はじめまして。家族が食道狭窄で胃瘻からジェジュナルチューブ？を入れて空腸瘻を造って、そこからエンテルードという栄養剤を入れている者です。
最近、対外に出ているチューブが変形して、黒ずみ、点々がついています。
このホームページを拝読しましてこれは「カビ」かと思うのですが、チューブの入れ替えをお願いしても、主治医の先生が難色を示されます。
これまでチューブの入れ替えは、何度か詰まって病院でしてもらっているのですが、入れ替えの手技が難しいそうです。
私としては、いっそボタン型に入れ替えると、チューブにカビが生えることもないし、良いと思うのですが、入れ替えてくれません。
ジェジュナルチューブはボタン型のいろうから入れられないのでしょうか？
又、ジェジュナルチューブの挿入は、ここの登録機関リストに掲載されている専門医の先生にお願いする方がいいのでしょうか？
アドバイスなど頂けましたら、宜しくお願いします。

まきさん今晩は。公立病院で内科医をやっていますjiro-aと申します。
ジェジュナルチューブはチューブ型胃ろうから挿入する腸ろうです。ボタン型では接続部が細くなるためチューブが通過しません。栄養する傍ら胃内容を減圧のため排出しますので、その目的上ほぼ常時開放となりすぐにチューブが汚れてしまいます。汚れてしまったチューブは入れ替えるしかありません。予防策として１日数時間でも酢水でロックすると汚れにくいことを経験上実感していますので入れ替えた際はぜひお勧めします。
また、ジェジュナルチューブの入れ替えは内視鏡を使用し時には１時間以上かかるちょっと気難しい手技のため、気軽に行えないという背景があります。
工夫により内視鏡を使わず短時間に行うことも可能ですが、一般的ではなく、主治医の先生が嫌がるのは良くわかります。チューブの入れ替えだけのために他病院の医師に依頼するのは現実的では内容に思いますし、なかなか難しい問題ですね。

jiro-a様、大変わかりやすいご説明をいただき、ありがとうござました。
とりあえず、酢水ロックというのをやってみます！
私の場合、酢水ロックは、ジェジュナルチューブが入っているので、いろうとジェジュナルの両方から酢を入れたら良いのでしょうね。
これでチューブが長持ちするようでしたら、入れ替えも頻繁にしなくてすみますね。
ご教示大変ありがとうございました。

すみません。
陸の孤島で内科医をしているものです。
食道狭窄があるのに、胃瘻ではなく腸瘻にしなければならない理由は何かあるのですか？
胃瘻は、内視鏡的ではなく、開腹で作成したのですか？
食道の拡張は不可能だったのですか？
基本的な疑問ですみません。

●　空腸瘻
　陸の孤島の遭難者さんが指摘しているようになぜ空腸瘻でなければならないか確認された方がよいです．胃瘻で問題がないならば胃瘻の方がはるかに管理が楽で患者にもやさしいです．

●　Direct PEJ
　空腸瘻でなければならない場合，胃瘻からファイバースコープを空腸に挿入してdirectに空腸瘻をつくる技術があります．かなり技術的には難しいのですが，もし担当の先生が胃瘻などの手技に習熟していれば可能と思われます．

返信が遅くなって申し訳ありません。
最初胃瘻だけだったのですが、逆流性食道炎で、栄養剤の逆流が何度も起こるようになり、よく肺炎になるようになりました。拡張術というのを受けたのですが、効果が少なかったということで、約1年前空腸瘻を進められ造りました。
チューブが細く詰まりやすく汚れやすく、それと力むとチューブの蓋が飛んでいってしまい、胃液腸液でびしょびしょになって、皮膚も真っ赤っかに腫れ上がっています。チューブの周りにおむつを巻いたりして悪戦苦闘しています。(^^)

まき様、陸の孤島の遭難者です。
大変お困りのことは、十分に理解できます。
しかし、現在の症状だけでなく、病状が不明であれば、諸先生方もアドバイスし難いと思われます。
もう一度、主治医の先生に、病状と現在までの経過について、説明を受けられてはいかがでしょうか？
申し訳ありませんが、まき様の説明では、逆流性食道炎？となっていますが、先には食道狭窄？？となっており、通常は食道狭窄のある方が逆流は起こらないため・・・・！？
また、逆流のある患者さんに拡張術はありえないので・・・・！？
病名と処置内容に誤解か記憶間違いがあるようですよ。

はじめまして。医療機関の訪問看護師です。医師のローテーションが激しく、医者びんぼーなこの土地で訪問看護をはじめて６年目になりました。最近発熱を繰り返したり、痰の量が増えた胃ろう患者さんがいて、緊急訪問が増えました。寒天での固形化は以前から興味があったのですが、高齢の介護者に拒否されてしまいました。そんなとき、ある病院でデキストラン製剤でとろみをつけて経管栄養を実施していると聞きトライしてみようかなと思ったのですが、いかがなものでしょうか？Ｄｒはデキストランは寒天と違って、お腹のなかで水様化してしまうだろうというのですが・・・・教えてください！！

すみません！デキストランではなく、デキストリンです。実はエンテルード１００gに水４００ｃｃ、そしてデキストリン配合のとろみ剤を１２gで葛湯のような状態でカテーテルチップで注入してみました。ところが家族から、めんどうだし翌朝の痰がとても粘調で吸痰するのに困ったのでやめたい、と言われ、うまく説得できない私は、とろみ剤の使用を中断しています。これって逆流ですか？だとすればデキストリンは胃の中では水様化しないということですよね？どうなんだろ・・・・毎週熱を出すのでどうにかしてあげたいんです！

秘境の訪看さんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
遅レスすみません。「毎週熱を出すのでどうにかしてあげたいんです！」この気持ちよ〜くわかります。
食物繊維について、すこし調べてみました。

食物繊維に分類されている食品成分のなかにも、水に溶けるタイプ（水溶性）と溶けないタイプ（不溶性）があります。
水溶性はドロドロ型とサラサラ型というタイプがあるそうで、ドロドロ型はジャムなどを固める果物のペクチン(REF-P1など)藻のヌルヌルなど。サラサラ型はでんぷんを加工(いわゆるトロミ剤)したり化学的に合成した食物繊維で、主に加工食品や飲料に使われています。
不溶性には植物性(ルロース、ヘミセルロース、リグニン、寒天)
高分子(クチン、グルコマンナン、アルギン酸ナトリウム)動物性(キトサン)などがあります。
食物繊維は『動脈硬化』『大腸ガン』『肥満症』『糖尿病』などに効果があるといわれています。
消化管には100種類、100兆個の細菌が住み、絶えず増殖しては、便とともに排泄されています。この細菌群は食物繊維を栄養源にして生きていて、食物繊維は分解され、酢酸、プロピオン酸などの短鎖脂肪酸というものに変わります。腸内有用菌は食物繊維で増殖するのです。短鎖脂肪酸は腸内壁の粘膜細胞の新陳代謝を盛んにし、大腸の運動を刺激して便通を促します。又、肝臓での脂質代謝を変えてコレステロールを調節したり、膵臓機能を活発にする働きもあります。従来食物繊維は、小腸を通る時に、いろんな栄養素の吸収を阻害するのではないかと言われてきた。しかし、最近では腸内微生物により腸内発酵が行われ、葉酸が大腸で作られるなど、いろんな生理作用を起こすことが分かってきたそうです。水様性の、[ドロドロ型食物繊維]では、その粘着力で栄養を包み込んで、吸収を遅らせる働きがあり、血糖値の急激な上昇を防ぐことができます。水溶性に比べて不溶性繊維は大腸内容物の通過時間の短縮効果が大きいため大腸癌予防効果があるようです。

さて、おたずねのデキストリン(水様性食物繊維)が胃の中で水様化するかしないかですが、ゲル化はするでしょうが、サラサラ型ですので、ペクチンや寒天と比較するとおのずと答えは出ると思います。

毎週熱を出す原因はPEGからの液体注入だけが原因なのでしょうか？排便コントロールはいかがですか？尿路感染などはないですか？水分量は足りていますか？この方の基礎疾患はなんですか？PEGを造設した理由はなんですか？痰の量が増える原因はPEGのせいなのでしょうか？唾液の垂れ込み(嚥下障害)では？呼吸器感染はないのでしょうか？
私の所属するステーションの利用者さんで、家族の介護力に問題があり、きちんと痰の吸引ができておらず、発熱を繰り返して入退院していた方もいました。呼吸器疾患の方だけでなく、寝たきりの方にも呼吸リハを行なうと無気肺の防止などに有効ですよ。

