以前お世話になった患者さまのことでご相談です。ＰＥＧの対応とならず、外科的に胃瘻と腸瘻同時の造設となり実際の栄養は腸瘻から、胃瘻は呑気症のエア抜きという方です。手術して一年半が経ちますが、腸瘻チューブの交換の度に発熱や腹痛を起こす為、腸瘻を閉じて胃瘻から注入を開始しています。今の所、嘔吐や誤嚥性肺炎を起こすこともなく経過していました。ところが、３ケ月前頃より閉じた腸瘻付近をひどく痛がります。痛み以外の所見（発熱・炎症反応・嘔吐・下痢など）は観察されていません。癒着による痛みが濃厚との診断でこの間は、注入を止め輸液による補給として点滴をうけています。数日間で治まりますが、又繰り返します。癒着による痛みとすれば今後も何回となく繰り返すことが予測される為、この対応だけでいいのか家族の方も含め不安に感じています。アドバイスを頂けたら幸いです。

ようこちゃんさん、おサル先生です。お久しぶりです。
さて、腸ろうに関連した癒着が疑われるというのですが、どなたか外科系の先生、アドバイスいただけないでしょうか。

こんにちは、外科医のkonkonと申します。
癒着による痛みとのことですが、どれくらい注入したら痛がるのでしょうか。
検査としては造影剤を注入し、透視下に流れを見る方法があります。確実かどうかはわかりませんが。腸ろう付近を流れるときに痛がったり、そのあたりで流れが悪ければ癒着が原因と考えられます。
ＣＴで腸ろう抜去部の皮下に膿瘍形成などしていないか確認するのもいいかもしれません。
腸ろう抜去部のろう孔がきちんと閉じていないことも考えられます。
実際にみていないのでこれらが適切かどうかわかりませんが、ご参考になれば幸いです。

はじめまして。

病院薬剤師をしています、ナベちゃんです。
最近、PEGのことを少しずつ勉強を始めています。
そこで疑問出てきましたので、教えていただきたく書き込みいたしました。

PEGが不必要になった場合は、取り除くことが出来ると思うのですが、その時の取り除き方と、取り除いた後の管理の方法はどのようになっているのでしょうか？
いろいろ書物を探してみたのですが、見つけることが出来ませんでした。

どうぞよろしくお願いいたいます。

　製品によって抜去の仕方は異なりますが、入れ換え時の抜去方法と一緒です．経皮的抜去（腹壁上に引っ張る）と内視鏡的抜去（内視鏡を用いて先端をスネアーでつまんで切り落とし、内視鏡とともに口から引っぱり出す）の２方法があります．経皮的抜去はバルーン型ではバルーンを萎ませて引き抜くだけですが、バンパー型では特殊な器具を必要とする場合もあります．（製品によっては内視鏡を使わないと絶対に抜けないのものあります．よく確認して下さい．入っているカテーテルの種類や先端の形が分からない時は内視鏡的な抜去をすすめます．）
　当方では、抜去した後はそのままです．少し出血することがあるので服がよごれないようにその日だけガーゼかティッシュや絆創膏を当てることもあります．直後から食事も取っていただいていますが特に問題もありません．入浴は翌日と指導しています．（エビデンスは弱いけど）

みっくん
早速のご指導をありがとうございます。

抜去後は、ガーゼかティッシュや絆創膏を当てるてるだけなのですね。
さらに、食事をもとることが可能なのですか！！
なんとなく、漏れて出てきたり、細菌感染などを起こす様なイメージを持ってしまいますが・・・

これから、もっと勉強していきたいと思います。
また、わからないことがありましたら、ご指導お願いいたします。

はじめまして。
基礎的な質問で申し訳ありませんが、PEGの適応についてお聞きします。腹部CT上、胃の前面、または頭側に横行結腸が位置する症例の場合PEGの適応になるんでしょうか。もちろん上腹部の手術既往はなく、胃が膨張すると横行結腸が尾側に圧排されることが予想されますので、内視鏡時に透過光で確認されれば適応としても良いような気がするのですがいかがでしょうか。また、適応とならない場合、後日もう一度CTを撮影して横行結腸が下がるのを待つという選択肢はありでしょうか。

はじめまして。外科医のkonkonと申します。
今までの経験上内視鏡的に透過光があれば概ね大丈夫とはおもいます。しかし、より安全を期するならば透視下に内視鏡を行い、実際に胃を膨張させた上で、横行結腸との位置関係を見たほうがよいと考えます。体位変換すると、癒着がなければ結構ずれます。ただし、安全が何よりも優先すると考えますので、不安があるのであればＰＴＥＧなども適応になるかと思います。

「初心者」先生、konkon先生、おサル先生です。
私もおおむねkonkon先生のお考えのとおりだと存じますが、「透過光」のみならず「指サイン」が出るかどうかも重要なポイントではないかと思いますが、いかがでしょうか。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして、小規模公立病院で内科を担当しているGUINと申します。
当院では病院の構造上PEGは全例透視室で行っており、事前の腹部XPにて横行結腸の挙上見られた症例でも、上腹部の手術の既往の無い患者さんであれば、内視鏡的に胃を膨張させることで透視下に横行結腸の移動が確認できますので、安全に施行出来るルートは見つけることが出来ています。
ご参考になればよろしいのですが・・・

ハンドルがダブってしまいました、ごめんなさい。
こちらの掲示板ではRANCEでした・・・・
板を汚してしまい済みませんでした。

こんにちは、おサル先生です。
HPで紹介されていた照川貞喜さんの「泣いて暮らすのも一生　笑って暮らすのも一生」を読みました。うまく口では表せませんが、本当に感動しました。すべての医療関係者が読んだら良いと思いました。患者さんやご家族の方が読まれても勇気づけられるに相違ないと思いました。
　この感動をお伝えしたくて、書き込ませていただきました。

おサル先生、私も読みました。照川さんご本人も、ご家族も（特に奥様）、とても魅力的ですよね。強靭な精神力とユーモラスな感じがミックスされて、読みやすくて励まされる本でした。囲碁もメールで一手一手送りあうというのもすごかった。わたしもうまく言葉にできないけれど、この感動、ぜひみなさんも！おサル先生の登場に乗っかって書き込ませていただきました。

知りたい小僧さん、こんにちは。おサル先生です。
レスありがとうございました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

昨年暮れに「カンガルーボタン」に肉芽がからみついて抜去できなくなった患者様のその後について報告します。
この方の場合、いわゆる「バンパー埋没」ではなく、ボタンの長さは十分にあるのに、定期的な回転を怠ったため、胃壁側の固定部に肉芽がまきついたことで抜去できなくなったというのが真相です。
年が明けてから入院していただき、本日、内視鏡を用いて抜去しました。まずＰＥＧの周囲を鮒田式胃壁固定具でガードし、粘膜下に生食を局注しました。次いで針状メスやスネアで肉芽を切開して、やっとボタンを抜去できました。瘻孔から3.5㎝の「カンガルーボタン」を挿入して終了しました。
術後のfree airもなく、外科的な抜去を回避できてホッとしています。しばらく経過をみて、在宅でお世話をしている開業医にお返しする予定です。退院後は同じ轍を踏まないように、ボタンを定期的に回転していただくようにします。
Guy先生、太朗先生、ご指導ありがとうございました。

↑　をー！　　初耳のケースです．勉強になります．御報告ありがとうございました．

Dr.YOU先生、御報告ありがとうございました。その後について大変気になっておりました。無事内視鏡的に抜去できてよかったですね。非常に貴重な症例と考えますので、是非症例報告お願いします。

