患者は８６歳の女性です。１０月に慢性硬膜下血腫が見つかり緊急手術となりました。その後、ＩＶＨにより栄養補給していました。１２月から、経鼻栄養をはじめましたが、むせ返り、肺炎をおこしており、高熱が続いています。
肺炎が落ち着き次第、胃ろうを増設してはどうか？と主治医から話がありました。ＨＰも読ませていただきました。内視鏡を使っての造設はどこの病院でも行われているのでしょうか？また、バンパー／バルーン型等、取り付けいるパターンがいく通りかあることもこのＨＰで知りました。メリット、デメリットを教えてください。

ぷーちんさん、こんにちは。PDNです。
メリット・デメリットとは取りつけるカテーテル（器具）の種類のことでしょうか？それでしたら、ホームページの「胃ろう入門」をクリックするとそれぞれのタイプの特徴として出ていますのでご覧下さい（もうご覧になっていらしたら失礼！）。
それとも胃ろうそのもののメリット・デメリットでしょうか？
PDNのスタッフは医療者ではないので、ちょっと長くなりますが、鶴岡協立病院の高橋美香子先生ご監修の「胃瘻の説明を受けられる患者さんおよびご家族の方へ」という冊子から引用します。

●胃瘻の長所

＜経鼻胃管法に比べて＞
患者さんの苦痛が少ない方法です。
・吐いたり、ムセたりしにくくなります。
⇒肺炎になる危険性が少なくなります。
・患者さんの不快感や苦痛が少なくなります。
⇒顔にty―部を固定する必要がなくなります。
・チューブが入っていることが目立ちません。
⇒服を着れば全くわかりません。
・患者ないからです。

＜手足からの点滴に比べて＞
通常の食事に近い方法です。
・点滴より胃瘻からの栄養剤注入の方が通常の食事に近い方法です。
・点滴より十分な栄養を補給することができます。
・ほとんどすべてのことを患者さんやご家族で行なえます。
・注射針を刺される痛みがありません。
・患者さんがチューブを抜く危険性が減ります。

＜中心静脈栄養に比べて＞
通常の食事に近い方法です。
・点滴より胃瘻からの栄養剤の注入の法が通常の食事に近い方法です。
・管理が楽です（注入／消毒／入浴など）。
・慣れてくれば1日数回に分けて注入し1回あたりも短時間で注入できます。
・もしチューブが抜けた時も、感染などの危険性は少ないです。
・介護施設や在宅サービスなどの介護サービスの制限が少ないです。

●胃瘻の短所

手術が必要なことです。
・手術について
局所麻酔で行ないます。胃内視鏡（胃カメラ）を使用します。手術時間は、15分程度です。
・手術後の経過について
完全に胃瘻が使えるようになるまでには、数日〜1週間かかります。退院までには約2週間かかります。この間に患者さんと、ご家族の方に取扱い方法をご説明します。
・稀に手術中や手術後に合併症が発生することがありますが、その場合は適切に対処します。

すべての患者さんにできるとは限りません。
・次のような患者さんでは、胃瘻が造れない場合もあります。
・過去に胃の手術を受けた人
・栄養状態の悪い人（他の栄養法で栄養状態を良くした後で胃瘻を造ります）。
・高熱が続いているとき（熱が下がってから胃瘻を造ります）
・腹水（お腹に体液が溜まっている状態）がある人
・血が止まりにくい病態に人

ということです。退院までの期間などは各病院で異なると思いますが、鶴岡協立病院では、胃瘻を造った後のご本人の状態はもちろんのこと、患者さんあるいはご家族が自分で胃瘻や栄養剤注入の管理ができるようになることも退院の条件というかラインがあるようです。（そうですよね？高橋先生・・・？）

？

ありがとうございました　それと私は増設した病院の看護師です　すいません　病院として購入システムがなく個人購入として　介護用品の購入元に依頼する方法しかなく時間もかかり　箱入りとなってしまいコストとしてもかかりすぎる事となってしまいます　ソーシャルワーカーとも連絡は取っているのですが良い方向にはすすみません　それと末期がんのため介護期間が見越せない　短時間となる可能性があるため多くは準備することが出来ません　介護保険が出来　在宅を推進しているにもかかわらず　介護用品の供給システムが立ち遅れていると思います　業者側に聞いても個人販売はしていないというお答えでした　この部分の規制緩和もしてもらいたいです　

この他にも記載ありましたが、紹介ということで、報告します。僕の口から何も言いません。このHPをとにかく見てください。消毒だのガーゼだの、そういった考えは、なくなるはずです。索引のところに、胃ろう接合部の潰瘍についての実例写真もあります。
「新しい創傷治療」夏井睦先生
http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound/

父が胃ろうをすることになったのですが注入方法としてパックをはめるだけの簡単なものがあると聞いていたのですが現在入院中の病院では毎回水で薄めて液を作るタイプのものしかないとのこと。さらに液をつる下げておくための器具が28万円もするらしく
（レンタルも可）高齢の両親は今後のことを考えるだけで毎日ためいきばかりついています。
そこで先生方に質問です。調合済みのパックとそうでないものとの違いはあるのでしょうか？両親の負担をなるべく減らし明るい老後を過ごしてもらう手段はあるのでしょうか？教えてください。

　食品（濃厚流動食）ではメディエフバッグ（味の素ファルマ）など、医薬品（栄養剤）ではラコールバッグ（大塚）、エンシュアバッグ（アボット）などワンバッグ製剤は豊富にそろいつつあります。わざわざ注入用の容器に移す必要が無く手間や衛生面など利点が多いです。
　28万円する器具が何を指すのかよく分かりませんが、普通の用途であれば特別な機材は必要ないです。
　医薬品であれば保険が効くため自己負担は減ります。内容については食品（メディエフバッグ）のほうが開発時期が新しく長期に使うに安心できます。

jiro-a先生こんばんは。回答ありがとうございます。
胃ろうを始めてまだ間もないため初心者の質問ですみません。
ワンバックと容器に移すタイプのもので手術の方法が違うということは無いのでしょうか?また、今の病院でワンバックを使用してくれない場合個人的に薬局などで購入できるのでしょうか？
器具は注入容器をまわしておくための物らしいです。