がんばれ秘境の訪看さん、応援しています。

先生方、補足をお願いいたします。

もっち様、貴重な情報をありがとうございました。励ましのお言葉まで頂戴し、感激で涙ウルウル状態です。実は今も緊急訪問から帰って来たところです。月曜日まで抗生物質が投与されていて、以後発熱を認めなかったのですが、今朝また発熱したとＴＥＬがあったのです。8：30に　T38.2℃ありアセトアミノフェンを投与したとの連絡で、10：45に訪問したところ　T38.5℃でした。もっち様のご推測の通り、口腔内にはカスタード状の黄色い痰が多量に溜まっており、充分吸痰した後でさらに、スクイージング・呼吸介助で排痰を促しました。クーリングし、ゆっくりとエンテルードを注入してもらい、14：00に再び訪問したところ解熱していました。
　患者さんはくも膜下出血後状態で胃ろう・Ｂａ留置・ＭＲＳＡ保菌状態・で転院してこられ、当院で3ヶ月入院後在宅療養となり1年半になります。自然排尿がないのでやむを得ずＢａ留置しています。間歇導尿は介護者に拒まれてしまいました。発熱した時は呼吸器と尿路の両方を念頭にいれてアセスメントしています。排便はNrsか介護者が摘便しています。
ところがここ半年、発熱の頻度が多くなり、痰からエンテルード臭がしたり、咳き込みと同時にゲブッとあがる事が多くなりました。そこで固形化にトライしてみようかと考えたワケです。確かに吸痰の技術も充分ではないのだと思われます。介護指導を含め、検討していきたいと思います
　PEGに関しては昨年の春、当地におサル先生をお招きして講演していただいたお陰で、いろいろな職種のなかでPEGへの理解が深まりました。とくに「こより」を紹介していただいたこと等、ケアの方法を教えたいただいた結果、不良肉芽はかなり改善されました。
　まだまだ勉強不足の私ですが、今後ともよろしくお願いいたします
　

秘境の訪看さん、ご当地ではお世話になりました（ちなみに輪島でしょうか？宮古でしょうか？）。
もっちさん、精力的に書き込んでいただき、ありがとうございました。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

皆様おはようございます。
結局、患者さんは入院になってしまいました。やはり誤嚥性肺炎をおこしていたのです。しかし、病状が安定し療養病棟に転棟したら「寒天での固形化」にトライしてみる予定です。病棟看護師にも協力してもらい、在宅でも不安なく「寒天での固形化」を実施できるように、わたしも勉強します。Ｄｒのほうでも、処方にシンメトレルやレニベースの投与を検討してくださっています。ところが、この先生方は3月いっぱいでつぎの赴任地にいってしまうのです。ほんとうに医者貧乏な地域中核病院です。先日ＮＨＫで放送されましたが・・・呼吸器内科のＤｒが常勤ではなくなり、週1回の外来診療のみとなります。（おサル先生、もうどこかお解かりですよね？）
現在、内科の6名のＤｒに地区別に訪問診療していただいてます。そのうち5名のＤｒが転勤されます。そしてあたらしいＤｒが4名赴任してきます。つまり、Ｄｒは1人減らされるのです。ホームドクターが定まらないという不安を抱えた在宅の患者さんは訪問看護師が昼夜を問わず守ってあげないと！！！と使命感に燃えつつつ私は定年までがんばります（？）
先日保険医新聞で、おサル先生が90日越えの患者様のことまでご配慮していらっしゃるのを拝見しとても感動しました。当地にも先生のようなホームドクターが欲しい！！！！！
愚痴になってすみません。緊急訪問の可能性の少ない平和な土曜日です。しかし夜は当直です。今後ともよろしくお願いいたします！

秘境の訪看さん、こんにちは。おサル先生です。
訪問看護が支えている地域だという「意気込み」で思い出しました。ますますのご活躍をお祈りいたします。
また保険医新聞３月号には、太朗先生の「かんてん」大作戦を私なりに詳細に解説する予定です。どうぞご期待ください。
それではこちらこそ、よろしくお願い申し上げます。

初めまして、教えていただきたいことがあり、メールしました。
主人は４年前の事故が原因で胃ろうで栄養をとっているのですが、４日前から胃ろうのあたりからパイナップルの少しすえたようなにおいがするようになりました。入院している病院も現在で４軒目で、転院して1ヶ月が過ぎたところです。療養型病床におります。今まではビーチボールの栓のような胃ろうでしたが、ここはおなかからチューブが長く伸びており、１５センチほどでしょうか、先端をガーゼとネットでくるんでたらしています。４年間無臭でいたのに突然こんな臭いがするなんて驚いてナースにも主治医にも質問したのですが、各々栄養剤の臭いで問題ないといいます。他にもここは栄養剤と白湯を最初から混ぜたものを持ってきます。ナースは「胃に入れば一緒でしょ」というのですが、私にはお味噌汁にお茶を入れてるような、雑な印象が否めません。栄養の吸収率的には問題ないのでしょうか？いままでの３軒の病院は必ず白湯を後から入れていたので、そうする必要があってやっていたのではないでしょうか？今の病院では初めて緑膿菌にも感染してしまいました。たいした菌じゃないし、数値も２から１に下がったと楽観的に医者に言われました。４年間、毎日主人とそれぞれの病院のスタッフを見てきた私としては今の病院のスタッフは、患者をナメきっているような不愉快さがあります。とにかく質問をすると「なんですかぁ？」とロコツに面倒臭そうな顔をするナースと、答えながらも目が逃げている主治医に幻滅して
おります。原因と対処をぜひご教授ください。

”お茶さん”こんばんは〜始めまして平成の一休さんと申します。ご返事遅くなっていて大変申し訳ありません。時とし相談内容によっては難しいとか、経験がないとか、学会へ出席中とか発表原稿を準備中とか色々考えれます。私の方から関係各位様へ呼び掛けをさせていただきますので、今暫く回答の件お待ちいただけませんでしょうか。きっと何か手がかりを得られる回答があると念います。『先生方へ』上記の”お茶さん”の問いかけにワンポイント・アドバイス頂けませんでしょうか、宜しくお願い致します。φ(．．;)合掌三拝。

PEG-UX50です。ビーチボールの栓のタイプとはおそらくボタン型ですね。１５ｃｍくらいチューブが出ているとは、別のタイプに入れ替えしたんでしょうか？それとも接続のチューブをそのままにしているのでしょうか？診せていただいてないので、よくわかりませんが、そのチューブが汚れて臭うのではないかと思います。経腸栄養剤を注入したあと、お湯でフラッシュしてないようですし。酢水をチューブに充填する方法もありますね。

平成の一休さん、ＰＥＧ−ＵＸ５０さん、お返事ありがとうございます。1月１３日に現在の病院に転院し、この病院でボタン型からチューブ型にすぐさま替えられました。太いチューブがおなかに入っていかないように？おなかから２センチくらいのところにプラスチックの板がついていて、伸びているチューブには先が２マタになっている細いチューブがついたままです。これが接続のチューブなんですね？一応、経管栄養が終わるとナースが注射器で少しお湯をさしています。が、おなか付近のチューブの中が乳白色に固まったままなのは溶けていないということなんですね。そうしたらパイナップル臭はこれの蓄積臭だということでしょうか？管の中で腐らないのですか？付け替えて１ヶ月ほどですが、やっぱり後から白湯を別に入れるほうがいいんですね・・・酢水・・・自分でやってあげたい・・・アドバイスありがとうございました。

