔不同・呼吸困難・除脳硬直末期症状。
�B進行が進むと：運動・感覚障害・思考や記憶等精神症状や内分泌異常等多才な症状を示します。
■一方、脳局所症状としては・意欲の低下・人格の変化・視力の低下・視野狭窄・眼球運動障害・眼瞼下垂・顔面神経痛・味覚異常・言後障害・感覚障害・失調性歩行等が顕著に見られます。
■提案ですが「脳腫瘍手術後何故PEGを造設」されたか確認が必要です。当然、安全を確認の上での処置されたものと念いますが。是非、その点を「チェック」なさってください。
■「脳腫瘍手術後＝胃ろう＝痴呆｝になるというアドバイスには【医学的に診て因果関係の有無】等の慎重な確認が必要です。
■PEGは【万能ではありませ】ので私も断言等できませんし、「個人差も考慮」しなければなりませんので、再度「脳腫瘍主治医」に【ご相談（ご質問）】されることをお勧め致します。合掌三拝　

モンマルトルの風さん、はじめまして。おサル先生と申します。お母さまのご病気で大変ご心配されているご様子をお察し申し上げます。胃ろうも内視鏡手術とはいえ、やはり立派な手術であることに変わりなく、何らかのストレスが加わり、言葉少なになっってしまわれたのかもしれません。今の状態が一時的であり、これから胃ろう栄養によって体力が快復し、お元気になられることを願ってやみません。
　さて、ご紹介されたご友人の音楽療法士さまのお言葉には、私はたいへん悲しい思いがしております。ご友人が本当に「胃ろうをすると痴呆が進行する」と思っていらっしゃるのだとしたら、お勤めの老人ホームで胃ろうを受けていらっしゃる患者さまたちは決してハッピーではないのだろうな、と思いますし、そのような患者さまばかり日々の職場で見ていらっしゃれば「胃ろうは良くない」という固定観念を抱かれることは決して非難できないとは思います。
　胃ろうは、「単なる」栄養投与のアクセスルートに過ぎず、それ以上でもそれ以下でもありません。点滴が静脈から入れるのに対して、胃ろうは胃（消化管）から栄養を入れる方法です。皆さんは、「点滴をすると痴呆が進行する」と言うでしょうか？もし万が一そんなことがあれば、点滴に「何」を入れたか？を問題にするでしょう。ところが、往々にして「胃ろう」を議論する場合には、胃ろうから何を入れたか？よりも「胃ろうをした」という行為だけが問題にされることがあるのです。
　もしお時間があれば、このＨＰに私（おサル先生）の失敗談が載っています（「おサル先生の在宅医療入門」第33回）ので、一度お読みください。そのストーリーを簡単にご紹介しますと、おサル先生はせっかく胃ろうが装着している患者さまなのにきちんとそこから必要栄養量を注入しておらず、「胃ろうを付けているのに栄養失調」という事態に気がついていません。結局、胃ろうをちゃんと使っていないことを先輩のＰ先生に厳しく指摘されます。そうです。胃ろうは患者さまに元気になっていただくためにわざわざ手術までして管を付けてくるのです。そのような前向きな気持ちで胃ろうを付けた患者さまに接していれば、自ずと「医療者」の熱い気持ちが患者さまに伝わってくるはずです。少なくともおサル先生は（今は）そういう気持ちで往診していますし、主治医がそういう気持ちをちゃんと持っていれば、そのポジティブな姿勢はちゃんと患者さまやご家族に支持されるのだと信じているのです。
　一部にきつい表現がありましたことをお詫び申し上げますが、このＢＢＳの過去の書き込みをご覧いただき、どうかこのＢＢＳに参加されておられる皆さまの前向きな気持ちからパワーを感じ取っていただければ幸いです。（管理人でもないのにエラそうなことをカキコしてごめんなさい）

　はじめまして、モンマルトルの風さん．みっくんといいます．
　胃瘻と痴呆には直接の因果関係はありません．胃瘻をつけても痴呆が進行しないことは、この欄で活動的な声を聞かせてくれる「平成の一休さん」「たかさん」「ミントさん」達の様子をみれば十分お分かりいただけると思います．「病気が違う！！」と思われるかもしれません．その通りです．痴呆うんぬんはもともとの病気との兼ね合いで発生するのであって、おサル先生もおしゃっているように胃瘻はただ単に外界と胃の中を結ぶルートであって、栄養投与の手段に過ぎません．それ以上でもそれ以下でもないのです．
　けれど、人にとって「口から物を食べること」「物を自分で噛むこと」は脳に対する大きな刺激になることも事実です．胃瘻にして、全くそういった刺激を奪ってしまうと、あるいは痴呆が進行したようになることもあるかもしれません．一部では胃瘻になった患者様に流動食注入中はベットの上でただジッと過ごさせたり、皆と一緒に食事をしていただくといった周囲からの働きかけが減ってきてしまい、それによって患者様の活気が無くなったりすることもあるかもしれません．
　音楽療法士の御友人様も、経口摂取が減った分を音楽療法でカバーするぐらいの意気込みで、どんどん関わっていただきたいと思います．
　ですから、モンマルトルの風さんは、お母さまが胃瘻をつける前以上に話しかけたり、可能なら散歩に連れ出したり、食べられるのもがあれば味わっていただいたり、友達を作ったりといった刺激を与え続けるような関わり方をなさるとよと思います．お母さまが早く体力を回復されて、積極的にお話してくれるようになることを願います．