たんのすけさん、jiro-aさん、こんばんわ。おサル先生と申します。
jiro-aさんがおっしゃるように、２８万円もするものはないと思います。仮にパックでないものを使用して、ボトル（イルリガートル）を実費購入したとしても、１コ１０００円程度だったと思います。
吊るすだけなら点滴台を買わなくても、洗濯物のハンガーに吊るしておけば十分ですし…
　以上、見当違いなレスでしたらご容赦ください。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生こんばんは。貴重なご意見ありがとうございます。
私を含め両親ともまだまだ勉強不足なのでもっと主治医ともよく相談しあい納得のいく「胃ろう生活」をしていこうと思います。
器具のことももう一度確認してみます。
今後とも宜しくお願いします。

　おサル先生今晩は。今までROM専門でしたが、ミキサー食注入をきっかけに最近ちょくちょくお邪魔させて頂いています。今後ともよろしくお願い申し上げます。
　たんのすけさん、注入する内容と胃ろう手術の方法は関係ありません。また、医薬品は医師の処方箋が無ければ薬局でも購入できません。一方、食品は自由に各メーカー（卸業者？）から購入できます。が、やはり主治医の先生とよく相談されることが第一だと思います。

たんのすけさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
栄養剤の注入容器のことを「イルリガートル」「イリゲーター」「栄養ボトル」「栄養バッグ」などといいます。(写真)http://homepage2.nifty.com/tarushiho/taruchis/irige.htm素材は、昔はガラスでしたが、今はプラスチックです。値段もおサル先生がおっしゃるように1ヶ千円〜ニ千円程度です。
28万円と言うのはたぶん「点滴スタンド」「ガートルスタンド」のことと思いますが、(写真)http://bpdir22.nikkeibp.co.jp/cgi-bin/PartsShow.cgi?CORP_ID=00200&EQU_ID=1186医療用のとっても高価なものは、もしかしたら28万円ぐらいの値段のものがあるのかもしれませんが、自宅で使用するなら一万円〜二万円の物で十分ですし、月に千円程度でのレンタルが可能な業者もあります。また、おサル先生のおっしゃるように、在宅では鴨居にＳ字フックや針金のハンガーを引っ掛けて、そこに注入容器を吊るして使用しています。
ワンバッグの栄養剤(写真)tp://www.healthynetwork.co.jp/hn_allshohin/2034-008.htmlであれば注入容器は必要なく、写真左下の出っ張りに栄養セット(ポタポタたれて注入している事が確認できる点滴筒と注入速度を調節するクレンメがついているチューブ)を直接つけて注入します。栄養剤には種類も色々あり、その方に合った内容のものが選択される必要がありますので、jiro-a先生のおっしゃるように主治医の先生とご相談されるのが一番良いと思います。
PEGについては、当HPのPEG10の質問http://www.peg.ne.jp/eiyou/QA/index.html胃ろう(PEG)についてhttp://www.peg.ne.jp/eiyou/peg/about.htmlをご覧下さい。jiro-a先生のおっしゃるように注入する栄養剤の内容や形態で胃ろうの手術の方法が変わるという事はありません。
以上、先生方のご回答について写真等でイメージしていただく事が出来れば幸いです。

ワンバッグの栄養剤(写真)http://www.healthynetwork.co.jp/hn_allshohin/2034-008.htmlです。

こんにちは。ゆうじと申します。私も約一年半胃瘻をしていますが、栄養剤は医薬品扱いのエンシュアリキッドをメインに、食品扱いのテルミールを利用することが多いです。食品扱いのものは�潟wルシーネットワーク（www.healthynetwork.co.jp）からカタログを取り寄せればたくさん掲載されていますので、どれを使うかは主治医の先生、栄養士さんと相談されたらどうですか。
注入用のイルリガートルは、JMS経口用イルリガートルA1000mlカテーテルアダプター１０枚入り５５１０円）を洗濯用S字金具でカーテンレールに吊るして使っています。参考になれば……。

もっちさん、ゆうじさんこんにちは。返信ありがとうございました。結局スタンドは使用しないことになりました。入院中の病院は胃ろう経験が少ないらしくとりあえずワンバッグでないものでやってみるそうです。その間に色々考えていくようになるようです。近所にPEGに加盟している病院があることもわかりましたので退院したら相談してみようかとも思っています。
　さて、現在父は172cm,41kgで今年7月に嚥下性肺炎を患ってから12kgほど痩せてしまったのですが、胃ろうを始めたら少しは体重も増えて体力もついてくるのでしょうか？また、散歩や旅行などに出かけたりできるのですか?皆さんどのような生活パタ−ンですごされているのでしょうか？


cm

たんのすけさんこんにちは。私は、以前退院する時47�`でしたが、すぐに52�`まで回復（1550キロカロリー/1日摂取）しました。
栄養剤.経口食でどれだけ摂取できるかにもよると思います。主治医とよく相談してください。現在私は、口からは一切何も入れることが出来ませんが、外出には何も不便はありません。不便があるとすれば、外食や休憩に喫茶店等に入れないことです。朝から外出するときは昼の栄養剤の注入をせずに一日のカロリー量を朝.晩で調整をしています。来年には、栄養剤を持参で小旅行に挑戦してみようと思っています。お父様は多少でも口から食べることが出来るのであれば、誤嚥に気をつければ、旅行も楽しめると思いますよ。

ゆうじさんありがとうございます。父も口からは一切いれられなかったのですが、2日ほど前から微量のお茶は飲めるようになりました。(まだ、様子見の段階ですが・・)ゆうじさんのお話を両親に話したところ大変心強そうにしていました。また、なにかありましたら宜しくお願いします。

訪問看護師のさくらです。胃ろうについて最近、強い関心をもつようになり、今、訪問している患者さんに合ったケアーをしていこうとスタッフ一同頑張っているところです。
消毒が不要と言うのは、消毒の意味がないからとのことですが、それは簡単に言うとどうしてなのですか？肉芽が少し赤くもってるかんじで、ガーゼに淡黄色の膿が付着しています。それは感染しているからなのでしょうか？微温湯で洗浄して、消毒して、ガーゼをしていましたが、洗浄のみに切り替えました。家族に説明したのですが、膿が出ているのに処置をしないのはおかしいと他の業者(訪問入浴のナース)に言われたらしく、我が訪問看護ステーションに苦情がきました。看護婦全体に新しい情報が行き届いてないのが現状です・・。家族に納得していただかないと、いけないのですが、私たちも胃ろうについてもっともっと勉強しなくては、説得もできませんし・・。ぜひ、みなさまの、お力をお貸し下さい。