お茶さん、はじめまして。おサル先生と申します。
技術的なことではなく、ご質問にむずかしい点が感じられたので、レスが遅くなってしまいました。
お茶さんのお話から思い出したのですが、施設に入られた方のご家族からご相談を受けることがあります。「○○してもらうよう、施設にご要望されてはいかがですか」とアドバイスしても、「入所させてもらっている以上、文句は言えない」「置いてもらっている以上はお任せするしかない」と皆さん我慢してしまわれるようです。
言うべきことはしっかり言わないと、ご主人を守ってあげることはできないと思います。
●原則として、栄養剤は薄めません（低濃度が必要な場合に限り、薄めます）。白湯は別途投与です。胃に中で混じるからいっしょではありません。液体の量ばかり多いと、胃食道逆流による誤嚥のリスクが増大するからです。
●栄養剤のあとは必ず白湯でフラッシュ（手押しで圧をかけて洗い流すこと）をします。白湯を自然滴下するだけでは、チューブの汚れはとれません。
●酢水は有効ですが、チューブが新品の時から始めないと効果は期待できません。「酢で洗う」のではなく、「酢を充填しておく」のが良いと思います。
●チューブ型よりボタン型がすぐれているわけではありません。それぞれの特性に応じた管理方法があるだけです。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、アドバイスありがとうございます。確かに、はっきり言わないと主人を守ってあげられないし、私自身、モノをはっきり言う方なのですが、療養病棟のナースというのは、一般病棟や外来で使い物にならないナースが回されてくるのでしょうか？これまで１００人以上のナースに接し、尊敬できるナースには１人しか出会えませんでした。ちょっと言うとすぐ不機嫌になって言い訳をします。ずっと床が汚いんですけどいつ掃除してるんですか？ということさえ、「文句があるなら下（事務局）に言って！」です。（結局私がクイックルワイパー持参で掃除してます）主人は気管切開もしていて、今の病院に来た時に初めて鼻から吸痰されて、主人は痰が少ないからしなくていいといっているのに「やるのが普通ですよ」とはねつけられ（なんでしょう、この答えは）でもあまりの苦しみ様に、これは主人の生きる気力もなくなってしまうと、きっぱり拒みました。そうしたら翌日、今度は気管切開の管についている緑の管にバキュームをつなげられっぱなしにされていました。病室に入った時、主人は酸素をバキュームで吸われたままなので顔を真っ赤にさせ手を震わせていました。すぐにバキュームを止め、ナースを呼んで問いただすと、「（メモリは）弱くしてあったんですけど」と平然と言い訳をします。殴りたくなりました。私がいないところで何をしているかわからない、と思うと、怖くて何も言えなくなります。ケースワーカーもこの病院に限っては解決力のない人です。在宅看護にするつもりですが、諸々の事情があり、今年いっぱいは入院になるので、半年後の転院を待ち望むだけです。我慢するしかないんです。ナースのご機嫌をとらないと、人質の主人を守ってあげられないんです。療養病棟では患者側とナースの関係は簡単ではありません。主人のように、事故で体が動かない話せない人や高齢者といった弱い、つまるにどう扱ってもバレにくい病棟では彼女たちのやりたい放題なのです。彼女たち（とくに中年ナース）は意固地で人の話を聞かない人が多く、説明を要求してもロクに答えません。どうせわかんないでしょという顔をして。なので、疑問はこの談話室で勉強させていただいてます。いじめられて頭がおかしくなったおばあちゃんもいます。ありえない切り傷から菌が入った人もいます。
栄養剤と白湯のちゃんぽんのことも、先日主治医にすれ違った時に聞いたのですが、「それぞれのやり方があるから（病院によって）」「混ぜて栄養の吸収が悪くなることはない」とあしらわれてしまいました。なんだかいつも疲れきった表情をしている先生で、むなしさだけを残して去ってしまいました。

せっかくアドバイスくださったおサル先生をがっかりさせる内容になってしまったらすみません。わからなかったことを理解できて私は満足しました、って何もしなければ主人のためにはならないですね。何かしても主人のためにはならないのですが・・・
おサル先生には感謝とお詫びの気持ちでいっぱいです。

お茶さん、こんにちは。おサル先生です。
私の知る範囲でも、施設のやり方に納得できなくて在宅を選択した方が少なからずいらっしゃいます（重症の方が多いです）。
もちろん、がんばっている施設もたくさんあることも存じております。ただ、一部の心ないスタッフやその発言、それを管理できない管理者の職員教育は、やっぱり問題だなあ、と思うことがあります。
　「うちの病院のやり方だから」という言い方は、以前、病院において「私（医者）のやり方だから」と言っていたのと良く似ています。それが問題で、標準化しようとして、「栄養サポートチーム」（NST)が立ち上がっているのだと思います。つまり、ひとりの医者のやり方が「治外法権」にならないように、病院の皆で責任を持ってみていきましょう、という運動だといえると思います。
　そのような視点が、地域医療にも求められているような気がします。何かオンブズパースンのようなものが必要なのかもしれません。
　あまりご回答になっていなくてすみません。

老人ホームからPEGと食事の併用をしている方が、嘔吐するということで紹介を受けました。

チューブタイプのPEGで牽引しても6cmからは抵抗があり固定できないので、十二指腸への嵌頓を疑い造影検査をしたところ、十二指腸球部へダンパーが嵌頓していました。牽引したら胃内に戻ると考えていましたが、患者様は痛みを訴え、躊躇しましたがこのような事例は聞いたことはありましたが経験するのは初めてでした。

y-mさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ご使用のカテーテルは、バルーン型でしょうか？
バルーン型であれば、胃ろう専用のものでしょうか？
尿路用のものを流用した場合は、外部バンパーがついていないので、同様の報告は多いです。最近は、胃ろう専用のものでも、外部バンパーとカテーテル本体の摩擦が乏しいと、引き込まれて同様の報告がなされています。
バルーン型なら、いったんバルーンの蒸留水を抜いてから引き戻して、適正な位置におくのがよろしいかと存じます。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

平成の一休さん、お久しぶりです。おサル先生です。
ようやく注文してあった「月刊がん・もっといい日」の２月号が手に入りました。77ページからの「がんとともに生きる素晴らしき人々・平成の一休さん」を拝見しました。凛々しく、たくましいそのお姿に改めて感銘を受けました。ますますのご健勝をお祈り申し上げます。

”おサル先生”おはようございます。平成の一休さんです。「月刊がん・もっといい日」2月号「がんとともに生きる素晴らしき人々シリーズ�@平成の一休さん」を購読頂きありがとうございます。余命なしの告知から奇跡の生還〜社会復帰出来たことは、主治医・医療関係者・家族・友人・知人・その他の関係者の皆様の温かい励ましのお陰で御座います。改めて支えて頂いた皆様に心より御礼申し上げます。なお、”おサル先生”の在宅訪問医としての活躍ぶりの「ビデオ」が近々発売になると伺っております。このビデオは初心者〜ベテランまでもが誰しもが判るよう解説されており「座右の書」として貴重なものとなるのは確かです。発売を楽しみに致しております。北陸地方は寒さが続いているようです。どうかお体を大切にして金沢地区の患者・家族・医療関係者の「希望の星」であり続けますようご期待申し上げます。合掌

おサル先生、平成の一休さん、お久しぶりです。あの節は本当にお世話様になりました。お陰様で迷路から抜け出して半年、今は周囲の多くの方の助力を頂いておりますが、ごく日常的な平穏な日々を過ごしております。これも一重に談話室の皆様のご指導の賜物と感謝しております。
早速、質問なんですが、平成の一休さんの申されている”ビデオ”とは先日、私が購入したおサル先生の”往診医がおしえる胃ろうの正しい在宅管理法”とは別の物なんでしょうか？となれば是非入手したいと思います。
今後共に宜しくお願い致します。

”beach5先生へ”いつもお世話になっております。平成の一休さんです。上記のビデオの件ですが私の言葉足らずでした。ビデオはすでに発売されているそうです。題名はおっしゃる通り「往診医がおしえる胃ろうの正しい管理方法」です。混乱を招き陳謝申し上げます。合掌三拝。

平成の一休さん、おサル先生です。ビデオのご推薦もたまわり恐縮しております。
beach5さん、レスいただきありがとうございます。
今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

個人病院で看護師をしています。今年は口腔ケアの充実に努めていこうと思っていたところ、ここで貴重なお話を聞かせていただきました。金ちゃんさんのお話しや、陸の孤島の遭難者さんの紹介してくださったＨＰなどとても参考になりました。方法や器具も色々なものがあり患者様にあった方法をみつけることも大切だと感じました。
　ところで、私のところでは口腔内の清拭にお決まりのようにお茶を使っているのですが、皆様はどんな薬剤を使っておられるのでしょうか？最近、舌苔の除去には“凍らせたパイナップルでこするとよい”という話を聞いたりしてきっと他にも色々なものがあるのではないかと思っております。皆様のされている情報をいただけたらうれしいです。

めいさん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
「凍らせたパイナップル」の件は皆さんの返答がないところを見ると，あまりメジャーな方法では無いのかも知れませんね．（もっともボクが知らないだけなのかも・・・）
でもボクが患者の立場なら，舌に対して凍ったパイナップルを擦られるのは勘弁してもらいたいところです．よほど顕著な効果が明らかならば我慢しますが．

お久しぶりです。陸の孤島の遭難者と申します。
太朗先生がおっしゃるように、パイナップルで舌苔の処置をするのは、ある特定の病院などで行なわれているだけで、一般的なコンセンサスは得られていません。この方法は、生パイナップルの蛋白分解酵素の作用を使って舌苔を除去しようとするものですが、専門家（口腔外科など）の意見では、正常の舌組織まで障害を与える危険が大きいので、勧められないと言われています。もう一つ、異常に増殖した舌苔は、感染の原因になりますが、舌苔が全くないのも異常であることを認識してください。
最近は、ホームページなどの情報が氾濫し、一般的にコンセンサスの得られていない経験的な方法が、まるで効果的であるかのように無責任に公開されているため、それを見る側が再確認することが不可欠ですよ。