モンマルトルの風さん、はじめまして。ミントといいます。
PEGを造設して3ヶ月ちょっとしかたっていませんが、今のところ大丈夫のようです。
なんて冗談はさておき、みっくん先生、おサル先生、一休さん(また略してごめんなさい）のおっしゃる通り、PEGを造設したのが原因だとは思われませんが…
もしそれが原因だとすると私たちPEG造設者は、歳を重ねるのが不安になってきます。(^^;)
現に一休さんは8年以上前(違ってたらごめんなさい）に造設していると思いますが、ものすごく頭の回転がきれる方だと思っております。
モンマルトルの風さんのお母様も、PEGのお陰で体力がつき、意欲が出てくるようになれば自然とお話しもされるようになると思います。
おサル先生のおっしゃる通り、PEG造設によるストレスから口数が少なくなったのではないでしょか？
私も術後しばらくは誰とも会いたくなかったし、おしゃべりも苦痛でした。

私にはもう母はいませんが、お母様を大切にしてあげてくださいね。きっと心細いのかもしれません。

いろいろと生意気なことを言ってすみませんでした。
ちょっと気になってしまったもので・・・

「胃ろうをつくると痴呆が進行するのか」、モンマルトルの風さんのご質問について、私は医療従事者ではございませんので、介護者の視点から感じたことを述べさせていただきます。
私の母親は要介護（１）の９０歳です。食も細くなり、度々微熱をだしておりました。正月、風邪が長引き、肺炎の心配があることから入院し、一進一退で３ヶ月が経ちました。入院させていただいた施設は、かかりつけ医のクリニックで、とても親身に看ていただき感謝しておりました。
母は３０キロに満たない体に痩せましたが、栄養を十分摂取するように心掛けがけてもらい、これが命を支えるすべてであることを説きました。病院食と差し入れの好物を、時間をかけて食べてくれましたが、しばらくして、少しボケが始まったことに周囲が気付くようになりました。母は５人の子供を育て、１１人の孫、５人のひ孫に恵まれており、そのすべてを記憶するほど鮮明な記憶力をもっておりました。、全くボケの心配はしておりませんでしたので、歳には勝てないのかなと感じました。
３月終わりの暖かい日、一時帰宅を許していただき帰宅しましたところ、目をキョロキョロさせ、庭の花や池の鯉などを眺め、何かを思い出そうとするような仕種をしておりました。母の喜びようをみて、「やっぱり、家がいいんだな」と実感させられました。
そのうち、もう病院に帰りたくないといい始めました。そんな母の我侭とは別に、母は全身に喜びを現し、ヨロヨロ歩きながら饒舌になるのでした。周囲は目を見張りましたが、感動したのは、記憶が次第に鮮明になって来たことです。我が家の懐かしさが脳を活性化させるのだと感じました。
　母の在宅希望をいれて２週間になります。最近は週２回のデイサービス（入浴サービス）を組み合わせた在宅サービスを受け、心配したボケの症状もなくなりました。また、缶詰の経腸栄養剤（エンシュア）を病院からもらい、補助栄養として経口摂取をしております。
母の場合、施設介護は手厚くても、要介護者にとってはストレスが蓄積し、孤独な閉塞感の中で、ボケ症状を発症したのではないかと思います。
「胃ろうすると痴呆が進行するのではないか」に対する答えにはならないでしょうが、皆様の温かいご意見を興味深く拝読しながら、私の気持を述べさせていただきました。
なお、おサル先生やみっくん先生が、多忙な診療のが終わった後、連日、深夜まで書き込みをしていただいていることに、私はいつも頭の下がる思いで一杯です。ありがとうございます。

みなさま，申し訳ありません！標記の件について何がどう変わったのか、お知らせが遅れております。
官報告示には変更された文書がただ書いてあるだけなので、若干の説明をつけて紹介いたします。社会保険事務局にも取材する予定ですので，もう少々お待ち下さい。