さくらさん、はじめまして。おサル先生と申します。
「消毒とガーゼ」は少なくとも、造設後の急性期を終えた慢性期、在宅の現場では「百害あって一利なし」だと言って過言ではありません。
　なぜなら、胃瘻の膿が出てくるのは、皮膚から出てくるのではなく、瘻孔（胃瘻の穴）の中から出てくるのあって、皮膚を消毒したり、皮膚をガーゼで覆うのはまったく意味がないという理屈になります。
むしろ膿が出てくるのはなぜか、を考えましょう。
バンパーが締めすぎてはありませんか？
バンパーに２ｃｍ程度の遊びがないと、胃の中の内部バンパーが胃粘膜に食い込み、胃瘻部全体が圧迫壊死に陥るからです。
　このような胃瘻部全体の瘻孔部感染による発赤がなく、単に肉芽からの分泌物や栄養剤の漏れで「青バナ」のようなものが付着するだけであれば、「消毒ではなく洗浄」を行い、ガーゼでなくて「こよりティッシュ」を巻いておきます。
　慢性期の胃瘻にガーゼを当てる理由はただひとつ！お召しものを汚さない、ただそれだけだからです。
　以上の基本的知識はこのホームページのほか、最近のいろいろな看護系の雑誌で繰り返し述べられていることですので、それを苦情の発信先に「これでどーでい！」と見せて差し上げてはいかがでしょうか。
　というわけで、健闘をお祈り申し上げます。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

さくらさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
PEGのケアはストマや褥瘡と同じでスキンケアが重要です。PEGだけが特別ではありません。感染があってもなくても、スキンケアの基本は洗浄です。洗浄をしないで消毒だけと言うのは一番良くありまん。
さて、ガーゼに黄色の浸出液が付着するのは感染ではないのかということですが、傷があればそこから浸出液や血が出ます。
先日私は包丁で指を切りました。1〜2日で治るだろうとカットバンを巻いていましたが、血が止まった後も黄色い浸出液が付着していました。見た目には腫れていませんが、なんとなく腫れぼったく熱をもった感じがしました。そのうち肉芽が盛り上がってきましたが、ぶよぶよした感じで触るととても痛みを伴い、カットバンのガーゼとこすれて出血し始めました。4日もたったのに治るどころか不良肉芽です!デュオアクティブを切って傷に貼ってみました。2日で完治しました。
創傷治癒過程を以下に記載します。
1.急性期反応,滲出期
　炎症細胞の遊走、血小板による止血作用や生理活性物質の分泌
2.修復期,増殖期
　血管新生、線維芽細胞増殖、肉芽組織形成
3.瘢痕期
　コラーゲンが架橋され創部の強度が増す。このため健康肉芽性状は緊張している。 真性ケロイドとはこのコラーゲン産生が過剰に生じたものである。
＜創傷治癒の阻害因子＞
全身性:低栄養状態、低酸素血症、薬剤(特にステロイド剤や抗癌剤)、放射線など。ビタミンC欠乏(もともとビタミンCはコラーゲン間の架橋形成に関与する補酵素である)。糖尿病。ステロイド剤(ステロイドにはタンパク合成の抑制や線維芽細胞増殖を阻害する作用があるから)
局所性:壊死組織の存在、乾燥、感染、異物、化学的刺激、血行不全、浮腫、血腫など。
＜創傷治癒の形式＞
＊一次治癒 primary healing
　汚染が少なく、創縁が相接する創傷での治癒をいう。
　遷延一次治癒:三次治癒と同義である。
＊二次治癒 secondary healing
　開放創における治癒過程であり、動物咬傷などで感染が危惧される場合に利用される。 血腫や感染のためにしばしば治癒が遅延する。創の収縮が治癒のための重要な因子となる。
＊三次治癒 healing by third intention
　ある期間開放創として処置し、創が清浄化したのちに縫合した際の治癒過程をいう。
さて、私の傷ですが、炎症細胞の遊走、血小板による止血作用や生理活性物質の分泌で、腫れぼったくなり・黄色い浸出液がガーゼに付着し、血管新生、線維芽細胞増殖、肉芽組織形成が起こったのですが、乾燥や化学的刺激により治癒が遷延し不良肉芽が出現したが、閉塞性ドレッシングにより創傷部位を湿潤環境に保つことで、上皮細胞の遊走を補助するため、治癒が促進し私の傷が治ったものと考えます。
この創傷治癒過程は全ての傷にあてはまるものです。
包丁で切った私の指の傷にも、褥瘡にもPEG周囲にも…
ガーゼについた淡黄色の浸出液は培養などで常在菌以外の細菌が出ていなければ膿ではなく、血小板による止血作用や生理活性物質(サイトカイン等)の分泌であり、消毒の必要がないばかりか、ガーゼなどの摩擦で機械的刺激を与えると創傷治癒を遷延させる恐れがあります。
PEG周囲の不良肉芽については、PEGカテーテルによる機械的刺激によるものが多いと感じています。チューブ型カテーテルの場合は固定方法を工夫してください(スポンジ固定法参照)。http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/skin/s-8.htmlボタン型カテーテルでも体動などで摩擦が生じますので、不良肉芽が出来る場合があります。褥瘡などで使用する特定保険材料(デュオアクティブ等)はPEGの不良肉芽には保険が利かないので、PEG専用皮膚保護剤「PEGケア」を使用することが多いです。(自費ですが1枚百円なので低コスト)
以上ご参考になれば幸いです。
訪問看護は看護の最前線です。あらゆる知識と技術を総動員して、利用者さんの為に頑張っていきましょう。
おサル先生のおっしゃるように、苦情の発信先に「これでどーでい！」と胸を張って教えて差し上げる事のできる訪問看護師になれるようにお互いに頑張りましょう。応援しています。
私のPEGに関する最近の参考書：胃瘻PEGハンドブック(蟹江次郎著・医学書院)、臨床看護2003年5月号「経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)とケアの実際」(へるす出版)、日本医事新報2003年1月〜6月の特集「在宅PEG管理のすべて」(小川滋彦・日本医事新報社)、胃ろう手帳(PDN)

長くなってしまいました。ごめんなさい…

肩をもんで差し上げましょう

おサル先生ありがとうございます。

初めて相談致します。
こちらの談話室で、スキントラブルの対処方法やろう孔からの漏れに対する固形栄養剤の使用など、とても勉強になっております。

私は特養で働いていますが、胃ろう管理をされている方が数名、それぞれにトラブルを抱えています。
一人は肥満の方で、自分で体交できない状態にあります。カンガルーボタンを使用しており腹壁からの隙間も1.5cmはあり、ろう孔もきれいで今までガーゼ保護もしていなかったのですが、肥満のため体位によってはボタン部分(すみません、正式なお名前がわからないのですが)が、ちょうどほっぺに指を押し当てたときのような感じで腹部に食い込んで、その部分が発赤する為、Yガーゼを間にはさむようにしました。
それを行いだして2週間ほどで、今まで全く無かった赤い肉芽組織がろう孔に出現しました。
これはガーゼによる刺激の為なのでしょうか？だとしたら、腹壁を圧迫しないようにどのような工夫をすればよいのでしょうか・・・？