太郎先生、陸の孤島の遭難者さんお返事ありがとうございます。ご指摘のとうり“これがいいらしい”と聞くとあまり理由も確かめずに飛びついてしまいます…。パイナップルの情報も軽率でした。指摘していただいて冷や汗が出る思いでした。「舌苔が全くないのも異常である」というのも知りませんでした。（何年も看護師をしているのにお恥ずかしいです）とにかくキレイに取り除かなきゃいけないと思い込んでいました。もう一度勉強しなおします。ありがとうございました。

めいさんこんにちは　　陸の孤島の遭難者 先生　いつも本当にありがとうございます．
質問する時って本当に冷や汗かきますね．恥ずかしい！って思っても，その後得るものがあれば良いんじゃないでしょうか．（ボクも負けずに恥かいてます．）

はじめまして。私は某病院で唯一の内視鏡技師として勤務するものです。当院でPEGの実施を開始して５年になり周辺の施設からの実施依頼なども受けるようになり件数が急速に伸びてまいりました。そんな中で直面した問題について教えてください。患者は、食道アカラシアで経口摂取は可能ですがあまりせず栄養障害にてPEG目的に入院なされました。既往に脳梗塞があり右半身の障害が若干残っています。現在PEG実施後４ヶ月たっていますが、ろう孔部からの栄養剤のリークがあり退院できずにいます。リークに関して様々な方法がありますがこの患者様は経済的にも問題があり在宅での生活を希望しています。入院中は粘度調整剤を使用してとりあえずリークを抑えておきたいと使用開始しましたが、在宅に戻ってからはコストの面からも使用は難しいと思われ、寒天による固形化も考えました。しかし手指の不自由もあり固形化したものをシリンジにて押し込むことは無理なのでこれも断念しました。そこで、ペクチンを含む飲料を経口的に飲用してもらうことで粘度調整剤と同等の効果は期待できるのでしょうか？詳しい内容を伝えきれていないと思いますが、何らかのアドバイスをいただければ幸いに思います。よろしくお願いします。

「知識不足な内視鏡技師」さん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
ボクもペクチンの事は充分理解していませんので間違っているかもしれませんが，ＲＥＦ−Ｐ１に関して言えば，経腸栄養剤によってゲル化が得られるものと得られないものがあり，同社の製品以外は充分な粘度増強は得られないようです．そのため「ペクチン＝ゲル化が可能」というわけではないようで，「知識不足な内視鏡技師」さんの言われるペクチン含有飲料が，充分なゲル化の助けになる可能性は少ないよう思います．確認のために，現在使用している経腸栄養剤と，そのペクチン含有飲料を混合してみて，ゲル化が可能かを観察してみるのも良いかもしれません．

太郎先生、貴重なご意見ありがとうございました。このアドバイスをもとに当院でのペクチンの利用に関する様々なデータを取って見たいと思います。今後も何かと名前の通り、知識不足なためアドバイスをお願いします。
本当にありがとうございました。

心臓肥大となった場合、生活面で気をつける点について教えてください

匿名さん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
せっかくの御相談ですが，このホームページは胃瘻についての情報提供を目的としたものです．
申し訳ありませんが，問い合わせ先を御確認下さい．

訪問看護をしております。初歩的な質問なのですが胃ロウを作るとき、胃とお腹を密着させると思うのですが、なぜ時間がたつと
癒着するのでしょうか？
教えていただければと思います。

めぐさん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
胃と腹壁は別に胃瘻を行わなくても密着しているので，なぜ癒着するのかと疑問に思われるのはごもっともです．ボクも書籍には「胃と腹壁の癒着」と表現し説明はしますが，細かく言うのならば，ＰＥＧ造設用チューブの挿入部分（＝チューブ貫通孔）が外科的な創部となるため，癒着し瘻孔となっていくと考えるべきでしょう．何か解りにくいですよね．

NO.835 増設は造設の誤りでした。訂正します。

たまに病院などで胃ロウを作ってから、痰の量が増加したという事を聞いたのですが、胃ロウとの関連性はあるのでしょか？
教えて下さい。

フクベエさん　こんにちは　開業医の太朗といいます．
胃瘻を開始してから痰が増えるという話は，ボク自身はあまり聞いたことがありませんが，皆さんどうでしょうか？　個人的には関連は薄いような気がします．

　フクベエさん　こんばんは．経鼻胃管から胃瘻に変更した場合は多くは痰の量は減るか変わらないかでしょう．
　しかし、絶食で経静脈栄養（中心静脈あるいは末梢静脈）の方が胃瘻造設して新規に経腸栄養を開始したのであれば痰の量が増えるということはあり得ると思います．
　また、胃瘻からの水分の注入量が多くなり過ぎている場合などにも痰の量は増えることがありますのでその辺も注意が必要かなと思います．　みっくんでした．

突然に失礼いたします。
広島市内の病院で栄養士をしております。

早速ですが、訓練食について教えて頂きたいのです。当院では、「訓練食」を召し上がっている患者様が常時５名程いらっしゃいます。患者様が訓練食をはじめるにあたり、VF検査などは行っておりません。

食事の段階といたしまして、１度〜３度を設けております。

　　　１度・・・朝昼夕：ゼリー一品ずつ(アイソカルゼリー)

　　　２度・・・朝：ゼリー、ヨーグルト
　　　　　　　 昼：ゼリー、清まし汁ゼリー、ヨーグルト、
　　　　　　　 夕：ゼリー、ポタージュゼリー、茶碗蒸し

　　　３度・・・朝：粥ミキサー、味噌スープ、粘度調整剤
　　　　　　　 昼：粥ミキサー、冷奴、テルミールソフト
　　　　　　　 夕：粥ミキサー、肉魚などのミキサー食一品
　　　　　　　　　フルーツジュース
の内容でございます。
設定はしてあるものの、患者様ご自身の嗜好を考慮いたしまして、設定通りにはいきません。患者様が訓練食を召し上がる人数だけ献立が必要となってきます。何とか嗜好面を考慮しても、なかなか食が進まないないのが現状でございます。

若い方はアップが早いのですが、９０歳などご高齢の方になると
口も目も開けてくださいません。食事時間にご本人様の所に伺うものの、「今日は食べてくだっさった、今日は口をつけてくださらなかった。」のレベルで終えてしまうのです。調理担当側にも、何も言えなくなってしまいます。

どのように、他スタッフと連携をとって行けば良いのか、どのような知識が必要なのか、食べてくださることの目的、献立内容、どのような事でも、経験のない私に教えてください。　
　

嚥下訓練は、何よりも本人の気持ちです。
食べたいと思っていないのに無理に食べさせようとしてもうまくいく筈がありません。本人に如何に食べたいと言う気持ちにさせるかだと思います。もちろんそのためには、その方の嗜好に合わせた工夫も必要ですが、一番は食事の雰囲気だと私は思っています。嫌いなものでも、みんなと楽しく食べていたら、全部食べちゃったってことがあるでしょう。それだと思います。訓練だからと、けわしい顔をしたスタッフが、食事介助をしても食べたいとは思いませんよね。
食事までに、食事を楽しみに待つと言う時間を作りること。そして穏やかな明るい雰囲気で、食事いや嚥下訓練を楽しむと言う事が大事だと思います。もちろん、嚥下の能力に合わせて準備体操的な事もすごく重要になってきます。

ありがとうございます。お二人の経験に基ずくお話は，なかなか研究会等でも，耳にできない話で非常のためになりました。来週からの PEG の参考にさせていただきます。

（確かに腹腔内には空気はありませんよね。愚問で申し訳ありません。）

konkon さん・みっくん

早速お返事を頂きましてありがとうございます。このまま様子をみていきます。

もう一つ教えて下さい，横行結腸が胃の前面にある症例があり，施行困難ですよね。当院では全症例に術前に内視鏡施行し，脱気しないまま腹部CTを施行し横行結腸の走行を確認してから胃瘻造設を施行しています。
先週，送気量が少ない時には，横行結腸が胃の前面に被さり，十分送気した時には，胃の前面に被さらなくなる症例がいました。
　研究会で，局麻針に陰圧をかけながら勧めていくと，胃内かそうでないかの判断はできますと話されていました。確かにそうですが，胃内に局麻針が挿入される前に，空気をひいた場合に，それが腹腔内のものか，横行結腸のものか判断する方法はありますか？圧迫したら解ると言いますが，体格によって結構判断できないときもままあるように思えるのですが？