こんにちは訪問看護師のいっけです。久しぶの相談です。
今回は糖尿病のケースですが、最近漏れが多くなっているとスタッフから話がありました。カテーテルはバルーンチューブタイプです。注入前の減圧・胃残渣の確認、注入量の検討と、増粘剤の話をしました。現在栄養剤を薄めて2時間以上かけて注入しているということです。そのため1回量が６００ｍｌになっています。糖尿病のあるケースの場合特に注意することはありますか？栄養剤の濃度や注入時間など《このケースは800ml/800kal/日＋水1000mlを3回に分けています》

薄めてゆっくり投与するというのは主治医の指示なのでしょうか?
時間をかけてゆっくり投与することで、血糖の急激な上昇を抑える目的があるのなら、注入量・増粘剤の投与に関しては主治医と相談すべきではないでしょうか?内服やインシュリン投与などをされているのであれば治療そのものが変わってくる可能性があります。

先日はアドバイスありがとう御座位ました。ご家族の１８年間の注入方法とスタッフの意見を考慮したうえで、今回６回に分けて注入して行こうと考えています。また、わからないことが出来ましたらＰＤＮ相談室に書き込みしますので宜しくお願いします。

入院中の父も胃ろうにしてからなのか痰がすごくからむなどあり
栄養剤注入を固形化にしたら少しは改善するのではないかと思っているのですが、退院前にどちらが父にあっているのかためしたいと看護さんに話したのですが、手間暇がかかり困難と言われています。家族が作ってボトルを持ってきますので言ったのですが、駄目でした。在宅に帰ってから急に固形化にするのは不安もあるのですが、やはり固形化に変ることはだめなものでしょうか

金ちゃんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
固形化栄養剤注入は、実際に始めてみればどうということはないのですが、やはりスタート時には訪問看護師さんかドクターがつきあって下さると心強いですよね。退院後に訪問してくださる予定の訪問看護ステーション等にあらかじめ当ホームページの寒天固定化の項などをコピーしてご相談しておかれてはいかがでしょう。
　良い訪問看護ステーションは、何事にもチャレンジ精神旺盛でいらっしゃるものですよ。

おサル先生アドバイスありがとうございます。
さっそく退院も近いと思うので訪問看護ステーションに確認してみます。ナースケアなので大丈夫かもわからないのですが、父の病院の先生はとても忙しく局長でもありもしかすると看護さんから話しが言ってないかもしれないと思い、たまたま会うことができてステーションも先生の指示以外駄目もしれないと予想して先生に固形化の仮定のお話をしたのです。しかし先生に固形化なんかありませんよ、胃ろうにはいはけありませんよとはっきり言われてしまいました。よっぽどなにかの時に持っていたコピーみせようかと思いましたが、先生だってカイドライン以外しらないことあるし「それですか」と答えたしだいです。
それに胃食道の逆流などないですよと言われて　痰の効果なんかありえませよと言われてしまいました。しかし逆流防止なっているけど、私たちだって寝たまま飲んだりしたらゲツプしたりして口にもどることあるのに..
ましてや父の場合、寝たまま、鼻栄養をやっていたから胃の力もなくなっていると思うし、すこし固形化すると引力みたいに下に落ちるしいいと私もなりに思ったのですがね...

金ちゃんさん、おサル先生です。
寒天固形化は、それをたいへん喜んでくださる患者さまご家族も少なからずいらっしゃいますが、いつも太朗先生がご指摘されているようにまだ「エビデンス」ははっきりしていない方法です。
やはり、担当医あるいはかかりつけ医にあらかじめ了解しておいてもらうのがベターです。
今後ともよろしくお願いします。

初めまして、訪問看護師です。
栄養剤の固形化を最近知りました(すいません)職場でも試みようとしているところです。そこで、質問です。固形化にすることでのメリットはHPを見て解かったのですが、固形化にすることでのデメリットはありますか。変な質問ですいません。

ふーたんさんこんばんは　開業医の太朗です．
固形化栄養の問題点は以下の点でしょうか．

１．発案者以外に有効性について論じた学術論文がない
　　　→有効性に対しての説得力がない
２．調理をする行程が増える
３．投与の方法を覚えなくてはならない
４．投与時に嘔気を来す症例がある
５．便秘になることがある

私は今結構固形化栄養剤にはまっています。
一番のいいところは、液体の栄養剤と違い、注入が短時間ですむと言うことだと思います。これはこちらの手間を言っているのではなく、相手のことを思って短時間ですむメリットを言っています。
これまで、2時間近くかけて液体の経腸栄養剤を滴下している間、便が出ているのがわかっていても、おむつ交換もままならなかったり、同じ体位を取っているのが苦痛でしんどそうにしているのを見ているのが正直すごく辛かったです。
でも固形化してからは、そういう心配がなくなり、患者さんもすごく表情もよくなってきて、介護する側もすごく喜んでします。
一回の食事としてある程度の量が胃の中に入るので、患者さんも満腹感があり満足されるように思います。これまで、液体を投与しているときには聞かれなかった「お腹がいっぱいになったよ」と言う満足そうな言葉を聴くことができます。
これは何物にも代えがたいことだと思いませんか?
どんなデメリットにも勝るメリットだと思います。

もっちさん　こんにちは　開業医の太朗です．
固形化経腸栄養剤の有効性に関しては，商用誌などでは有効との報告が出てきています．ただ提案した立場になると「この方法はいいぞ」という気持ちと「本当に大丈夫？」という気持ちが何時も同居しています．
でも，もっちさんの書き込みには励まされました．ありがとうございます．

太朗先生、もっちです。
緑色での書きこみですが、私ではなく魔子先生です。

　↑　私は恥ずかしい．　もっちさん，魔子さん，どうもすみませんでした！

うちの病院に肺炎で担ぎ込まれて来た患者さんは胃ろうの方で、たんを吸引したら固形状の栄養剤らしきものが沢山ひけました。
その後は酸素濃度も上昇し、状態も落ち着きました。
逆流がある患者さんにはやはり固形化は危険ではないでしょうか?
胃の動きや消化のことを考えるとかなり不安があります

固形状の栄養剤らしきものとの事ですが、何をもってそう言われているのでしょうか？
肺炎ですよね?　誤嚥ではなくて・・・・。
それと逆流がある方のほうが固形化の適応だと思いますよ。液体と固体ではどちらが逆流しやすいか考えてもらったら自ずと見えてくると思いますが・・・・。固形化といっても胃がいっぱいになるほど一気に注入するわけではありませんよ。

REYさん、はじめまして、陸の孤島の遭難者と申します。
魔子先生、液体と固体ではどちらが逆流しやすいかについては、結論は出てませんよ。
液体が逆流しやすいなら、食道裂孔ヘルニアの患者さんが牛乳なんか飲むと、すぐに戻してしまいそうですね。
色々な疑問があっていいのでは・・・・

胃の透視検査をしている際の、固体・液体の動きを考えてみて下さい。液体は体位によって容易に噴門部に食道に逆流していきますよね。またそのことを見て逆流性食道炎の可能性があるなと判断するのですが・・・・。固体または粘りのあるものは、液体に比べ移動は緩やかです。
このあたりが、私が固形化は理に適っていると思う根拠です。