もう一人の方は、肥満ではないのですが、先日入れ替えをして帰って来た時から、ストッパーが腹部にめり込み、どう見ても固定がきつい状態です。黄緑色の滲出液も途絶えることが無く、本人も痛がっております。
このストッパーは施設の看護師が勝手に緩めてしまってもよいのでしょうか？医師の手技が必要でしょうか？こちらの談話室で、訪問看護師の方がストッパーを緩めることについて書かれていましたので、看護師でも行ってよいのかな?と思い、しかし独断で実行することも不安な為書き込みさせて頂きました。

まだあるのですが・・・ガストロボタンを使用している方が、大量の漏れにより来週入れ替えをすることとなりました。逆流の原因は、こちらで勉強させて頂きましたが、おそらく注入後のフラッシュが不十分だった為ではないか、と一人反省している所です。
この方は前回の交換から3ヶ月しか経過していないのですが、この場合は費用は自己負担となるのでしょうか？

分からないことばかりで初歩的な質問ばかりして申し訳ありません・・・。宜しくお願い致します。

桜子さん、はじめまして。おサル先生と申します。
（１）ボタン型が食い込んで肉芽がでてきる時は、内部バンパーが胃の中に食い込むことが原因のひとつです。その状態でYガーゼをはさむと、さらに内部バンパーが胃にくいこんで悪化します。この場合は、ガーゼはボタンの上から当てて、ボタン全体を皮膚に押し付けるようにした方が良いように思います。そうすることによって、内部バンパーの胃粘膜への圧着を軽減することが出来ます。
（２）締め付ける方向へは簡単に動くのに、緩める方向に動かすのは以外とむずかしいです。カテーテル全体を押し込むようにしながら、慎重にゆっくりとやれば良いのです。
ご家族の方にやっていただくことは可能な処置だと思います（ご自分でやっている方もいらっしゃるようですが）。
（３）私の場合は、４ヶ月未満に交換が必要になった時は、止む無く別の医療機関にお願いします。

以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして。
内科病棟で看護師をしています。私の勤務する病院ではPEG注入時に30度右側臥位としています。嘔吐予防のために右側臥位としていますが、エビデンスがよくわからないのですがおしえていただけませんか？

airさん、はじめまして。おサル先生と申します。
注入体位ですが、３年ほど前の英文誌で「右側臥位にした方が、嘔吐が多い」という論文が出ておりました。右側臥位にすると、胃の一番低い部分（胃液湖）が噴門部に移動し、吐きやすくなるそうです。意外ですね。という訳で、少なくとも無理をしてわざわざ右下にする必要はないと思っています。
以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

「右側臥位にすると、胃の一番低い部分（胃液湖）が噴門部に移動し、吐きやすくなるそうです。」
と言うのは「臥位」と言うところがキーワードではないでしょうか?
解剖学的に考えると、ギャッジアップして右側臥位では大丈夫かもと思うのですが・・・・。
おサル先生いかがでしょうか?

魔子さん、こんにちは。おサル先生です。
う〜ん、あっそっか−　寝たままの場合ですよね〜
さて、右下にするのが良いとすれば、それは胃の出口が右側にあるから、という理由になるのでしょうか？
でもそれだと何かちょっと単純すぎるような‥
この辺りのエビデンスは、「陸の孤島の遭難者」先生がお強いような‥
あ、また呼び出してしまった　（出て来いシャザーン、う、古いギャグだ）

airさん、はじめまして。小規模公立病院で内科を担当しているＲＡＮＣＥと申します。
当科でも注入時には、体位を保持できる患者さんには、３０度程度のギャッジアップの上で、左腰の下に枕を当てて気持ち右下側臥位を取って貰うように指導しています。
理由は、「陸の孤島の遭難者」先生の様な明確なエビデンスを示す事は出来ないのですが、胃透視の造影時にバリウムを幽門前庭部に集めるときに使う体位に近いからです。
注入した栄養剤が胃底部に流れ込みにくくするだけなら、仰臥位のまま３０度程度のギャッジアップをするだけでも効果があると思います。
おサル先生のおっしゃるとおり、水平を保ったままでの右側臥位の場合、嘔吐を誘発する可能性があり、注意が必要と考えます。
参考になればよいのですが・・・・

呼ばれて飛び出て・・・・（じゃなくて!?）
おサル先生、サボっており申し訳ありません。
買いかぶられているようで・・・・恐縮です？
そんなに、エビデンスに強いわけではありませんが、体位が胃排出能に与える影響やGER（胃食道逆流症）に与える影に関しては色々な論文を探したことがありますが、結論は一定していないようです。
ただ、おおむね胃排出能に関しては『体位により流動食はintragastoric distribution（胃の底部に寄るか、前庭部によるのか）には影響を与えるが、gastric emptying（胃排出能）には影響を与えない』というものが大勢を占めているようです。GERに関しては、『もともとGERDの見られる患者さんでは、体位により影響を受けるが、GERDのない人では体位の影響は受けない』といった意見が多く見られます。
おそらく、GERのない人ならどんな体位でも問題ないのでしょう。しかし、GERの恐れの多いPEG患者ではintragastric distributionを考えて体位を取ることは意味があると考えています（私見）。ただ、右側臥位、30度ギャギアップには、エビデンスないでしょうね・・・・。30度が良いという証明は困難ですし無意味ですからね。これまた私見で申し訳ありませんが、私は褥瘡のできやすい30度より可能なら90度にして座らせることを勧めています（PEGの位置によっては無理なことがおおいですが、できるだけアップしてます）。
理由は単純で、健常人は座って食事してますよね。
PEGも『お腹の口』ですから家族とテーブルを囲んで食事を・・・なんて思っています。
おサル先生、ご期待にそえなくて申し訳ありません。
m(__)m

「陸の孤島の遭難者」先生、ご指摘有り難うございます。
確かに言葉が足りませんでした。
３０度でなければならないという事ではなく、３０度以上を目安として、楽に姿勢を保持できる範囲内での出来るだけのギャッジアップという事でした。
謹んで訂正させていただきます。
これからもご指導お願いいたします。