こんばんは、konkonです。
横行結腸と胃の位置関係は体位や送気などの条件の変化によって変わることが結構あります。外科医なので実際に腹腔内をみた所見です。私は透視下で内視鏡行い、透視にて胃と結腸の位置関係をみています。
さて、ご質問ですが、腹腔内には通常空気はないので空気を吸引することはないと考えます（あればfree airで消化管穿孔です）。で、内視鏡みながら針が胃の中に入っている状態で空気が引ければ胃と判断できると考えます。それ以外で空気を引けば大腸ではないでしょうか。
また、体格により圧迫での胃のへこみ具合がわかりにくい人もいますが、ピンポイントで強く押せばたいていの場合大丈夫だと思います。
これは私がいつも透視使っているからかもしれませんが。
以上ご参考になれば幸いです。

　おはようございます、今田さん、konkon先生．konkon先生のご意見に同感です．当方では透視は使用していませんが、穿刺位置の確認は「３点確認」と称して行っています．１点目、「指サイン」２点目「透過光の確認」そして３点目は陰圧をかけながら試験穿刺し最初に空気が引けた部位で針を止め、針先を内視鏡的に必ず確認することです．針から空気が引けることは通常では針先が消化管内にあるということです．この状態で胃内に針先が認められない場合は、大腸あるいは小腸などの他の消化管を穿刺していることになります．このルートでのＰＥＧは潔く撤退し、他に適切な部位がないかどうか１点目にもどって仕切り直します．
　ただし、この方法での欠点は、介在腸管が虚脱している場合には空気が殆ど引けずに虚脱腸管を串刺しにして胃内へＰＥＧを行ってしまう可能性があるということです．（1500例造ってきましたが、うち2例で大腸を串刺ししていました．何れも入れ換えを契機に下痢をするようになり発見されています．どちらも古い瘻孔はカテーテルを抜去するのみで瘻孔は自然閉鎖し、透視下で再ＰＥＧ可能でした．）胃内ヘ十分に送気することが大切ですね．内視鏡直後の胃を膨らませた状態でのＣＴは検査の体勢さえ許せば有用だと思います．みっくんでした．

教えて下さい。
他院から，通常禁忌とされる，B-! 切除胃で胃瘻造設された患者さんが転院してきました。見事に胃瘻は造設されていますが，挿入部が，吻合部より遠位側の小腸にあるために，気になっています。問題はないのでしょうか？

こんにちは、外科医のkonkonです。Ｂ−�Tでの胃切除術後の患者さんに対するPEGは施行困難でありはしますが、禁忌ではないと私は考えます。実際にＣＴ・透視などで確認して残胃に造設したこともあります。残胃の大きさや位置によってPEGは可能だと考えています。
このケースでは十二指腸を穿刺したのでしょうか。内視鏡をみながら行うので、通常は胃粘膜を確認して穿刺すると思うのですが。十二指腸を穿刺した例は経験がありませんが、外科手術で空腸に直接チューブを入れる手技はあります。この場合は胃ろうのように使用することが可能です。

　みっくんです、こんにちは．（今田さんのご質問もkonkon先生の返信も、なぜか私のパソコンでは文字化けしてしまいBIなのかBIIなのか読めなくなっています．）
　残胃の場合可能なら胃側に造設しますが、残胃が小さかったり胸郭内だったりして透過光や指サインがうまく見えない場合には吻合部より肛門側に造設することもあります．多くはBIIで小腸への直接穿刺になりますが、時にはBIでもあります．通常の残胃の胃瘻と全く同じように造設し、使用しています．交換時は可能なら内視鏡で確認する方がよいと思います．（特に初回は）．
　切除胃は絶対禁忌ではないので、経験を積めば造設は十分に可能です．実際当院では殆ど通常の方と同じように造設して使用しています．ただし、胃壁固定を行ったり、手早く実施するなどの配慮や対策には心がけています．

そちらの病院で子宮筋腫の手術を受けたいのですが手術方法と入院期間及び実際にかかる費用などを教えて下さい

かつみさま、せっかくご相談いただいたのですが，このように当ＨＰは胃瘻と栄養に関する情報提供が専門です。お問い合わせ先をご確認くださいませ。
どうぞお大事に。。。

寒天による固形化の仕方

こんにちは！
今回太郎先生に御相談したいことは、パーキンソン氏病末期にある利用者さんに寒天での固形化注入を行いましたが、腸蠕動減少による便秘が強く、便秘状態では内痔核による出血も見られる為固形化を進める前から緩下剤と浣腸で短いＯＮの時間帯に排便コントロールをしていました。気管切開もしているため頻回な吸引や体交も必要で介護負担が大きく介護負担の軽減にとなればと固形化を進めましたが、初めての日の昼と夜に固形化注入しただけでかなりの便秘状態になりラキソベロンをほとんど１瓶使い浣腸摘便をしないと排便出来ず、出血までしてしまい返って介護負担を増す状況でした。しかし、注入は固形化することでかなり負担が少なくなると為家族がもう一度試してみたいと希望されたため、一日に１回だけで試してみましたが結果はやはり便秘と出血が起こり断念しました。パーキンソン等の病気の人には寒天性便秘が強く起こりやすいのでしょうか？　この利用者様に固形化を進めるためには便秘の対応が一番ですが、何かよい方法はないでしょうか？教えてください。宜しくお願いします。

三輪神社の大鳥居さん　こんにちは　開業医の太朗です．
弛緩性便秘は塩類下剤，膨張性下剤，浸潤性下剤などを優先して使用し，効果が不充分な場合は刺激性下剤を頓用で追加としています．寒天自体が膨張性下剤ですので，ボクの場合酸化マグネシウムを愛用しています．酸化マグネシウムはシリコン製ＰＥＧチューブを劣化させるため使用を避ける方もみえますが，ボクは使っています．固形化栄養の導入前には必ず便秘を解消してから実施するようにし，実施後も排便状態はこまめにチェックします．センナやラキソベロンなどのだ胃腸刺激性下剤は，繰り返し使用することにより効果の低下が危惧されているため，経管栄養の方に限らずボクはあまり使いません．お役に立てればいいのですが．

うちの父が、胃ろうになって２ヶ月になります。
最初から、物を食べたいといつも言っているのですが、ずっと液体の栄養剤を注入しているだけです。
このごろは、病院でも調子が、娘の目でとてもよくなったみたいなので、なんども看護婦さんに先生にお願いして、もらえるよう、何か食べさせては、だめでしょうかとお願いしたのですが、やはり、誤嚥する、気管に入りやすいしよわいから、駄目だと言われています。でも私もなんとか、好きなものは食べさせたいと父の望みをかなえたいし固形の栄養剤もまだためせないので、口腔訓練すれば、食べられるようになるからねと父を説得していたせいか、歯を磨いたあとグチグチュぷーと水を少し吐き出すことができるようになりました。それでも、先生は、せっかくよくなったからこのまま、危険したくないとのこともあるみたいで、食べさせるのは駄目みたいで、看護婦さんからは、退院後、再度診察の時に言ってみてばと言われているのですが、父の様子は、毎日食べたいいい、満腹中枢神経が、おかしくなりそうな感じで、食べれないなら生きていてもつまらないと言っています。私の父がかわいそうなので、こないだ調子がよかったので、内緒で、棒のついた飴をなめるだけといいなめさせたのですが、それでも何か食べたいと言います。状態もよくなってきたので、
なんとか、ヨーグルトでも食べさせてあげたいのですが、
食べたいからと言って、あげて、気管にでもはいったらもともこうもないし、どのように診てもらって、どのような段階をおって訓練したらいいのか、いいお知恵ありましたら教えてください。

はじめまして、陸の孤島の遭難者と申します。
ホームページ見させていただきました。
末期のパーキンソン病の様ですね・・・・・・
確かに、リハビリによる改善には多くを期待できない状況のようです。
ただし、リハビリが無意味だとは言えませんので、主治医をとおして、言語療法士にご相談なさるといいですよ。
嚥下障害の方の食事の注意点や開始の仕方などは、swallowというHPで詳しく紹介されています。
http://www5.ocn.ne.jp/~swallow1/swallow/index.html

　こんにちは（こんばんは？）、金ちゃんさん．一般病院で内科をしています、みっくんといいます．お父様が胃瘻をつくられて、２ヶ月、栄養状態がよくなり、元気になったようだとのこと、よかったですね．次のステップを考えたくなるのは当然ですよね．今現在入院しているのは一般病院ですか？リハビリの専門の医師やスタッフに診察してもらっていますか？原疾患が分かりませんが、急性期が過ぎ、栄養に関しても胃瘻栄養で安定が得られてきたのであれば、次は経口摂取（口から食べること）だけでなくいろいろな面でリハビリを考えていく時期だと思います．（近々退院なのですか？その後は通院ですか？往診ですか？）主治医の先生が危険だというにはそれなりの根拠もあると思います．飲み込みの評価のための「嚥下造影」という検査は行っていますか？どんな形の物をどんな体勢でなら安全に食べられるのか（あるいは食べられないのか）を調べる検査です．また、本物の食物を使う飲み込みの訓練の前に、食べ物を使用しないでできる飲み込みの訓練もあります．
　すぐには無理でも、もっともっと体力がつけば上手に飲み込めるようになる場合も時にはあります．できれば何かを安全に食べさせてあげたいという気持ち、とってもよくわかります．リハビリの専門科のご意見をいただくのが適当かと思います．（その上で、体力が回復した時期でも全ての物を誤嚥してしまうようであれば諦めるしかありませんが‥‥）主治医の先生と今後のことも含めてよくご相談下さい．（こっそり食べさせるのは危険だと思いますよ）