ＰＤＮ事務局さん、おサル先生です。夜中までホームページ作製ご苦労さまです。ついに社会保険事務局の正式回答が得られましたね。お疲れさまでした。
　なんと言ってもバルーン型ボタンの不合理な規制が撤廃されたことは朗報ですね。ただ、ご指摘のようにバンパー型チューブには厳しくなったので、また別の問題が生じる懸念がありますね。
　とにかく、医療現場の声に即した保険改正がなされるように、あきらめずに今後も声を上げていきましょう。

詳しい説明ありがとうございます。
僕はバンバー型なので４ヶ月以上たたないと保険での交換が出来ないのですね。。。おサル先生のおっしゃるようにこの点も改善されることを願っています。

一休さんこんにちは、日本初の欲張りな２個PEGに果敢な挑戦、素晴らしい先生に素晴らしい患者さんの二人三脚でPEGの明日は明るく開けていくようで嬉しい〜(^○^)♪・・・陰ながら拍手喝采しています。　ミントさんと同じことを私も考えていました。　エアー抜きって減圧のこと？　注入前にチューブを開けっぱなしにして残留液を出してから注入、という程度では減圧にはなってないのでしょうか。　夫は注入時にいつも膨満感を訴えます。「僕も一休さんみたいにエアー抜きPEG作ろうかな」と冗談とも本気とも知れないことをつぶやいています。エアー抜きって、それとは違う意味なのですか？　
今日は２週間ぶりの外来で１８ｆｒに交換してきました。　次の次でボタンになります。
おサル先生、血糖値は２週間後の外来で調べていただくことになりました。肝機能の数値も悪くなっていて、だるさはそのせいもあったようです。肝臓の薬を復活して水分も気をつけるようにしてみましたら、少しづつですがだるさから抜け出しているようです（体重は変わらず）。　ありがとうございました。

旅は道ずれさん、おサル先生です。肝機能の問題があったのですか。存じ上げぬとはいえ、失礼いたしました。早くだるさから解放されるといいですね。それではお大事におっしゃってください。

昨夜はエレンを準備しながら、ポンプのスイッチを入れ忘れたため栄養が摂れなかったおっちょこちょいのたかです(^^;
で、今朝からは喉が痛いし、微熱もありそう・・・(^^;

ちょっと気になったのですがトップページに　「現状ではボタン型バルーンの交換は4ヶ月を経過しないと保険適用となりません」　と書いてありまして、この件に関しては何かしらの新しい動きがありそうと言う事ですが、「バンパー型はこの４月から４ヶ月に一回しか保険適応がなくなりました」と聞いたのですが本当ですか？もしかしたらまたおかしなことを聞いていますかねえ(^^;

　たかさんへ、風邪でしょうか？おかげんいかがですか？
　「『バンパー型はこの４月から４ヶ月に一回しか保険適応がなくなりました』」と聞いたのですが本当ですか？」とのことですが本当のようです．この4月から入れ換え用の胃瘻の保険適応が、今までと異なることになりそうです．詳細ははっきりすればおそらくこのホームページで説明があるでしょう．（ありますよねっ、ねっ）
　バンパー型ボタンの方と、バルーン型チューブの方は今までと変化ありませんがそれ以外の方（バンパー型チューブとバルーン型ボタンの方）に変化があるらしいです．
　現状でここに記載してよいのか分からないのですが、患者さん達にとって大切な情報ですので概略だけ書きました．是非事務局の方で正式にアナウンスをお願いします．もしこのレスが不適切でしたら削除して下さい．みっくんでした．

たかさん、みっくん、遅レスすみません。先日、保険医協会の新保険点数説明会がありました。それによると、特定保険医療材料の交換用胃瘻カテーテルの項には、「ア.交換用胃瘻カテーテルは、24時間以上体内留置した場合に算定できる。」「イ.バンパー型の交換用胃瘻カテーテルは、４ヶ月を限度として算定できる。」とありました。そして、「ボタン型」に関する記述は削除されておりました。このことは、交換用胃瘻カテーテルはバルーン型とバンパー型の２つの分類のみになり、ボタン型かどうかは問わず、バルーン型なら24時間以上、バンパー型なら４ヶ月以上留置した場合に保険請求ができる、という解釈になるそうです。
　このことは、バンパー型には規制が加わりましたが、そもそもバンパー型は半年くらいはよほどのことがなければ持ちこたえますし、一方、従来、バルーン型ボタンは４ヶ月の耐久性はなかったわけですから、おおかたでは納得できる保険改正だったのではないでしょうか？　もし、訂正があれば教えてください。