■”ふ～たんさん”こんにちは～平成の一休さんと申します。ご疑問の「固形化のデメリット」について活発な議論が交わされておりますが、”陸の孤島の遭難者先生”がなげかけらた疑問点について「食道烈孔ヘルニア」と「食道逆流」についてについての因果関係を検証してみましょうね。結論はこれとは今の所、決まっている訳ではありませんが、このようなことも影響している可能性があると言うことも考えられそうだな～と疑問点が少しでも解消されるのではないでしょうかと念いますが～。皆さん全員が医療のご専門家ではないことを考慮してあえて「食道烈孔ヘルニア」についてどんな病気なのかを知ることによってもやもやが解消されるのではないかと念いますし、ご参考になれば幸いなんですが～。
■では、食道烈孔ヘルニアについてご一緒にお勉強しましょう。食道は、のどから胃をつなぐ管で、頸部から胸部を通り、横隔膜を突き抜けて腹部までのびています。食道が通るために横隔膜に開いた穴を「食道烈孔」と呼びます。
■通常、胃は横隔膜の下にありますが、なんらかの原因で食道烈孔がゆるむと、そこから胸の側にはみ出してしまうことがあります。これが「食道烈孔ヘルニア」です。胃の入口が胸の側に滑り出て食道を押し上げる滑脱型、食道の位置は変わらずに、そのわきに胃がはみ出る傍食道型、この2ツの混合型の3タイプがあり、ほとんどは滑脱型です。
■横隔膜に穴開いて、そこから腹部の組織が胸部に飛び出す病気には、食道烈孔ヘルニアのほかに、新生児に多いボホダレク孔ヘルニア、事故などによって起こる外傷性横隔膜ヘルニアなどがありますが、これらを総称して横隔膜ヘルニアと呼びます。
■食道ヘルニアは、先天性の原因による以外は、ほとんどが老年期に発症します。成人の横隔膜ヘルニアのなかで最も多いタイプです。多くの場合は、加齢による組織の衰えによって、食道烈孔がゆるむことが原因です。肥満や妊娠がもとで腹圧が高まり、横隔膜が圧迫されて起こる場合もあります。また、外傷によって組織が収縮して、食道烈孔が引っ張られて開いてしまうこともあります。
■食道烈孔ヘルニアは、「自覚症状がなく」、健康診断などで偶然発見されることが多くなっています。ただ、ヘルニアによって食道が刺激されると、逆流性食道炎を合併するケースが多く、その場合は、胸焼けや胸の痛み、嘔吐などもみられます。
■無症状なら、治療の必要はなく、日常生活を工夫するだけで十分です。なるべく腹圧が上がらないように、『食べすぎを避けましょう』。また、食べてすぐ寝てしまわないよう気をつけます。『肥満や便秘も腹圧を上げる要因』になるので、解消するよう努めましょう。合掌三拝。

平成の一休さん、色々とお気遣いありがとうございます。
医療関係者以外の方も多く、このページをご覧になっていることを考慮しなければならないことを再確認いたしました。
ありがとうございます。
逆に、医療関係者としてコメントすることに、責任を再確認させられました。
固形化について、私は否定するわけではありませんが、少し以前の文献ですが、以下のような報告があります。
Radiologe. 1992 Feb;32(2):75-6.
The influence of a solid and liquid bolus on food-stimulated gastroesophageal reflux.
Naeser A, Behrens JK, Vejen-Christiansen L, Funch-Jensen P, Thommesen P.
この内容は、固形物は液体物よりボーラス（急速投与）した場合には胃食道逆流が多く見られたとの内容です。
これ以後、否定する報告がなされておらず、固形化を医療行為と考えれば、医療関係者としては、患者さんに勧める前に何らかコンセンサスを得るための対応が必要ではないかと思っております。
今後も、このページを通して、胃瘻管理を含めた在宅栄養管理の発展を期待しております。

http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound/
ここでは、消毒は、必要な時期と必要でない時期をおもしろおかしく書いていますが、どうでしょうか？
個人的には、同感できるのですが・・・・

先日投稿させていただきました。
この患者さんは施設から肺炎の疑いということで入院されてきました。
吸引して出てきたのは乳白色の固形物でした。医師の診断は誤嚥性肺炎でした。
うちの病院では普通の濃厚流動食を胃労より注入していますが、注入後しばらくごろ音が強くなり吸引しますがひけるのは痰のみです。
固形化がだめとは言いませんがこのような症例もあるということだと思います。
もうひとつ気になっているのですが
注入後ごろ音が強くなり痰が多く引ける場合やはり唾液の誤嚥等を考えたほうがよいのでしょうか？
唾液の誤嚥を防ぐにはどういう手段があるのでしょうか？

初めてお尋ねします。

父が胃ろうの手術をして、水を飲ませてやることも出来ないまま、２週間を待った結果、胃ろうが繋がっておらず、化膿していたため抜き取って縫い合わせたそうです。
手術前は簡単な手術だからとの説明だったんですが、胃ろうの手術の成功率は何パーセント位でしょうか？

胃ろうが間に合わないからということで、IVHも試されましたが、針が肺に刺さってしまいそれも失敗されてしまいました。

今日、MRSA菌が出ているからということで隔離されてしまって、欲しがっていた水をまた飲ませることも出来ずにいます。

患者の家族は何も言うこともすることも出来ないのでしょうか？
重いご相談で申し訳ありませんが、どうぞよろしくお願いいたします。

ninaさん、はじめまして。有床診療所の院長をしている魔子です。
お父様は本当にお気の毒だと思います。全てが裏目に出ているという感じですね。良かれと思ってしたことがうまくいかず、不安・不満のはけ口を求めているという気持ちはよく解ります。
でもここで、相談しても何も始まらないのではないでしょうか?今は昔と違って、先生に全てお任せしますという時代ではありませんよ。納得がいかなかったら、しっかり主治医と話し合ってくださいね。そして解決策を探してください。
お父様のようなことは頻度の多いことではありませんが、全くありえない状態ではありません。全て悪い方向に目が出てしまったというところではないかと思います。今後いい方向にむけていくにはどうしたらいいか、よく話し合ってください。
いい報告をお待ちしています。

”ninaさん”こんにちは、”魔子先生”お疲れさまです。なんとも気の毒なお話で言葉に詰まりますが・・ご相談の内容には「魔子先生」のおっしゃる通りだと念いますよ。結果が悪い方向ばかり行くことってことは今の医療の世界では良くあることです。お医者さんに「お任せする」する時代はもう終わりました。現在は「患者・家族がもっと智恵を働かせる」時だと念います。具体的には①「主治医の説明責任と患者の合意」がなれているか否かです・・が、まず、その点から何かが欠けている気がします。②どうしても納得出来ないようであれば、次に②「セカンド・オピニオン」を用いて他の病院にて観て貰う。更に納得できなければ③「サード・オピニオン」で複数の専門医に観てもらう方法もあります。ただ、魔子先生が述べられているように「主治医と腹を割って良く話し合って」欲しいと念います。主治医に遠慮されている感が否めないのですがいかがでしょうか？再度、主治医の先生と話し合って下さい。きっといい結果が得らると念いますよ。お大事にしてください。合掌三拝(^^)/~~デハデハサユウナラ~。