教えてもらったホームページをお気に入りいれさていただきました。たしかに末期のPDだと私も思っていたのですが、毎日病院行って、口腔ケアーして、舌のブラッシングやらスポンジでマッサージを20分かけてやっていたので随分口の中は病室のPDかたたちよりいい状態でいます。声も多少でてきました。
なんせ本当に食べたがっているので、こっそり食べさせる危険だとわかっているのですが、本人にとっては、食べないと力でないといい、やる気なくしそうなので、なんとか望みかなえたいと思いつい、飴をなめるだけで、すぐ、口からとりだすのですが、
可哀想で、もうすぐあと１週間で退院だと思っています。通院になると思います。いちお北里大学に入院しています。担当の先生とは、神経内科の先生なので、依頼で消化器外科でPEGをしたので、なかなかお会いできず、看護婦さんとおしてしか会えません
担当の先生は、危険というだけで、そのあとのことは、何か処置など生意気なこは、言えないです。薬の調整で日動変化が違うもので、以前にも専門外のことを固形化のこと言ったらそんなのありませんと言われたので、それ以来あまり先生とは話し会いしてません。先生にはただ、ここまで、父がPD患者が回復したので、
感謝しているので、退院後または、今のうちに、できることは、したいと思っています。先生の依頼以外、他の科は行けないので、リハ専門科は体力などリハしかないのですが、言語科の先生に明日会うので、聞いて見たいと思います。嚥下造影」は何科で
見てもらえばいいのですか・

金ちゃんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
私の少ない経験ですが、ご高齢のパーキンソン症候群の方で、やせ細って寝たきりになり、前の病院で嚥下造影検査をして絶対に経口摂取は不可能だと言われていた方がいらっしゃいました。ご相談を受け、別の病院をご紹介し、胃ろうで栄養を改善しました。その病院が積極的に摂食嚥下のリハビリをして下さったので、４ヶ月くらいの間で、水分だけ胃ろうで、他はすべて口から食べることが出来るようになった方がいらっしゃいます。（意地悪な医療者は、「それみたことか、だから胃ろうなんて要らなかったのだ」とおっしゃいますが、それはあまりに安易で現実を見ていないと私はいつも怒っております）
もちろん、この方のように非常に良くなることは、まれなことだとは思います。しかし、何が言いたいかと申しますと、一時点の嚥下造影検査で嚥下不可能だから恒久的に不可能ということは必ずしもない、栄養状態が改善したり、摂食嚥下のリハビリが行われれば、ちゃんと良くなる例はあるんだ、ということです。最近、私はその思いを強くしております。
　何よりも、お父さまの「口から食べたい」という意欲は何ものにも代えがたい前向きの動機ですから、それをうまく支えながら、よい方向へ持っていって下されば、と願っております。

再び、陸の孤島より登場しました。
「嚥下造影」、「videofluoroscopic examination of swallowing, VF」は色々と行なわれていますが、その方法があまりに多様化しているようです。
現在、日本摂食嚥下リハビリテーション学会で標準化した方法が示されています。嚥下に関しては、その専門家である言語療法士が適切な施設を指示されると考えられます。
患者さんに対して、医師が頂点である治療ではなく、必要に応じて、様々な業種の専門家が綿密に連携を持って対等な立場で治療に当たることが重要と考えられます。
主治医はそのマネージメントをすることが役目ですので、何でも相談できることが大切です。
案外、言語科の先生が今後の良い主治医を知っているかもしれませんよ！

みなさまに、いい相談し心強いです。
昨日行ったらあった言語の予約なくなっていたので、
こんど言語科の先生に聞いてみます。
本館では、研究所で、リハビリーの専門員がいるとネットにあるので、嚥下のホームページにも大学病院の名前が掲載されていたし言語の先生に診察のおり聞いてみます。
それに、もしも胃ろうにしなかったら父もこのように回復は
みとめられなかったかもしれない、なんせPDは薬と脳の少しのさでこんなにも違いがでると思うので、学会でいいお話などで
回復効果あらわれたなどいろいろありしまたら
研究などありましたらまたお知らせください

開業医の太朗です．減圧胃瘻に適したチューブについて御意見がありましたら教えてください．
僕自身，減圧胃瘻の方を今まで１０数名診させていただいており，好んで使用していたチューブはサックスバインガストロストミーキットです．マッシュルーム型のチューブでは引圧になった開口面に胃粘膜がはまり込む（←上手く表現できていません）と吸引できなくなるのではないかと考え，板型固定板で先端開口型のサックスバインを使用していました．ボタン型は接続部分が狭いため物怖じして使用経験がありません．サックスバインを使用した結果としては，特に空腸挿管もすることなく手応えを感じていました（http://www.fukiage-clinic.com/peg/happyou/0005nais.htm）が，減圧胃瘻を行っている皆さんは，どの様なチューブをどの様な理由で御使用でしょうか？
実は親友の恩師が減圧胃瘻の適応となり相談を受けており，より万全を期すために先生方の御意見が頂戴できれば幸いです．お勧めのキットがあれば，御紹介よろしくお願い致します．

　こんばんは、太朗先生．みっくんです．先日はアドバイスありがとうございました．
　減圧胃瘻の時の私の選択は28Frの先端ドーム型のチューブタイプです（造設はPUSH法）チューブの先端には排液の量に合わせてＰＴＣＤ用のドレナージバックか膀胱用の「ウロガード」を接続しています．選択の基準はなにより28Frという太さです．細いタイプでは詰まりやすく、しょっちゅう患者さんご自身や介護者の方がフラッシュしなければならず、この操作を少しでも少なくし、なおかつ少しでも形のある物を口から召し上がっていただけるようにと思い選んでいます．ボタン型の減圧チューブ接続では直角部分が詰まりやすく減圧胃瘻には向かないかなあと感じています．（たまに減圧するくらいならよいのですが．）減圧目的で空腸挿管まで要したことは殆どありません．

みっくん先生いつも御指導ありがとうございます．
ボクも１度だけマッシュルーム型の２４Frを使用したことがあります．その時は廃液がうまくいかず，内視鏡で確認したらマッシュルームの中に大盛りご飯のように食物残渣が詰まってしまっていました．マッシュルームはそれ以来，物怖じして使っていませんが，２８Ｆｒなら良いのかもしれませんね．参考にさせていただきます．ありがとうございます．
もし他にも「僕のお薦めはコレよ」など御意見を頂ければ幸いです．

こんにちは、外科医のkonkonです。僕も４例ほど経験があります。
みっくん先生に質問ですが、２８Ｆｒはどちらのメーカーのものでしょうか。当院の業者に尋ねても最大でメディコンの２４Ｆｒしかないとのことです。教えて頂ければ幸いです。
さて、減圧目的の胃ろうの場合、刺入部から胃内容物があふれてきませんか。僕が経験してきた中ではそのような症例がありましたので、腸ろうキットを使ったり、胃ろうチューブにＮＧをとおして胃に留置したりしていました。そうすると、せっかく太いチューブをいれても無駄になってしまうのですが。いかがでしょうか。

konkon先生こんにちは　開業医の太朗です．　コメントありがとうございます．
小腸挿管についての必要性については各先生の意見の分かれるところで，ボク自信は挿管ナシでも何とか管理はしていました（http://www.fukiage-clinic.com/peg/happyou/0007heq.htm）が，konkon先生の御経験も過去に同様の内容の報告があり無視することは出来ません．ボクの報告はあくまで”経験”なので運が良かっただけのかもしれません．今後のために小腸挿管が，必要と思われる意見と思われない意見で，手技の内容に相違がないか考えていきたいと思います．現段階で何らかの答えをお持ちの先生は，御教示いただければ幸いです．
あと，お問い合わせのチューブですがメディコン社の取り扱いの「バードＰＥＧキット」（注：メディコン社の取り扱いにはバードとメディコンの２ブランドあり）には，２８Ｆｒがあったと記憶しています

　konkon先生お早うございます．みっくんです．レスが遅れてすみません．28Frのチューブは太朗先生の御指摘のようにバードのものです．（上にPUSH型と書きましたが、さっきみてきたらPULL型でした．たまにしか使わないので勘違いしてました．）減圧が上手く効いていれば瘻孔周囲から排液があふれてくることはあまりないのですが、全身状態がよくない場合なかなか瘻孔形成されずに傷がいつまでもグチュグチュして汚い場合が時にあります．こういう時のために、減圧胃瘻の場合は胃壁固定具は必ず使うようにしています．（それ以外でも使ってるけど特に強調!!）