私は、神経難病の病棟で勤務しています。けいかん栄養の時、水分は白湯として補給されて、エンシュアやCZ-ｆとかまあー１日三回普通に医師の指示どうりに行っています。が、ほとんどのかんじゃさんが、深夜の１時に１５０ｍｌから４００ｍｌの白湯の指示があり深夜に患者さんの睡眠を妨げているみたいで、疑問です。深夜の白湯注入により、痰の分泌や貯留が多くなり吸引することが多くて、みんな息ぐるしそうです。枕灯も夜間つけっぱなしです。夜間尿量も昼より増加している現状です。深夜の白湯を昼間に行うための、医師を説得する医学的根拠を教えてください。引用参考文献を教えていただけたら、幸せです。

　じゅんまるさん、ようこそPDN談話室へ．みっくんといいます．よろしく．
　医学的根拠とまではいえませんが、まずは私の意見です．経腸栄養は本来口からの食事の代用（または補充）の目的に行われます．私たちは夜寝ながら水を飲むでしょうか？普通は飲みませんね．それが答えだと思います．また、深夜の１時の白湯の注入といったことは医療現場でこそ実現可能でしょうが、実際の生活の場の家庭で継続して行うことはどう考えても困難です．多くの経管栄養の方々は病院ではなく家庭や入所型の施設などで過ごされている訳ですから、深夜の白湯の注入という方法は決して一般的ではありません．別にそれがいけないことだとは言うつもりはありませんが、何もわざわざ人手の手薄で観察も困難な夜に行わなくともよいと思います．
　実際、多く行われている方法は、流動食の注入の後に適量の水分を補充する方法でしょう．　参考図書としては、嶋尾仁先生の「内視鏡的胃瘻造設術〜手技から在宅管理まで〜」（永井書店）p50〜53、同じく嶋尾仁先生の「胃瘻造設者のケアマニュアル〜合併症を防ぐためのケアの基本的な知識〜」（医学芸術社）p79〜84、曽和融生先生監修の「PEG実践マニュアル〜造設手技から在宅まで」（フジメディカル出版）p42〜47などで実際の投与のスケジュールについて幾らか述べられていま．いずれも、流動食のみで水分量が不足する場合は白湯またはお茶などで流動食注入後に補うという主旨のものです．もし、参考図書が入手困難でしたら連絡下さい．
　「医師を説得する医学的根拠を教えてください」というじゅんまるさんの発想に感心しました．まさにその通りですね．その心意気でこれからもどんどん頑張って下さい．

こんばんわ　お返事ありがとうございました。　さらにおしえだてください。流動食の後に適量の水分を補充する方法を教えていただきましたが、うちの病棟では1日の栄養＋水分をｃｚｆ３００ｍｌ＋白湯３００ｍｌｘ３回入れていて、夜間に水分４００ｍｌ注入しています。夜間の水分はやっぱり必要でしょうか？

こんばんわ　お返事ありがとうございました。　さらにおしえだてください。流動食の後に適量の水分を補充する方法を教えていただきましたが、うちの病棟では1日の栄養＋水分をｃｚｆ３００ｍｌ＋白湯３００ｍｌｘ３回入れていて、夜間に水分４００ｍｌ注入しています。夜間の水分はやっぱり必要でしょうか？

　じゅんまるさんへ．
　「ｃｚｆ３００ｍｌ＋白湯３００ｍｌｘ３回」であれば1800mlの水分量で900Kcal程度ですね．じゅんまるさんは神経難病の病棟の病棟勤務ということですので、患者さん方はあまり動かない方々でしょうからこの位のカロリーでバランスがとれているのでしょう．水分量もカロリーも当方でもこの程度です．（私の所の患者さんは脳血管疾患の後遺症による寝たきりに近い方が多いです．）1800mlの水分が補充されていて尿量が確保されているのであれば夜間の水分注入については行わなくとも問題ないのではと思います（発汗過多など特別な病態であれば別でしょうが‥‥）．あまり白湯の補充が多すぎると電解質バランスが悪く（Na濃度が下るなど）なることがあります．気をつけて下さい．
　他の先生方はいかがお考えでしょうか？おサル先生、border.S先生教えて下さい．
　それから、流動食と白湯はまぜないで別途投与した方が好ましいのではと私も思います．（以前、平成の一休さんやおサル先生も指摘されいました．）みっくんでした．

みっくん先生、じゅんまるさん。おサル先生です。ご指名ですのに遅レスすみません。私はczfは使用経験がないのですが、エンシュアと同じ１kcal/mlだとしたら、900mlのうち８０％は水分に換算しますよね。そうすると１日の水分量は720ml＋900mlの1620mlということになります。これって、１日の栄養量の900kcalに比較するとちょっと多い気がするのですが…　私の計算方法が間違っていたら、どなたかご教授ください。