魔子先生、お忙しいところ、お返事ありがとうございます。
不安・不満のはけ口を求めて掲示板にお邪魔したのではありません。
「簡単」だと言われ、「経過は順調」だと２週間言われ続けた結果、「失敗だった」と平気でおっしゃる先生に、どう対応したら良いのか、情報が欲しかったのでお邪魔しました。
実は“「胃ろう」か「IVH」、どっちをする？”って突然主治医の先生に言われ時、ネット検索でこのHPを知り、「胃ろう」について読ませてもらいました。その時は「胃ろう」の手術にまさか失敗があるなんて思いもしませんでしたので、
こんなことが頻繁にあるのかどうかをお尋ねしたかったのです。
主に母が看病しているので「専門知識がないから説明してもわからないでしょう」と言われたそうです。
私に対しては「ボクは専門じゃないので詳しくはわからないもの」という病状の説明をしてもらいました。
ひどい病院もあったものだと思いますが、悲しいかな、そこから転院する病院が近くにない九州の田舎に住んでいますので（私は東京ですが）、どういう話し合いをしたら良いのかと思い悩んでいるところです。
このHPの趣旨に沿わない相談を書いてしまったのであれば申し訳ありません。
ただはけ口のため、ご相談に伺ったのではないことだけは解っていただきたいと思います。

　ninaさん、こんにちは．田舎の病院で内科をやっているみっくんと申します．
　お父様の病状と経過は皆さんがいわれるとおり、やることなすこと裏目にでてしまっている感じで本当にお気の毒です．ただ、主治医の先生の治療方針と対応は決して非難されるような方向ではないように思います．口から栄養が十分にとれなければ何らかの栄養補助をしてゆかなければなりませんし、その方法としては、長期に渡ることが予想される場合、胃腸に病気がない場合は胃瘻造設が可能ならば胃瘻造設がまず最初の選択肢としてあげられます．そして、それが不可能な場合にIVHが検討されます．胃瘻造設後の経過が思わしくなく２週間たっても使用できないようであれば、（胃瘻部が化膿しているということであれば胃腸は使用できなくなります）やはりIVHを考慮するべきと思います．
　問題は、胃瘻にしてもIVHにしても治療処置である以上は合併症や偶発症が発生する可能性がある、ということがご家族に十分理解されないままに処置が行われ、不幸にして合併症が発生してしまった、という点にあるようです．全ての手技は100％成功ということはあり得ません．どんなに細心の注意をはらっても予期しないトラブルの発生はあり得ます．そして、お父様に発生した合併症はいずれも胃瘻やIVHを行う場合、気をつけていても発生しうる合併症だと思います．文面から判断する限り、主治医の先生は一生懸命お父様の治療に臨んでいると思われるのですが、残念ながら処置後の経過が思うように行かないことが続いているようです．私にもこういう経験はあります．やることがことごとく上手く行かなかったりトラブル続きだったりする巡り合わせ、悪循環が不思議にもおこります．臨床家であれば皆そんな経験があることでしょう．決して悪意でも手抜きでも医療ミスでもないのです．でも、やはりご家族にしてみれば「なぜ？」の思いがあるのは当然でしょう．
　主治医の先生との（あるいは担当の看護師も含めて病院側との）コミュニケーションの不足と行き違いがあるように思います．
　今後、ninaさんを含めたご家族と主治医の先生（と病院側）との間で信頼関係が築けるかどうかが大事だと思います．key　person（ご家族の中で代表となって病院側と話し合う方）はお母様なのでしょうか？ninaさんなのでしょうか？お母様だとすればお母様が主治医の先生や病院に対してどのように感じておられるかもとても大切だと考えます．不信を持ちながら話し合ってもあまり良い解決は得られません．主治医との間で信頼関係が得られないのであれば病院の上層部に主治医変更を願い出るという方法もあります．また、病院が信用できないのであれば（たとえ遠方になったとしても）やはり転院しかないと思います．
　何をいいたいのか自分でも良く分からなくなってしまいました．きっと主治医の先生はお父様の事を一生懸命考えて一生懸命に治療をおこなっているに違いないということをninaさんにわかってもらいたいのです．その上で納得できるかどうかはninaさんの考え方次第だと思います．長くなってしまいました．すみません．
　最後に、参考ですが、当院の場合、胃瘻造設をされた方の約10％が胃瘻造設後２週間目で順調に胃瘻を使用できず（クリティカルパスから逸脱）、また、10％は３ヶ月後には様々な理由（肺炎、嘔吐、他病の悪化など）で、胃瘻を使用できない状況になっています．

平成の一休さん、みっくん先生、ご丁寧にありがとうございました。
みっくん先生のお言葉、しっかり伝わりました。
実はもともとの病気が手術できない脳腫瘍なので、胃ろう造設１０日目に熱が出ていたのに、そういう父の体の変化はすべて脳腫瘍からとの説明しか受けなかったそうです。
key　personは母で、毎日付き添って変化を看ているのですが、母の訴えに対する病院側の対応に信頼できないものを感じているようです。
先生方のご意見を伺うことができましたので、母に別の助言がしてあげられます。ありがとうございました。

いつもこちらで勉強させて頂いております。

今回老人施設から下痢と脱水ということで入院された患者さんに、粘度調整剤を使用してみました。
栄養科にあったサンプルを使ってみましたが、下痢が治まり、効果は十分にあったと評価できました。
しかし、サンプルにも限りがあり、サンプルが無くなった後どうするかという問題が出てきました。

問題の一つは、粘度調整剤のコストです。
一回につき235円。
私どもの病院では、Ｋ４－Ｓを2～3回注入しているので、235円×3＝コストオーバーになってしまうのです。

寒天やトロメリンを使用するのはどうかというと、栄養科からは手間と衛生面での問題があるという回答で、難色をしめされてしまいます。
コストの問題をクリアできないと、本格的に導入ということも難しいということでした。

粘度調整剤を使われていらっしゃる施設・病院の方、どのようになさっていますか？
教えて下さい。

かおぴさん、こんばんわ。有床診療所の院長の魔子です。
コストということになると、やはり上の了解を得ないとダメでしょうね。うちでも上に理事長ががんばっているので、一番にそっちを説得しましたよ。これからの医療はいろんな意味で、医療従事者全てがコストに対する意識を持っていかないと成り立たないと思います。
栄養科から、手間と衛生面の問題との事ですが、ちょっと納得がいかないですね。確かにバック製剤を使用しているのであれば、栄養科は何の手間ひま加えずに楽ができるわけですから・・・・。以前は、濃厚流動食を調整したり、小分けしていたりしたのですから、できない相談ではないはずです。もっと掛け合ってみましょう。栄養科は、患者さんが喜んでくれる手間であれば惜しんではいけないと思います。もっと強気でがんばれ!!

その方はいずれ老人健康施設に戻られるのでしょうか？そこでも同じように粘度調整剤を使えるかも問題ですね。
ちなみにうちの栄養科は快く寒天の使用を採用してくれました。衛生面も「しっかり洗う」と頑張ってくれてます（涙）。
粘度調整剤はやっぱり高くて、コストも取れないので厳しいです。寒天は安いので助かります。
新参者ながらコメントしてしまいました。

魔子さま、nisseさまレスありがとうございました。

栄養科とも再度かけあって、２回までならなんとかコストオーバーにならないのではないかという結論になりました。

コストの事や、いずれ老人施設へ戻る事を考えて、他の方法を試してみたのですが
（トロミを加えた流動食やアイソカルプリンの注入）
その日からベッドは便の海と化してしまいました。

その方はエンシュアリキッドでも下痢をした事もあり、下痢をせずに済んだのはK４ーS+粘度調整剤だけだったので、治療上必要であると主治医からも栄養科に伝えてもらい、これで落ち着きそうです。

つぎの問題は、nisseさまの御指摘の通り、施設に戻る時の事なのです。
これは施設とも話をしていかないといけないなと思っております。

どうもありがとうございました。

療養型病院のなりててホヤホヤ院長です。当院でも固形化にチャレンジ中です。
固形化した栄養剤注入の際、例の100円ショップのドレッシングボトルを使っています。しかし注入途中ボトルが潰れてしまい、その度胃瘻チューブから外して空気を入れなければならず難儀しておりました。試行錯誤の末、ボトルの下の方に小さな穴を開け、上からビニールテープを貼る事で、簡単に注入出来るようになりました（空気を入れる時に剥がします）。
皆様にとっては今更のような話ですが、なんだかうまくいったので嬉しくなり、つい書き込みしてしまいました。
今後、固形化についてのペーパーでも書けたら良いなと野望をいだいております。
質問でもない話ですみません。。。

ちょっと気になったのですが、nisse先生のところは固形化やわらかくありませんか?
注入する際、何度か接続を外して空気を入れてまた押して・・・・ということは手間といえば手間ですが、結構力が要るのでどうせ休み休みですから。穴を開けて一気に注入できるようになっても、握力が続くかどうか・・・・。先生のところは小さい空気穴数個で、一気にできるということならうちより少し軟らかいのかな・・・、スッタフの方が握力ばっちりなのかな・・・・と考えさせられました。
それと、固形化する時はビニールテープを貼るという事ですが、横から漏れてきませんか?　ビニールテープ(クレラップ?)の貼り方などもう少し詳しく教えてくれませんか?