初めまして。
ずっと気になっている事があるので質問させて頂きます。
H１４．１２．１３に出生した私の息子のことなのですが・・・
生まれてから、GERと嚥下協調障害があり少量頻回哺乳やEDチューブを入れていましたが、体重増加不良、気管支炎を繰り返すなどあり、昨年９月（生後９ヶ月）にニッセン・胃ろう造設術を行いました。昨年１１月に気管支炎を悪化させレントゲンを撮った所、胃ろうを作った左の横隔膜が左下葉が無いくらいまで挙上している事が判明しました。この後、手術を施行した病院からは明確な回答が無く「たいした事無い、良くある事」と言われたためセカンドオピニオンをとりました。現在は転院し、経過を十分に追って診ていただいていますが、転院先の医師も「こんなになってるのに、良くある？」と言われています。現在、気管支炎や喘息発作を繰り返しており、早々に肺CTを撮る予定になっています。胃ろうがある以外、他に障害・疾病はありません。
手術後、横隔膜がこれほど挙上してしまう事は良くあるのでしょうか？また、このような場合、どのような経過をたどられているのでしょうか？執刀医は「この病院の方法だから、起きた。他院の方法ならならない」という事も言っていました。ニッセンには施行する種類がそれ程たくさんあるのでしょうか？
方法が違うのなら「ニッセン」ではない気がするのですが・・・
よろしくお願いします。

もっちーさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ニッセンには変法があったような気がするのですが、小児外科の先生がいらっしゃいましたら、どなたかアドバイスをいただければ幸いです。
私もしろうとなのですが、たとえば噴門が締まったのでゲップが出にくくなって、胃がはって横隔膜を圧迫し、左無気肺になったなどということはないでしょうか？
もしそうなら、栄養剤をあげる前に胃ろうのチューブを開放して胃の圧を下げる、という方法をとることができると思うのですが。
的外れなカキコでしたら、ご容赦ください。今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、早速のお返事ありがとうございます。
胃が張ったりしているのではなく、完全に引きつれてしまっているそうです。その証拠に、ミルクを入れていなくても挙がっています。手術をした医師は「神経がほかの子と走行が違うから、縫ってしまい、切断したかも」とも言っていたり・・・
そんな事があるのだろうか・・・あって良いのか・・・
どなたか、詳しい方がいらっしゃると嬉しいのですが。
よろしくお願いいたします。

モッチーさんはじめまして。元？小児外科医のgucchiです。今は一般病院で外科医をやっております。充分な回答になるかどうか、私の知りうる範囲でお答えしたいと思います。実はニッセン手術で横隔膜が挙上するかどうか少し考えていたので、遅くなってしまいました。まずニッセン噴門形成術ですが、この方法自体の術式は決まったもので、若干のバリエーションがありますが基本は大体同じ方法です。胃壁を腹壁食道に襟巻きのように巻きつけるのですが、巻きつけの程度により若干の相違があります。ニッセン法は開腹手術と現在は腹腔鏡手術が小児でも多く行われています。心臓手術等での神経損傷による横隔膜挙上症は報告があると思いますが、ニッセン法の術後横隔膜挙上は稀だと思います。横隔膜神経の損傷があったのかどうかわかりませんが、あまり長く挙上が続く場合は、横隔膜挙上に対する手術（横隔膜の縫縮）が必要かもしれません。せっかくニッセンと胃ろうを作られたのに大変ですね。答えになっているかどうか。またなにかありましたらどうぞ。

こんにちは。おサル先生。太郎先生。おひさしぶりです。
海外赴任から帰国したヒロえもんです。

さっそくなんですが、赴任先の国で気持ちわるさがつづき
胃カメラとレントゲンで胃ろうチューブによる胃の変形を診断され会社の了解を得て帰国しました。

日本の主治医に胃の変形の話をしたところ
「経験がないので対処法がわからない」とのこと。
いまはナウゼリンで吐き気を抑えています。

胃の変形による吐き気の対処法と治療法を教えてください。
また、胃の変形の患者に流動食滴下中、後の体位について
どのように指導していますか？

よろしくおねがいします。

ヒロえもんさん　こんばんは　開業医の太朗です．
「胃ろうチューブによる胃の変形」という状態が良くイメージできずお答えは出来ず返答が出来かねますが，主治医の先生からＰＤＮに登録している近隣の病院に問い合わせて頂くのが良いかも知れません．回答にならず申し訳ありません．（具体的な病名が解れば多少は何とかなるかも）

ヒロえもんさん、お久しぶりです。おサル先生です。お元気ですか。
う〜ん、「胃の変形」というのが良く分かりません。胃ろうをしていない方でも、レントゲン検査をしておりますと、胃の形は本当に千差万別で、すごく変形している方をたくさん見ておりますが、必ずしも症状があるとは限りません。
　胃の変形というよりも、胃排出機能の低下や、噴門機能の低下、という捉え方をした方がよいように思うのです。
　あまり回答になっておらずにすみません。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして。
NSTの過疎地域で何とかNSTを立ち上げようと努力している栄養士です。今回のJSPENに参加いたしました。
そこで、PEGの有用性を改めて認識いたしました。特にだれっだたか忘れましたが、“口から食べるためのPEG”という言葉に感銘を受けて帰ってまいりました。当院は長期療養型の精神と老人の病院で少し前まではほとんどすべての患者様が経口摂取が可能でしたが、最近じわじわENの患者様が増えてきました。そんな時院長がPEGの導入を考えているとの情報を得ました。当然管理上のメリットや経営上のメリットがありますが、栄養士としてはこれで安全な補給ルートが確保されましたので、嚥下訓練食やこれに類したものの提供や、リハビリテーションが可能になったと思います。当院はまだまだ栄養管理についてはそれが何者なのか、その有用性を知っているものが少ないなどの問題があります（まぁまだほとんどの患者様が経口摂取可能な方で、栄養状態にも問題はありませんからそうなのかしれません）。しかし基本的医療である栄養管理のベースアップが出来れば当然、医療全体の質が向上すると考えていますので、なんとしてもNST、PEG、その他栄養管理の充実に努力したいと考えております。
こちらで多くの勉強をさせていただきたいと思います。

”NST過疎地の栄養士”さまへ、始めまして「ようこそPDNへ」PEGをご評価頂き有難う御座います。私はいつも当HPをお騒せしてばかりいる平成の一休さんと申します。施設全体で栄養管理の充実を図りたいとのお話をとても嬉しく受け止めております。栄養管理のベースアップが医療全体の質の向上につながるとのお話は誠に”その通り”です。どうかご疑問や不明な点や問いかけ等々御座いましたら遠慮なさらずにドシドシと納得行くまで質問して頂き、ご一緒に学習しましょうね。皆様からの問いかけがPEGのスッテップ・アップにつながっていることは確かです。ご返事が遅れましてすみませんでした。次回の投稿を心まちにしてお待ちいたしております。合掌三拝(＾v^)にまぁ〜・・。

７歳の重度心身障害児の母です。脳性まひで、ペースト食と哺乳瓶でエンシュアを飲んでいます。刺激に対して敏感で、緊張するとうまく飲食ができません。抱っこして飲ませていますが、身長が伸び、力も強くなり、介助する側の体力がついていかなくなっています。哺乳瓶で飲んでいる分を胃ろうから入れることを、主治医と外科医に相談したところ、まずは鼻注にといわれました。今後、胃食道逆流になった場合、先に胃ろうを作っていると、開腹手術になるからと説明を受けました。
順序としては、鼻注がうまくいかなかったら、胃ろうなのでしょうが、私の素人考えですが、鼻注チューブを入れたまま食事がとれるのか？上気道の狭い我が子がチューブがあることで、さらに呼吸が辛くならないか？などやってみないとわからないのですが、以前にエアーウェイチューブの挿入で子供にすごい抵抗をされたこともあり鼻注には気乗りがしません。
ご意見をお聞かせください。

さちこさん　こんばんは　　開業医の太朗といいます．
胃食道逆流の恐れがある場合，胃ろうに先立って経鼻胃管栄養（→鼻注）を行うという順序は，個人的には矛盾がないように思います．もし手術で胃食道逆流に対応する必要があるか無いかを判断した後に，もし（不幸にも）手術が必要になった場合，その手術の時についでに胃ろうを作れば一石二鳥というよりは，余計な手術が必要なくなると思うからです．あと経鼻胃管を挿入していても，口からの食事は可能です．