　みなさん　おはようございます。
　30度ジャッジアップには二つの理由があります。
　1つは褥瘡の発生・増悪原因の一つとして“ずれの力”が挙げられています。“90度ルール”の適応できる人はPEG患者さんでは少数で、臥床がちな患者さんには30度以上の頭側挙上は有害とされています（褥瘡予防・治療ガイドP78〜：照林社、大浦武彦著）。それ以上のジャッジアップは“ずれ”を生じる原因となります。
　もう一つは誤嚥を予防する、嚥下しやすい体位が30度ジャッジアップとあご引き頭挙上なのです。例え少々逆流しても誤嚥しなければ肺炎にはなりません。
　直接逆流を防ぐだけなら高ければ高いほど良いとなりますが、間接的に上記の理由により30度のジャッジアップが推奨されると思います。もちろん症例ごとに最適な角度は多少変わってくると考えられます。
　

「陸の孤島の遭難者」先生！　さっそくお出ましいただき、ありがとうございます。（古いギャグが通じるので、きっと同世代かと拝察申し上げます。）
ちゃんと文献検索して頭に入れていらっしゃるところが、さすがだ、と感服いたしております。
なお、一般の読者の方に補足いたしますと、GERはGastroesophageal reflux、すなわち「胃食道逆流」（胃内容が食道内に逆戻りすること）の略です。GERDはそれにDisease(病気・疾患）をプラスしたものだったと思います。
RANCE先生もご解説ありがとうございました。
jiro-a先生の３０度のお話、目からうろこでよく理解できました。仙骨のずれを防ぐ意味で３０度か９０度は知っていたつもりでしたが、摂食嚥下の視点からも３０度でしたよね。
　皆さん、本当にありがとうございました。

７５才になる父ですが、６月中旬に初めての胃ろうの交換をしてもう半年。また交換の時期がやってきます。

前回の交換は初めてだったので胃ろうからの漏れ、出血などこちらの先生方のご意見が大変役に立って心強かったです。今は、栄養剤固形化で毎日を楽しく乗り切っています。

胃ろうのチューブは、バンパー型チューブですが本人は誤嚥があり胃カメラを入れると唾液で肺炎が起こる可能性があるので、どうしたものか主治医の先生もいろいろと考えているところです。

素人考えですが、瘻孔はチューブの交換のときに破れたりはしないのでしょうか。（結構皮膚が弱くなっていて、褥瘡のガーゼを止めるビニールテープでも皮膚に水泡ができたりします。）前の交換のときは栄養の漏れがひどく瘻孔の回りにカビが出現してしまったので、少々心配です。（前の交換のときはチューブ自体がまったく違うものだったので、瘻孔にあっていなかったのも栄養の漏れる原因だったようです。）

それから、もう一つチューブの外側に歯垢のような固まりがついてきてしまいました。栄養の漏れがひどい時に、人工肛門の方が付けるイーキンシールというものを瘻孔の回りに付けたり、バリケアーパウダーなども使用しました。瘻孔の回りなので、時々擦れて血のにじむことがあります。
チューブの中側はお酢を停留するなどの処置があるのを見ましたが、外側についた物に関する処置はあまり見ないように思います。
何かよい方法などありましたら、教えていただけると助かります。（過酸化水素を水で薄めてみて・・・という方法はやってみましたが、ダメでした。）
よろしくお願いいたします。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
チューブの外側はお湯で洗うのが一番です。＞チューブの外側に歯垢のような固まりが…というのは、瘻孔から漏れた栄養剤の固まりか、それにプラスしてイーキンシールやバリケアパウダーなどが付着しているのかもしれませんね。どちらにしても、お湯で洗えば取れる筈です。お風呂に入ったときにふやかして優しくこすってあげてください。瘻孔周囲もきれいに洗ってあげてくださいね。

てんこさん　こんにちは　開業医の太朗です．
チューブ交換時，瘻孔が破れその穴からチューブが胃の外に出てしまうことは希ですがあります．そのためチューブ交換後に不安を感じあり，痛みの持続がある場合は，チューブ挿入の確認をしていただくことが肝要と思っています．

もっち様、太朗先生、解答ありがとうございます。

チューブの回りは訪問入浴の時に結構しっかりと洗っていただいたのですが、やはり取れませんでした。気がつかなかったとはいえ、随分と長いあいだそのままだったので、取るのは無理かもしれませんが・・・何度かまたやってみることにします。それでもダメなら、チューブを交換した後はまめに洗って清潔を保っていきたいと思います。

チューブ交換の時、必ずしも胃カメラを入れなくても大丈夫なのでしょうか。このままチューブの交換をしないで済めば一番いいのですが、それも無理かと思います。
少々不安もありますが、交換後に気を付けて本人の様子を観察して行きたいと思います。

はじめまして、小規模公立病院で内科を担当しているRANCEと申します。
お父様の胃婁の瘻孔がどのぐらい安定しているのか？担当Drが胃瘻管理にどれぐらい慣れているのか？管理を受けている病院の規模がどれくらいなのか？などの条件によって取れる手段も色々ですし、実際にどのように交換するのが良いかも変わってきます。
主治医が十分に管理に手馴れていて、胃瘻がしっかり固まっているなら（チューブの周りに栄養剤の漏れがあるとのことですから、同一径のチューブの交換なら十分な瘻孔の口径があると思われます。）、必ずしも胃カメラでの確認が必須というわけではなく、スムースに交換できるものと考えます。
どうしても不安が拭えないと言う事であれば、素直に主治医に申し出て、胃カメラ監視下での交換、ガイドワイヤー使用による交換、交換後の造影確認などなど、条件さえ許せば手段はいろいろ選べますので、よく相談されて納得いく方法での交換を受けられればよろしいかと存じます。

RANCE様、解答ありがとうございます。

来年の１月末に交換を予定しているので、それまで主治医の先生とよく相談して、本人に一番負担のない方法で交換をしていただこうと思います。

初めまして。訪問看護師です。
現職場で、栄養剤の固形化を初めて試みようとしているところです。そこで質問、お願いします。
現在、固形化剤の第一選択に寒天があげられていますが、
胃食道逆流が軽度な方に、介護者の調理の手間を省くという点などを考慮すると、ケースによっては、とろみ剤でも可能なのでしょうか。やはり、粘度増強が固形化の範疇から除外され、固形化とはいえない為に、寒天が好ましいのでしょうか。寒天の利点が多く、寒天ですすめればいいでしょうか。
二つ目です。ライフロン6は、REF P1に十分反応するかどうか、わかれば、教えてください。
よろしくお願い致します。