御指摘有り難うございます。
まず、もれるかどうかですが、当院では１日分の固形化した物を別容器で作っています。出来上がった物を個々のドレッシングボトルに入れておりますのでビニールテープだけでも漏れずにすんでおります（実験段階で直接ドレッシングボトルで固めた時は漏れてしまいました）。
御指摘の通り、一気には注入できません。穴を開けた事の利点は空気を入れる際にPEGとボトルをはずさなくても空気が入るということです。注入時塞いでいた穴から指をずらす事で空気が入る為です。当院スタッフの握力も色々で、中にはかなりの強者もおりますが。。。一気にはいれられません。
つたない文章にてご理解いただけましたでしょうか。
今後も試行錯誤を繰り返していきたいと思っております。解らない事も沢山出てくると思いますので、その時はお力添え下さい。

(^o^)みなさま、あけましておめでとうございます。本年もどうかよろしくお願い申し上げます。さて、私事で恐縮ですが表記のように、”平成の一休さん”のこれまで”歩んできた道の体験談”等々を「がんとともに生きる素晴らしき人々①」”平成の一休さん””西宮宗春さん”と言うタイトルにて紹介された記事が、このたび「月刊がん：もっといい日2月号」に晴れて掲載されました。例の「こよりティッシュ」の写真やその他の写真を含めて4ページに渡って連載されておりますので、ご興味のある方は是非ご購読をお願します。（医療関係書籍店にありますが一部大手の書店にて発売しているそうです）
　　　　　　　　　　　　　　　記
■「書籍名」：「月刊がん：もっといい日」2004/2月号
■「発売日」：2004年1月10～発売中
■「価格」：1冊￥980円（税込み・送料別）
■「申し込み先」：〒113-0034
　・東京都文京区湯島1-2-2聖堂前ビル5F
　・電話：03-3526-8814　FAX：03-3526-8815
■「インターネットでは」http://www.gekkaan-gan.co.jp/
　　　　　　　　　　　　　　　記
・ここで「平成の一休さん」関係のHPをご紹介いたします・
■「PEGドクターズネットワーク（ピア・カウンセラー）」
　URL:http://www.peg.ne.jp
■「平成の一休さんファン倶楽部（コーチング）」
　URL:http://www.ikkyuu.net
■「東京慈恵会医科大学病院/外科/食道癌患者の会」
　　　　　　　　　　　　　　　（ピア・カウンセラー）
　URL:http://tv.ftn-jp.com/dream/
　　　　　　　　　　　　合掌三拝

平成の一休さん、おサル先生です。本年もどうぞよろしくお願いします。
　私の尊敬する一休さんが、大きく取り上げられたとのことで、早速買って読んでみたいと思います。
　最近の一休さんは、テレビ番組にも役者さんとして登場しているとのことですので、要チェックですよね。

"おサル先生"早速のお便りありがとうございます。さてさて、いよいよ出ました～”平成の一休さんのチョンボ”本年度第一号が・・「訂正箇所」は次のHPのアドレスです。
■「月刊がん：もっといい日」2月号インタネット申し込み
　URL:http://www.gekkan-gan.co.jp

合掌三拝(^o＾)／~~さいなら～ここは寝た振りしてzzz・・。　　　　　　

よくこちらを見させていただいていますが、初めて投稿します。よろしくお願いします。

言語聴覚士をしておりますdatuと言います。

担当の方で経口摂取にムラがあり、これまではメイバランスを飲むことで栄養摂取をされていました。しかし、覚醒などの状態が悪くなり経口摂取が困難、さらに飲水も難しくなってしまいました。現在も経口摂取は継続していますが、飲水できなくなったものを鼻腔から流して必要なカロリーを摂取しています。
御家族は在宅を希望されているのですが現状のままでは連れて帰れないとのことです。胃瘻は作れないとのことで、体力的に腸瘻も困難と考えられ、何とか鼻腔以外で良い方法がないかと考えています。

良いアドバイスをよろしくお願いします。

datuさん、はじめまして、小規模公立病院で内科を担当しているRANCEともうします。
文面を拝見する限り、これぞ内視鏡的胃瘻造設の良い適応症例と思われるのですが、「胃瘻は作れない」とのくだりがあり、何がネックとなり胃瘻に踏み切れないのかについて具体的な理由など教えてはいただけないでしょうか？

RANCE先生、アドバイスありがとうございます。また、私の言葉が不十分で申し訳ありません。

この方は以前に胃の摘出術をされていて、当院に来られてから検査を行ったのですが胃瘻は難しいとの判断がされました。

資料を見ていたところ、頚部食道瘻というのをみつけました。現在ではほとんど行われていないと書かれていたのですが、胃全摘の症例には必要であるとありました。

頚部食道瘻を実際にされている症例、または情報について御存知でしたら教えていただきたいと思うのですが、よろしくお願いします。

RANCE先生、アドバイスありがとうございます。また、私の言葉が不十分で申し訳ありません。

この方は以前に胃の摘出術をされていて、当院に来られてから検査を行ったのですが胃瘻は難しいとの判断がされました。

資料を見ていたところ、頚部食道瘻というのをみつけました。現在ではほとんど行われていないと書かれていたのですが、胃全摘の症例には必要であるとありました。

頚部食道瘻を実際にされている症例、または情報について御存知でしたら教えていただきたいと思うのですが、よろしくお願いします。

陸の孤島の遭難者と申します。
頸部食道瘻は現在はPTEGと略されており、住友ベークライトよりキット化され発売されています。在宅栄養管理目的でボタン型のものも発売されています。ほとんど行われないのではなく、腸瘻の危険性を回避する目的で汎用されるようになっております。私たちも、末期がん患者のドレナージ目的や胃瘻困難患者（腹水があったり、胃が胸郭内にあったり、胃全摘されていたり等々）に適応しております。
めずらしい手技ではありませんので、医師にご相談ください。

困ったときだけ談話室を利用している不届き者です。
開業医の先生が在宅で管理している患者様が、「カンガルーボタン」の入れ替えに来られました。内視鏡下で施行しようとしたら、傘のように開いた内部に肉芽が食い込んでどうしても抜けません。無理に抜くと瘻孔が壊れて腹壁と胃壁が分離しそうなので、撤退しました。
以前にも同様のケースに遭遇しましたが、このときは外科的に取ってもらいました。保存的な方法で何とかクリアできないものでしょうか。予防はときどき回転させることだと思いますが、一旦起こるととても厄介です。
ドクターかメーカーの方、お知恵をお貸しください。