太朗先生、早速の返信ありがとうございました。
２月中に入院をして、鼻注の指導を受け、チューブを挿入した状態での摂食指導と夜間の呼吸検査等をすることにしました。
またわからないことがあれば、ご指導おねがいします。

つい先日PEG造設を行い、胃粘膜から出血しました。輸血を要する経験は初めてなのでPEG施行している先生方に御意見をお聞きしたく投稿しました。
詳細は、84歳男性、痴呆による嚥下困難によりペガサスキットを用いて通常通りPEGを施行。施行時少量の出血はあったのですがおさまったので特別の止血処置をせず終了。その晩深夜に軽度の吐血あり、冷汗出現。PEGチューブを解放してみると300mlの血液がでました。チューブを胃外へ牽引し胃内バンパーでの圧迫止血を試みながら、補液と輸血を行いバイタル安定した後、内視鏡で見ると胃のチューブ貫通部周囲に小潰瘍を認めたためアルゴンプラズマで焼却し止血しました。今回の反省点はPEG施行時の少量の出血を止まったものと過信したことと、胃内バンパーの釣り上げが不十分で圧迫止血の効果が得られなかったことかと考えております。それと、皆様に一番お聞きしたいのは-「PEG造設後にチューブを解放しているかどうか？」です。今まで当院では造設後2日間はチューブをクランプし、2日目にガストログラフィンで造影して漏れがないことを確認後栄養剤の注入を開始していました。今回のように造設後だらだらと出血がおこるケースは始めての経験なのですが、チューブを解放しておけば胃内の出血のモニタリングができ、もっと早く対処できたのではと思います。皆様の御経験、御意見を頂戴できたら幸いです。

　こんにちは、みっくんです．造設後の胃瘻の開放ですが、以前はパスに入れていましたが、今はあまり行っていません．理由はほとんどボタン型で造設するようになったためです．（せっかくコンパクトなボタン型にしたのに常にチューブやボトルがついていては興醒めです．）今でもチューブ型で造設した場合は２日間開放にし、その後栄養剤の投与開始しています．また、術中に出血が多かった場合や、術後１日目の採血で貧血が進行した場合は解放してみるよう指示しています．実際には解放してみてもそこから多量に出血していることは殆どありません．（逆に解放して出血がみられたら相当量の出血を考えた方がよいと思います．）当院は２４フレンチで造設していますが、１８フレンチの頃より出血の合併はわずかですが増え、輸血を必要とする貧血は年に１件から２件程度でみられるようです（年間PEG約１００から１２０件）．出血死は経験ありません．

みっくん先生、ていねいな御返事ありがとうございました。今後もいろいろと教えて下さい。また、さっぽろで研究会でお会いできることを楽しみにしております。

早速のご返答有難うございました。今後の参考とさせていただきます。

今回透視下で横行結腸の位置を確認しながらＰＥＧ造設を行いました。特にトラブルなく順調に経過しております。ご教示有難うございました。

はじめて投稿します。子供（1歳）が生まれてすぐ胃ろうをつけられました。「バルーン（風船）型」の「チューブ型」です。
成長するにつれて、ろう孔が大きくなって、胃液などがもれてきて、皮膚がただれしまっています。動きが活発になったせいもあると思います。何かよい保護剤はないでしょうか？いいケアの方法があったら教えてください。

ひろっぺさん、はじめまして。おサル先生と申します。
まず次の２点をご確認ください。
１）チューブは外部バンパー（固定板）というもので動きが制限されていますが、きつすぎることはないでしょうか？
お子様の成長とともに、バンパーは緩めていかないと、胃の中のバルーンが食い込んで圧迫を生じていることがあるからです。その圧迫で、ろう孔が大きくなって漏れる、ということはしばしば経験されます。漏れるので、バンパーをしめて蓋をするようにすると、かえって圧迫でろう孔が大きくなってしまうのです。
２）チューブに遊びが多すぎないでしょうか？
上に書いたことと矛盾するのですが、バルーン型の場合、遊びが多すぎると、今度はバルーンが胃の出口をふさいてしまい、そのことによって漏れたり吐いたりする原因になりえます。
　以上、ご教示いただければ幸いです。
（スキンケアの回答にはなっていないのですが、まずなぜ漏れるのか、漏れを減らす方法を考えるのが早道だからです）

教えてください。某大学病院の外科にいるナースです。うちの病院では術前口腔ケアーをしてません。ろう孔スキントラブルが多い原因の１つではないかと思うのですが医師に相談したら「関係ないよ」と言われました。術前口腔ケアーのエビデンスと、いつごろからどのように行うのが効果的か教えてください。

No.759のスレッドで先生方が書きこみをされています。是非ご覧下さい。このページの一番下に「次の２０件」というボタンがありますので、前に戻って書きこみを読んでみてください。

ミー子さん、はじめまして。おサル先生と申します。
もっちさん、こんにちは。
この辺りの問題に関する論文発表が多いのは、奈良五条病院の松本先生の所だったと思います。
もっちさんがご紹介くださったNo.759のスレッドでは、「陸の孤島の遭難者」先生の書き込んでいる部分が、ミー子さんのご質問に該当するのではないかと思います。今後ともよろしくお願い申し上げます。

ミー子さん、こんにちは．病院で造設に関わっている内科医のみっくんです．
　口腔ケアってそもそも術前とかにだけ集中して行えばよいという性質のものではなくて、日常ケアの一つとしてとても重要なことですよね．歯科専門のスタッフによる口腔ケアを日常的に導入したらその病棟全体の平均体温が下がったという事例もあるくらいです．特にPEGの対象となる方々は誤嚥のハイリスクです．瘻孔感染の観点だけでなく、Micro　aspirationを考えればPEGの前も後も同様に、PEGの人もそうでない方も、口腔ケアは意識してきちんと行うべきと思います．ということで、当院はPEG前に特に口腔ケアを強化することはせずに、日々のケアーをしっかりやっていこうという方針です．
　ちなみに瘻孔感染という立場からは、咽頭ＭＲＳＡの場合は陸の孤島の遭難者先生同様、イントロデューサー法で実施しています．それ以外のPush/Pull法の時はオーバーチューブ（EVL用のもの）を使用しています．それだけでも何もしないよりは瘻孔感染は減少します．（メディコンさんにデーターを差し上げています．興味がありましたら問い合わせてみて下さい．）

皆さんこんばんは　開業医の太朗といいます．
　
今日，ある方から増粘剤のＲＥＦ−Ｐ１が，同社製品以外の経腸栄養剤で使えないか聞かれました．ボク自身は経験無く答えられなかったのですが，実際にキューピー以外の経腸栄養剤にＲＥＦ−Ｐ１を組み合わせて使われている方はみえますか？　問い合わせのあった方はエレンタールを御使用とのことですが，エレンタールを含め，他の製品でも「コレなら固まるよー」というものがあれば教えていただきたいのです．
こういう事は，なかなかメーカーさんも教えてくれないことなので，是非よろしくお願いします．

太朗先生こんばんは。いつも大変お世話になっております。

当院で試した少ない経験では、「PN-ハイ」（メーカー名は夜中なのでわかりません）はREF-P1と相性が良かったと思います。「ハーモニック」（同様にメーカー名不詳）はダメでした。以上御参考になれば幸いです。きっとおサル先生が詳しいのでは.....

太朗先生、長ちゃん先生、おはようございます。おサル先生です。
　試しにボールの中で合わせてみたのですが、ＲＥＦ−Ｐ１＋ツインラインとＲＥＦ−Ｐ１＋エレンタールではまずまず粘りが出るようです。でも、やはりキユーピーのK-3Sのようにきれいにフル−チェ状にはならないようです。
　いずれにせよ、In vitroで良いから一度は粘り具合を確認しておく必要がありましょう。
　以上、ご参考になれば幸いです。
P.S.太朗先生、金沢ではお会いできず申し訳ありませんでした。長ちゃん先生、札幌ではお世話になり、ありがとうございました。

長ちゃん先生，オサル先生　御指導ありがとうございました．
ＲＥＦ−Ｐ１も色々な製品でゲル化するように改善してもらえると良いのですが・・・．頑張ってもらいたいものです．
金沢では，おサル先生にお目にかかれずに残念でしたが，美味しい「こうばこ蟹」に出会えたので，とても良かったです！

おサル先生・konkon先生御助言ありがとうございます。注入量や濃度にはあまり関係がないように感じています。近日中に胃瘻・腸瘻を造設して頂いた病院に紹介して頂き、造影検査などを受ける予定になりました。今後ともご指導お願い致します。