在宅応援隊さん今晩は。
当談話室では寒天による固形化が主流・本流ですが、
ミキサー食注入に手応えを感じている身としましては
とろみ剤による粘度の増強でも対応できるケースは多いと思います。
REF-P1については混ぜる栄養剤（濃厚流動食）の含有カルシウムに左右されるのか、その効果は栄養剤によってかなり異なります。
例えばエンシュアリキッドやラコールは全然だめでした。
実際混ぜてみないと分かりませんので、是非実験をお勧めします。

”WELCOME「在宅応援隊」さま””「優桜」さま”いいっすね〜「その名称」もう〜わくわくします。訪問看護を担当されているとのことですが訪問看護センターを、ご担当される地区でのセンターはなくてはならない位置づけにあると念います。そのことは”「もっちさん」”や”「つっつさん」”のご活躍振りですでに証明されており誰しもが認める頼りがいのある存在で御座います。大いにご活躍を期待致しております。在宅患者さんにとっても実に心強く念われると確信致します。また、ご解答頂いた”「jiro-a」さま”、誠にタイムリーなご教示を頂戴し有難う御座いました。これかもどうかどうか、新しい視点で今後もご支援ご教示のほど宜しくお願い申し上げます。(^o^)//"""パチパチパチ・・合掌三拝。

皆さんこんにちは　寒天の亡者　太朗です．
今日はチョッと込み入った話です．
ボクは「固形化経腸栄養剤」を「重力に抗してその形態が保たれるもの」と定義づけています．その理由は「ゲル化」と明確な区別を付けたいという意図からです．「ゲル化」とは液体（コロイド溶液：ゾルといいます）が流動性を失い，多少の弾性と硬さを持って固化することです．そのため寒天による固形化も，REF-P1による粘度増強も，トロミ剤もすべて「ゲル化栄養」ということになります．それら全ての有用性を評価するのが理想的ですが，残念ながら私にはその力量がありません．そのため現在，統計学的解析を用いて評価しつつあるゲル化栄養剤は，寒天によるゲル化である「固形化栄養剤」のみで，他のものに関しては充分な情報がありません．
「寒天による固形化栄養をやりたいが，寒天の代用としてトロミ剤ではダメですか？」という質問を頻繁に受けますが，評価していないので解らないのです．（もっとも情報をお持ちの先生がみえるかも知れませんが・・・）　ただ寒天の調理はそんなに煩雑なものではないと思いますよ．慣れるとインスタントラーメンを作るノリで出来ます．簡単（寒天？）ですよ．

です。参考にさせていただくと共に、今後は、しっかりと目を通して、たくさん情報をいただいてしまおうと思っています。今後もよろしくお願いします。
在宅で頑張る、素敵な人々の為に、がんばります。

皆様こんにちは、前回固形化寒天の濃度について質問しためぐです。この書きこみに経験が生かせそうなのでレスします。私は、患者さんに増粘剤での固形化を薦めた事がありますが、お腹がパンパンに張って苦しい思いをさせてしまった事があります。この方は再入院になってしまい、退院後は寒天を使用した固形化に変えました。よって固形化には、おサル先生同様ですが、寒天調理が良いと思っています。寒天使用に当たっては試作を作り、ハーモニックFは、ウルトラ寒天、寒天クック共に固形化成功しました。レス遅くてごめんなさい。

訪問看護師として新米の優桜です。
みなさまのレベルの高さについていけないのですが・・・。がんばります。
さて、胃ろうの処置について教えてください。
肉芽が軽度あるくらいで、発赤なし。割ガーゼをはさんでいるのですが、（ガーゼはしないほうがいいんですよね？）ガーゼに淡黄色の浸出液が付着しています。
いまは、生食２０ccで洗浄して、ヂアミトールで消毒して、割ガーゼをはさんでます。
ガーゼをはさむ事への疑問・・・。そして消毒の必要性・・・。消毒をする事で、皮膚の細胞への悪影響があると聞きました。その文献でもあれば他スタッフに根拠ずけて説明できるんですが・・。
ほんと素人なみの質問してすみません。
もっともっと勉強させてください。

優桜さん今晩は。
創傷治癒における消毒とガーゼの有害性については
夏井睦先生のホームページに大変詳しく載っています。
書籍の案内もありますので是非御参考ください。
http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound/
日本の医療現場ではまだまだ消毒する習慣が根強く残っており、私達の病院でも啓蒙が始まったばかりです。
ともに勉強していきましょう。

ありがとうございました。夏井睦先生のホームページものぞかせていただきました。
まだまだ勉強していかなくては・・と痛感しました。
スタッフのみなさんと検討して一番いい方法を見つけていきたいです。
ありがとうございました。

飛田洋さん、おサル先生です。「なにくそ！俺はここにいる」の最新号を拝見しました。
この度は、四千編達成、誠におめでとうございます。
いつも胸のすくような創作活動に元気をいただいております。今後も期待しています。どうぞよろしくお願いいたします。

はじめまして。北海道で訪問看護師をしています。
PEGではありませんが、空腸ろうの方を訪問して、困っている事を相談したく書き込みしています。テルモのポンプを利用して注入をしていますが、腹満や血糖値の絡みから、75ml／時間以上の注入ができず、夜中も23時から朝7時まで持続注入しています。その間に、北海道の土地柄室温がかなり低下するため、栄養剤もかなり低温となり、腹痛など出現します。介護力などから室温を上げる、こまめな交換は難しく、何か栄養剤の保温について工夫があったら教えて下さい（ポンプ自体の保温は無しといわれています）

注入に時間がかかると寒い時期は大変ですね。
娘は胃の容量もあり、２０分ほどなので今の所大丈夫なのですが、友人が使っているものがあります。少し高価ですがいいようです。
■経管・経腸栄養剤自動加温器
リフォート
http://www.ogw-med.com/kango/15.html

mariruさま、いつも体験者としての貴重なアドバイスをありがとうございます。今後ともどうぞ宜しくお願いいたします。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
以前(No.551)にもカキコしたものですが、参考にして下さい。
在宅では使い捨てカイロや湯たんぽ、保冷保温剤(アイスノンのようなものでレンジで暖めると保温用にもなる)を利用して、栄養注入用セットのチューブの途中を暖めています。熱くなり過ぎないようにカイロなどはタオルでまいて、下からタオル・チューブ・タオルでまいたカイロ等というようにサンドイッチにしています。
ただ、長時間になるとやはり冷えてしまう可能性はあります。mariruさんのおっしゃっているリフォートのほうが良いかもしれません