内科医のGuyです。はじめての参加です。みなさん宜しくお願いします。
私は交換にはすべてカンガルーミニボタンを使用しています。（まだPEGで在宅の方が少ないため）造設にはカンガルーPEGキット（感染防止タイプ）を使用しておりますので形はわかります。私自身バンパーにこのような肉芽をつくったことがないので参考にならないかもしれませんが状況を想像して対策を考えてみました。・まず確認ですが抜去時専用のオブチュレーター、グリップスターを使用しているでしょうか？これを使用して回転など行い肉芽が除去できず、バンパーが進展しないようであれば経皮的抜去はしないほうがよいと考えます。（瘻孔が壊れる可能性があるため）
・次の方法として胃瘻カテーテルを体表部でカットし、スネアでバンパーをしっかりつかみ、内視鏡的に回収する方法が考えられると思います。ただし、これも肉芽がバンパーに食い込んでいると回収できない可能性があると考えますが、内視鏡的に肉芽を除去することはよっぽど肉芽が成長していない限り可能と考えます。
いずれにしても再発を防ぐことが重要と考えます。原因は・カンガルーボタンのサイズが短いことが考えられます。瘻孔長より１センチ程度長めのサイズが使用されているでしょうか。・カテーテルケアの指導として胃内のバンパーが胃壁に密着しないように毎日回転させ、無理なく動くことを確認するよう指導しましょう。参考になったでしょうか？
ところで以前話題になっていましたが内視鏡的回収時の保険請求ですがどの地区でも異物回収術として算定できるのでしょうか？一度当院の医事の方に聞いてみたのですがいつまでも返答ありません。繰り返しになるかもしれませんがどなたか教えてください。

皆さん　おはようございます．　開業医の太朗です．

＞Dr.YOUさん
カンガルーに代表されるマレコット型胃内固定板（パンタグラフのように伸び縮みする固定板）は，Dr.YOUさんの御体験の如く初期のバンパー埋没症候群で「傘の内部に」粘膜が進展し，内視鏡抜去も経皮抜去も困難になる事例があります．基本的にはGuyさんの仰られるの如く，余裕のある長さで定期的に回転してチェックすることで防止が可能と思います．しかし，どうしても御心配ということならばドーム型やバルーン型の胃内固定板を持つものを試してみても良いかもしれません．これらの胃内固定板を持つものでは初期のバンパー埋没症候群でも対処が可能です．

＞Guyさん
私の在住する県では異物除去術で算定が可能です．が，先生も御存知の通り，この世界ではローカルルールがあるので全国で大丈夫とは言い切れません．（審査する側も「胃瘻チューブの内視鏡的回収」なんて言われても，何のこっちゃという感じという感じでよく解らないようです．）

太朗先生、レスありがとうございました。私の勤務している病院は急性期病棟と医療型の療養病棟があり、請求がやや複雑です。療養病棟では胃瘻カテーテル交換は材料費も包括のため請求不可です。
私は基本的に初回の交換もしくは事故抜去後の挿入時には内視鏡を使用しております。その他は経皮的交換後、ガストロ造影をしています。（病院のためこれが可能です）最近は誤挿入の報道もあり、かなり慎重になっております（今までも慎重でしたが）。
こういう状況を考えるとまず交換手技料が算定できるようになることを強く望みます。
また、療養病棟や老健などでもPEGの患者さんがかなり増えてきております。包括のためどうしても交換間隔が推奨間隔
よりも長くなっているのが現状と考えます。管理がうまくなされていればカテーテルは長持ちしますが、すべてがそうとはいきません。なんとかならないものですかね～。
ちなみに療養病棟ではただの内視鏡は請求不可、異物除去術だと請求可能（だと思います）、造影は請求可能です。

現在、脳神経外科の単科病院で管理栄養士をしております。
入院患者様のことで、教えていただけますでしょうか？

現在、「ジェビティー」４００ｋｃａｌ／回　×３回
　　　「塩」　　　　　２ｇ／回　　×３回
　　　昼のみゼリー食１品
　で食事をとられております。
　
経腸栄養が開始した時点から、下痢が続いており、
浸透圧が低い物に変更したり、投与速度を落としてもらった
り、添加塩を栄養剤に混ぜるのではなく、別で入れてもらったり、下痢止め剤を使ってもらったり、色々試してみましたが、下痢が続いております。
色々調べたりしていますが、私には手に負えません。
どうかいい対処方法を教えてください。

脳神経外科単科のため、院内に内科や消化器関係の詳しいＤｒがいないので、大変行き詰まっております。

はなさん、はじめまして。おサル先生と申します。
このご質問への適任者は‥
新年早々、お願いばかりで恐縮なのですが、「陸の孤島の遭難者」先生！　本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

都内病院で管理栄養士しています。当院でも一時期経管栄養剤注入されている患者様の一部のかたに下痢が続いた事がありました。当院では、パインファイバーという特定保健用食品を使用し、下痢の改善につながりました。10g、5gの分包になっていますが、1回5g程度を白湯100ccに溶かし、経管栄養剤に添加しました。
ファイバー使用するのは如何でしょうか。

はな様初めまして。訪問看護師です。
私も、同じ症状でかなり悩まされました。めぐさまのご指摘のように、私は在宅でしたので、ファイブミニを試したり、希釈して、量、回数を減らしたりして徐々に、ということもしましたが、結局効果はありませんでした。その間下痢も続き、全身状態の悪化も懸念しました。
その患者さまの、全身状態や、消化機能はいかがでしょうか。差し出がましいようですが、止痢剤も使用しており、数々検討されておられるようなので、その辺りのフォローの確認も必要でないかと感じます。参考にならないと思いますが、私なりの意見です。いかがですか。

あけまして、おめでとうございます。
陸の孤島の遭難者です。本年も宜しくお願いいたします。

経腸栄養剤による下痢症をお考えの様ですが、もう少し情報がほしいです。
まず、炎症所見はありますか？
基礎疾患は何でしょうか？
電解質異常、低蛋白血症等はないでしょうか？
便の性状、出血の有無は？
投与薬剤は？
便培養による細菌の検出は？
clostridium difficile toxinAは検査されていますか？
大腸の検査はされていますか？

下痢は経腸栄養剤と決め付ける前に検査することが望ましいと考えます。
ジェビティは食物繊維を含んでいますので、そのほかの食物繊維を添加しても効果は期待できないと考えられます。
また、ジェビティにはオリゴ糖を添加しており、これは乳酸菌の栄養のためです。大量の乳酸菌投与しなければ、腸内フローラの改善は期待できないと思われます。
先に述べた問題がなければ、まず、絶食で下痢が止まるのかが重要です。
次に、アイソトニック飲料から開始してみてください。
ここまで、下痢しなければ、腸内フローラの改善に全力を注いで、栄養剤を調製しましょう。
一度、試してみてください。

皆様、色々とありがとうございます。
早速、病棟に上がって確認してみます。

「陸の孤島の遭難者」先生。おサル先生です。
早速ご登場いただきありがとうございます。
本年もよろしくご指導の程、お願い申し上げます。

父が１１月に胃ろうのボタン型パンパー造設をしたのですが、
最初は先生にチューブ型を進められたのです今後、介護するうえ又父が引っ張る可能性もあり自分としてボタン型パンパーことをネットでしったりして、先生に提出する同意書に書いてボタン型にしてくれました。北里の東病院入院しているのですが、今きになることは、ボタン型なので、皮膚に密着するからガス抜きして回すぐらいとここのホームページに書いてあったので、皮膚と密着しているのかなと思ったのですが、うちの父の場合、カテーテルのシャフトがすごい長く、シャフトが太いのか、父が寝ていても皮膚からシャフトがみえるのです、本人はしゃべれないから
よくわからないのですが、いつも手がそこにのびて　ずいぶん
きになるらしいのです、シャフトが長いのだと思うのです。すぐ
中にシャフトをおし返すのですが、すぐシャフトが見えてしまい
栄養剤いれるだびに、大丈夫なのかなと不安になっています。

金ちゃんさんこんにちは　　開業医の太朗といいます．
ボタン型胃ろうの場合，金ちゃんさんのお父様のように「少しチューブがみえる程度の余裕」があるのが，最も適切であると思います．チューブがみえない程度で皮膚と密着した状態だと，チューブの周りの血のめぐりが悪くなり問題が生じるからです．
余談ですが北里の東病院は胃ろう管理に関して日本最先端の病院です．忌憚なく周りの方に相談いただくと良いと思います．

太郎さんご意見ありがとうございます。
少し安心しましまた。

早速の返信ありがとうございました。この利用者さまは１８年間経鼻胃管栄養を続けていましたが、１２月に胃ろう造設を行いました。現在無事退院され病院からの指導どうりに注入に約２時間以上かけている状態ですが、喀痰は胃ろう造設後もかなり多く頻回な吸引が必要です。このことからも胃食道逆流が考えられるのではないかと考えています（病院で検査を受けたわけではないのですが）そのため注入栄養剤の固形化を進めて行きたいと思っています。しかし、長年経鼻胃管栄養を行っていた為固形化を進めるに当り１回量をどの位から始めたら良いのか、また分割食の様に回数を６回位に分けて注入したほうが良いのか等判断に迷うことばかりです。また、栄養剤はエンシュアりキット４缶を使用していますが水分と合わせて２５００ｍｌ注入している為栄養剤をエンシュアＨに交換してもらえないか主治医と相談し全体の注入量を減らす事を検討するべきでしょうか？よろしくお願いします。

三輪神社の大鳥居さん　こんにちは　開業医の太朗です．
　固形化栄養剤の１回注入量は５００ｍｌを上限目安として投与し，注入時に苦しそうにされる場合は，１回量を減らし，投与回数を増やしています．水分量を多く摂る必要な方は，食事時の栄養管点の他に水寒天を適宜追加しています．（我々も食事時以外にも水分を摂取しますよね？　それと同じ事です．）
　この症例の水分量の適否に関しては何とも言及できないところですが，現在エンシュアを希釈して投与しているのなら，エンシュアＨで水分を減らすことも，希釈水を減らすことも結果的には同じ事にはならないでしょうか？　

始めまして！訪問看護ステーションで訪問看護師をしています。昨年からＰＥＧの勉強会を開始し、栄養剤の固形化注入を知り当ステーションでも２人ほど固形化注入を開始しました。現在１人は肺炎で入院中ですが、もう１人は順調に経過しており家族の方にも大変喜んで頂いております。今回固形化注入を開始したい利用者さまのことで教えて頂きたいのですが、脳梗塞後遺症により約２０年近く寝たきり状態で１８年ほど鼻腔より経管栄養を続けておられ昨年１２月に介護のキーパーソンである娘さんの体調不良から胃ろう増設を行うことになりました。しかし、長年経管栄養を続けていた為に胃が元来の機能・形状が失われているのではないかと思います。このような場合どの様に固形化栄養を進めて行けば良いのでしょうか？この利用者様は常に咽喉でうがいをしているのではないかと思われる位喀痰が多く、吸引を頻回行っております。良いアドバイスお待ちしています。

三輪神社の大鳥居さん　こんにちは　開業医の太朗といいます．
当該症例を診察せずの無責任な発現と御承知の上，お読み下さい．つたない自己主張ですが，液体栄養剤を固形化することにより，胃食道逆流が減少したという報告をしました（http://www.fukiage-clinic.com/peg/ronbun/j03inp.htm）．　この症例の喀痰量の増加がもし胃食道逆流によるものならば，固形化経腸栄養剤の試用は行うべき一つの選択肢にはなるかもしれません．しかし開始時期に関しては，胃瘻造設と一致すべきではないと思います．この症例は経鼻胃管管理症例ですよね？　経鼻胃管の場合は，チューブの留置により胃噴門機能が傷害され胃食道逆流を惹起する場合があるからです．この場合においては経鼻胃管をＰＥＧに変える事により，胃食道逆流が改善することがあるからです．一つ一つ順序立てて行っていってはどうでしょうか？

おしえて下さい。施設に勤める者です。
白湯後の酢水を入れてますが、なぜかチューブが汚れて
くることがあるとききました。（他施設の話しなのでどのような管理でされていたのか詳細は不明です。）原因の一つに酢水を作り置きして使っていることが考えられましたが、どのようなものでしょうか？業務上の事情で毎回はつくれません。せめて一日分つつしかできませんがそれではダメでしょうか。

ドン　タタミさん、はじめまして。おサル先生と申します。
それから、皆さま、あけましておめでとうございます。
　さて、酢水の件ですが、作り置きの問題というよりも、いたん汚れたチューブは酢水では歯がたたない、ということのうような気がしますが、いかがでしょうか。
　酢水の充填が効果を発揮するのは、新品の時から開始し、もちろん、栄養剤はフラッシュ（手押し）で十分に洗い流されていることが前提のように思います。
　以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生ご回答どうもありがとうございました。大変参考になりました。また、何かの際はよろしくお願いいたします。

PDN談話室に御参加の皆様、明けましておめでとうございます。今年の大晦日は当直にあたって病院です。昨年は諸先生の貴重な御助言のおかげで無事に北海道胃瘻研究会を設立し、多くの皆様に御参加頂けたことをこの場をお借りして感謝申し上げます。今年は、PEGに関わる方の集いの場である第９回HEQ研究会が当地北海道で予定されております（9/25土：札幌コンベンションセンター）是非皆さん御参加下さい。この談話室でも有名な先生と直接お会いできるまたとない良い機会だと思います。
編集部の皆様なかなか投稿できず申し訳ありません。この談話室は本当に患者様のために真剣に取り組んでいる方々の生の御意見が聞けて本当に勉強になります。これからも参加させていただきたいと思っていますので、これからもよろしくお願い致します。
今年一年が、皆様にとって良い年となるようにお祈り申し上げます。

遅ればせながら、明けましておめでとうございます。長ちゃん先生はじめ、大晦日や元旦に日直・当直だったみなさま、お疲れ様でした。
明けてしまえばもう３日。早いですね～。
今年もご一緒にPDNを盛り上げていただけますよう、ご意見ご要望などもどんどんお寄せください。どうぞよろしくお願いします。

もっと遅ればせながら、おサル先生です。
皆さん、そしてPDNの皆さん、今年もどうぞよろしくお願いいたします。
長ちゃん先生は、今年は第九回HEQ研究会の事務局ということで大変でしょうけれども、応援しておりますので、お体に気をつけてがんばって下さい。
それではでは。

病院で看護師をしているものです。本当に単純な質問なんですが、胃ろうを始めていらっしゃる患者様がいるのですが…胃ろうの注入方法について質問です。　　　　　　　　　　　　　　　始められたばかりで、エンシュアと微温湯（２００ml）が行われています。そこで、質問なのですが、
１．エンシュアと微温湯は希釈せず、エンシュア後に微温湯が行われているのですが、この場合エンシュア終了後に微温湯はエンシュアと同じように入れて滴下し、終了後に少量の微温湯でフラッシュする…でよろしいでしょうか？
２．胃ろうを始められる場合に今回の方のように微温湯を行うのはどのような意味があるのでしょうか？
すいませんがよろしくお願いします。