ＰＤＮ談話室をご利用の皆様へ、質問です。私は病院勤務の管理栄養士をしています。固形化流動食の寒天濃度について教えてください。当院で、現在のところ適応患者様はいないと思うのですが、当初作っていた時、硬すぎたようで、状態が一時悪くなり、寒天での固形化に躊躇させてしまい（Drによりますが）今度作るときは丁度良い固さで固形化させたいのです。使用する栄養剤はメイバランス200もしくはメイバランス300、MA８、E-3、MA2.0
ツインライン、ハーモニックF、ラコール等、使用する寒天はウルトラ寒天を以前は使用しました。いずれ在宅へ帰る方を中心に考えています。寒天についてもどの寒天が一番適しているのかを教えていただけると助かります。ツインラインを徳用寒天で試作したところ分離してしまった事もあります。分離させずに固形化する方法も合わせて教えていただけると助かります。よろしくお願い致します。

めぐさん、はじめまして。おサル先生と申します。
このご質問は‥　太朗先生、よろしく！

訪問看護師のもっちです。
太朗先生のHPご覧下さい。http://www.fukiage-clinic.com/peg/ronbun/kokeika/kokeika.htm
おサル先生に先を越されてしまいましたが…

めぐです。
早速の書きこみありがとうございます。太朗先生のホームページは既に拝見させて頂きましたが、ラコールでの固形化が載っており、他の栄養剤はどうなのかなと思い、記載のような質問をした次第です。ちなみにメイバランス200はウルトラ寒天のみで作成しましたが、寒天の質も関係あるのか、溶液200ccで1gの濃度で作りましたが、メイバランス200が流氷の海状態でドロドロとした得体の知れない物体になり、ババロア上には固形化されなかった経験があります。やはり寒天クックの方が良いのかなぁ？
皆様の忌憚のないご意見をお待ちしております。

栄養剤によって若干固まり具合に差があります。寒天の量を色々変えて試作してみる事がよろしいかと思います。各栄養剤での固形化具合が色々わかって皆さんの参考になります。
以前私も同じメーカーの栄養剤で1ml=1kcalのものと1ml=1.5kcalのものでは脂質の量が違うため固まり具合が違うという事や一緒に混ぜる水分の量によっても違うので、ステーションで毎日栄養士さんと試作(実験?!)をしていました。
太朗先生のHPも毎日寒天と格闘した太朗先生の熱意の表れです。
めぐさんも頑張って下さい。

めぐさん，オサル先生，もっちさん　こんにちは
遅レスで御迷惑をおかけしています，開業医の太朗です．
経腸栄養剤は含有している乳脂肪分の量により，固まり易さには差違があります．しかし不均一な凝固を来す場合は，溶解または撹拌が不充分な事が多いですね．なにぶん固形化経腸栄養剤の投与法は「民間療法」の範疇ですので，どの様に効果があるか，どうすれば良いのか，安全性はどうか，など検討課題を沢山残しています．そのため手堅くやろうと言うことならば固形化ＨＰ（http://www.fukiage-clinic.com/peg/ronbun/kokeika/kokeika.htm）にある方法を模倣して頂くのが良いと思いますし，新しい方法をチャレンジするならば，もっちさんの言われるとおり予め試作をする必要があると思います．先日「先生に固形化栄養を勧められて始めたけど，全然うまくいかなかった」という方に出会いました．よく話を聞いてみると，一回に７００mlも入れていたそうです（驚）．自分なりの方法を模索することも重要ですが，うまくいかないときは原点に回帰してみてはどうでしょうか．忌憚のない意見でスミマセン．

あと固形化調理に関しての安全性の検討ですが，今セッセとデータを出しています．なにぶん一開業医の仕事なので大学の先生のようなわけには行きませんが，報告は来年半ばぐらいにはできそうです．多分良い報告が出来ると思いますよ．

太朗先生、こんにちは
先生のサイトを参考にさせていただいて固形化を試してみました。
以前に寒天を固めるのに分離してしまった事があって、ポイントは寒天液と栄養剤を合わせる時の温度なのだと感じました。サイトに紹介されているように栄養剤を温めて混ぜたらとてもうまくいい状態の物が出来ました。
ラコールとエンテルードで試しましたが、どちらもかんてんクック1.5gほどで固まりました。
固形化のところをプリントアウトして、ファイルを作り、娘の養護学校の保護者控え室(医療的ケアのために親が待機している部屋です)に置きました。
現在、胃ろうは全校で４名なのですが、経管栄養のお子さんは多くいるので情報を送っていきたいと思っています。

初めてメールします。よろしくお願いします。
私は某大学病院の小児分野の外来にて勤務している看護師です。
業者さんから紹介されたPDN通信を読んで、このアドレスを知りました。
つい最近、当院にもNSTを立ち上げる方針で、私もその勉強会に出席したのは、
PDN通信で、すでに他院で活発にその活動がなされているのを知ったから、というのがきっかけでした。

現在、私の中で、疑問で解決できないことがありまして、ぜひ教えていただきたいのですが、
胃ろうチューブまたはガストロボタンと腹壁（表皮）の間に、ガーゼを挟むようにしている保護者の方が多く見受けられます。
その目的は、おそらくボタンと皮膚との摩擦を失くすためか、挿入部の清潔が保てると思っているため。
前者の意味はなんとなく納得いくのですが、後者については、挿入部が湿潤し、かえって細菌の繁殖しやすい状況を作ってしまうのではないか？と思うわけです。
しかも、前者の目的ならば、そのガーゼは清潔であれば、滅菌されたものでなくともいいと思うのです。病棟から退院するときに、外来で滅菌してもらうように、
と看護師に指導される保護者に対し、根拠もなく断ることもできず、しかしその必要性が理解できないまま、滅菌する業務に時間を割いています。
どなたか、実際とアドバイスをお願いします！

まさしくスヌーピーさんがご指摘されている保護者の１人なのですが・・・(笑)
ガーゼは手術後１ヶ月過ぎ消毒が必要なくなってからは特に滅菌ではなくただ、不織布ガーゼが糸が付かなくていいので、家でＹカットを入れて使っています。
理由としてはガストロボタンは接続チューブをはずした時にあふれてくる事が多く、それが皮膚に直接付かないよう・・・汚れたらすぐに取り替えています。