有床診療所の院長の魔子です。
私は、その方がどれぐらい長い間、消化管を使っていなかったかを考慮しています。お口から食べる方でも、長い間絶食が続いたら、水分のみから、重湯などの流動食、お粥、普通食と段階を踏みますよね。それと同じです。
突然高カロリーの流動食が入ってきたら、胃もびっくりするだろうということで、まず白湯を少し入れて様子を見てから、薄めた濃厚流動食を入れます。大抵2倍ぐらいに白湯で薄めたものを200～300mlぐらいづつを一回量としています。様子を見ながら一回量を増やしつつ、濃厚流動も濃くしていきます。
最終的には濃厚流動を希釈せずに注入し、そのあと白湯を流して終わりです。最後に白湯を流すのであれば、特にフラッシュはしていません。
他の方たちがどうされているのか、私も知りたいので、引き続きコメントをお願いします。

ゆきさん、魔子さん、こんにちは。おサル先生です。
私も魔子さんと同じ考えですが、最後の白湯は自然滴下だけではなく、手押しのフラッシュを追加しておいた方がチューブの汚れが残りにくいように思っていますが、いかがでしょうか。ご教示いただければ幸いです。

魔子さん、おサル先生ご丁寧な回答をありがとうございます。もたもたしていたら年を越してしまいました…すいません。言われてみればなんだ～納得！という感じです。また何か分からないことがあったときにはしつもんさせてください、遅くなりましたがありがとうございました

つっつーです。
　今年も、あとわずか。ＰＤＮ談話室は私にとってとても勉強になります。ご家族の方の直接の声も聞けますし、日々奮闘されている皆様とともに来年も頑張りたいと思います。
　今年も御世話になりました。
　来年もどうぞよろしくお願いします。

”つっつさん”お疲れさまでした。アドバイスを頂いた多くの相談室の皆さんお世話になりました。平成の一休さんです。PEG専門のPDN談話室は本当に心洗われる皆んなの広場といった感じの「癒しの場」であったような気が致します。新規参入の新しい仲間の皆さんも数多く新たに加われ活気に満ちた新鮮味の溢れる相談コーナーに大きく成長したこの1年だったように念います。今年も後3日で終わろうとしています。2004年になると私も「30歳」になります???←「天の声：サバを読まないように・・・・。」小心者の私にとって、本年は皆様の励ましに救われ支えになって頂きどれだけ心強く感じたか知れませんでした。来年もPDNの更なる発展と皆様の御多幸
をお祈り申し上げ御礼のご挨拶とさせて頂きます。良いお年をお迎え下さいね。合掌三拝/(^o^)//"""パチパチパチ・・・。

こんばんは、訪問看護師のもっちです。
ただいま緊急訪問から帰ってきました。今年の仕事納めです。
皆様、本年は色々とご教授いただきまして、ありがとうございました。今年も残すところあと数時間となりましたが、来年もさらにPDNの活動をパワーアップしていただきたいと願っております。私も微力ながらPEGの利用者さんの為に、日々頑張って勉強していきたいと思っております。
来年もどうぞよろしくお願いいたします。

胃ろう増設後１年以上経過した患者さんですが、経口摂取可能となり、胃ろうチューブを抜こうと思います。抜去の際、何か注意することはあるのでしょうか。抜去後も普通に食事をとってもよいのでしょうか。抜去後何かの拍子にろう孔が破れて腹膜炎にならないか心配しています。ご教示おねがいします。

PEG-UX50です。２例ほど経口摂取が可能になり、入れ替えと同じ感じで、抜去しました。２例ともバンパータイプでしたので、少し出血しましたが、すぐ止血したと思います。食事は一食くらい抜いてもらったかもしれませんが、ＰＥＧの皮膚孔にガーゼでもあてておけば、ふつうに食事してもかまわないような気がしてます。ろう孔は普通は破れない、一日以内にふさがると思いますし、塞がりました。

小規模病院の看護婦です。PEG増設は年に10例ほどあり管理に問題なく行われていると思います。83歳の交通事故後の患者さんで事故前より認知症状があったようですが、事故後言語障害、嚥下困難になり経管栄養を行っていました。当院でPEG増設を行いトラブルが無く定期のカテーテル交換もおこなっつていました。6ヶ月を過ぎたころから痰の量が多くなり熱も頻回に出るようになったので一時栄養剤を中止、TPNに切り替えました。状態が落ち着いたら再開するのですが熱や痰は繰り返しています。栄養剤にガストログラフィンを混入して栄養剤の流れを確認したところ、5時間の胃停滞を認めました。TPNを続けながら腸ろうを検討してみよう先日挿入しました。造影剤での注入に確認もでき、5％ブドウ糖を100mlから開始。しかし栄養剤に切り替えたとたんに熱、痰（栄養剤の混入あり）現在注入は中止のままです。寒天法を取り入れてみてはと提案したのですが、手間がかかり賛成してくれる人はいませんでした。今回、腸ろう留置の状態でいきずまっているので再度寒天法を提案すると腸ろうのカテーテルで試してみようとなったのです。しかし、寒天法が空腸に適応しているとは思えないので困っています。誰か適切なアドバイスをお願いします。

公立病院にて栄養サポートチームのリーダーをしています内科医のjiro-aといいます。PEJ（経胃ろう的空腸ろう）ではチューブがあまりに細径（大抵8Fr）であり、固形化あるいは増粘したものをその中に通すことは到底困難です。まずは投与速度の確認をして下さい。空腸ろうでは投与速度は50ml/hrが原則で、場合によってはもっと低速から始める必要もあります。造影剤の通過状況を再度確認してみることも有用かもしれません。PEJは空腸への栄養剤投与と胃内容の吸引が同時に成り立つ大変優れた治療法ですが、それでも胃食道逆流がおさまらない症例も確実に存在します。その場合は潔くTPNへ撤退することも必要です。寒天法など固形化・増粘化も大変有効な治療法ですが、PEJが無効な症例への効果は難しいところかもしれません。すべて慎重な観察の上にtry and errorで評価するしかありません。頑張ってください！

PDN通信第6号読みましたが、胃瘻カテーテル交換事故に関する記事は非常にためになりました。当院では幸い交換時のトラブルは経験していませんが、この記事を読み胃壁固定をいままで2点でおこなっていたのを3～4点に変更したいと考えています。さてこの胃壁固定糸の抜糸時期ですがいつごろが適当なのでしょうか。いまのところPEG後1週間後に抜糸をしているのですが。

mfさん、こんにちは。おサル先生です。
私も１週間後に抜糸だと思っているのですが、皆さんはいかがでしょうか？

mfさん　おサル先生こんにちは
ボクの場合は自分が直接管理できない病院では，世の慣習に習い１週間程度で抜糸としています．　が，自分で直接管理出来る環境では，感染の徴候がなければ初回交換後に抜糸しています．　誤挿入を防止する目的でそうしています．

mfさん初めまして、ＲＡＮＣＥと申します。
私のところでも今まで、基本的にイントロデューサータイプで造設し、全例に対して胃壁固定を行い、胃壁固定の糸は一週間から二週間で全例抜糸し、その後1－2ヶ月目に初回のチューブ交換を行うという管理をしていたのですが、たまたま高度肥満症例と、栄養低下の強かった症例で、チューブ交換時期迄に瘻孔の器質化が不十分な症例を二例立て続きに経験し、チューブ交換に難渋した事があり、ここの掲示板のスレッド744で「陸の孤島の遭難者」先生よりご指導いただいて、最低初回交換終了するまでは抜糸しない方向に改めました。
固定糸にモノフィラメントのナイロン糸を使い、固定時の締め付けを食い込みが厳しくならないように気を付けておけば大丈夫のように感じています。