ただ、学校側からはボタンの蓋が開いてしまったりと言うことが無い様、ボタン自体をガーゼで覆うように要請されています。
逆流弁が弱ってくると、蓋を閉めていてもじわじわ漏れてしまって、ガーゼだけでなく洋服まで濡れていると、学校から電話連絡で指示を求められた事があります。
同級生で胃ろうにして随分経つお子さんにたまたま夏季のプールの後にイソジンで消毒しているお母さんを見てちょっとびっくり、親の間でも色々です。そのやり方に口は挟めません。
娘の胃ろう周囲は今まで何のトラブルも無く、お風呂で洗っているだけでとてもきれいです。

スヌーピーさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ご指摘のようにガーゼは蒸れるので、かえって不潔になると思います。現在、２０名くらいの胃ろうの患者さまを往診していますが、皆さまに当ホームページの人気者「平成の一休さん」が自ら編み出された「こよりティッシュ」をご指導し、ご好評いただいております。
　たしかに、ティッシュはいったん濡れても乾くし、ガーゼのようにくっつかないし、値段が安いので頻繁に交換できるので、おすすめです。
　消毒したり、ガーゼを当てるのは術後１週間だけです。
１週間以上をへて、ガーゼを当てる理由はただひとつ。お召しものを汚さないため、それに尽きます。決してキズの保護ではないのです。だって、胃ろうは第２の口、決してキズではない！が合言葉ですものね。
　といったお話をして、ご理解をいただくようにしています。そして、思い切って、ガーゼ保護をやめて、「こよりティッシュ」をやってみると、思いの他、胃ろう部がきれいになるので、在宅では黙っていてもそのケアが継続されるようになります。
　なお、この場合、あくまでもバンパーが十分に緩めてあることが条件です。２ｃｍくらいの遊びを作って、胃ろう部のバンパーによる圧迫がないことが必要です。
　以上、ご参考になれば幸いです。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

mariruさん、おサル先生です。
「ガストロボタンは接続チューブをはずした時にあふれてくる事が多く、」は、もしかしてボタンの逆流防止弁が老朽化しているのではないでしょうか？そろそろ交換時期でないか担当の先生にご相談されてみてはいかがでしょうか？
　もし見当違いなアドバイスでしたら、ご容赦ください。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、コメントをありがとうございます。
前回の交換が１０月２１日、交換してすぐはいいのですが、１０日もすると注入後すぐに接続チューブを抜くとあふれてきます。
学校で漏れるのが一番困るので(先生方が・・・)朝、注入の後３０ほどしてから抜いて登校します。
家にいる時はうっかりつけたままと言うことが多くなっていて、1ヶ月ごとに交換と言うのも娘の負担になるし、かといって漏れだけのために固形化もちょっと時間のゆとりが無い状況です。
主治医は漏れるようになったらいつでも交換するよ、と・・・それとガストロボタン自体に品質のばらつきがあるのではとおっしゃっていましたが、この1年弱の間に３回交換していますが、いずれもおなじようです。
シリコンで出来ているので腹ばいになっても当たる事が無く、とてもいいのですが、逆流弁だけは改善していただけるとありがたいですね。

mariruさん、こんにちは。おサル先生です。
ガストロボタンの逆流防止弁が１０日くらいで効かなくなるのはどうしてでしょう？　栄養剤のカスか何かが弁との間にはさまるのでしょうか？　私の方でも少し考えてみます。
今後ともよろしくお願い申し上げます

何がどうなのかはよくわからないのですが・・・
数日前、たまたまボタンが上に上がっていて(余裕が15mm位あります)接続チューブをはずす時にボタンを引き上げてはずしたら漏れることなく蓋が閉められました。
これでうまく行けば、交換の頻度も減るので娘に痛い思いをさせなくて済むとちょっと気持ちが軽いです。

ヽ(^o^)ノどもども・・・おサル先生、こんにちは、平成の一休さんです。このところの掲示板を拝見しておりますと、誰も質問に答えようとする方がなく、見かねてだと念いますが解答される先生がおサル先生だけに偏った状態が続いております。これは30数名いらっしゃるドクターズネットワークの理事の先生方にもっと積極的に働きかけをしてもらいたいと願うものでございます。お忙しいのはお互い様でございます。どうか、日々苦戦苦闘されているみなさまの為にも理事の先生方のご教示を必要と致しておりますので是非、患者・家族・医療菅家者の皆様へのご協力を必要としておりますので改めてお力をお貸し下さるようお願い申し上げます。合掌三拝。(^o^)

一休さんお久しぶりです。誠にごもっともです。御叱責頂いたことを肝に命じて頑張りたいと思います。

平成の一休さん、長ちゃん先生、いつもありがとうございます。おサルは１行レスなのですが‥　（ぽりぽりと頭をかく仕草‥）

平成の一休さん
雑用にかまけて充分な対応が出来ず申し訳ありませんでした．これからもっとマメにチェックしますね．

病院栄養士をして１年半です。わからないことだらけで困ってます。ぜひぜひアドバイスください。
脊髄損傷の患者さんです。肺炎、胃切（１０年ほど前）もある方で、入院中は半消化態栄養剤〈食品）や褥瘡が悪化してきた最近は輸液を投与していました。１ヶ月ほど前に空腸ろうを作り、消化機能が落ちていると予想し、開始はペプチド栄養剤であるエンテルードと抹消より乳化剤を併用していました。現在、安定している状態ですが、せっかく腸ろうを作ったのとできるだけ管をはずしていきたい（呼吸器の管ははずせないので）ということで乳化剤をやめたいとの看護師側の要望がありました。
そこで、質問です。
�@エンテルードだけで、脂肪は足りるのでしょうか？必須脂肪酸欠乏にならないのでしょうか？
�A脂肪が不足する場合、半消化態栄養のものに変えることは可能ですか？空腸ろうの患者さんは消化態or半消化態栄養剤どちらでも問題なく投与できますか？

みみさん、はじめまして。おサル先生と申します。
う〜ん、このご質問は「陸の孤島の遭難者」先生が適任だと思うのですが‥
（自分では何も回答できないおサルより）

みみさん、はじめまして陸の孤島の遭難者と申します。
いつも、おサル先生の奮闘ぶり感服しております。
私の知りえる範囲ですので、正確な回答となっているかは疑問ですが、レス書いてみました!?
�@エンテルードだけでも大丈夫のはずです。消化態栄養は本来は短腸症候群、炎症性腸疾患などの吸収能力の低下した疾患を念頭に開発されています。そのため、負担の高い脂質（特に長鎖脂肪酸）は最小限に抑えられています。しかし、長期投与されて、特に栄養素上での問題は報告されていません。
�A脂肪が不足する場合？とは・・・・
ご存知のように、必要栄養を考える場合には、まず、総熱量を考え、そのうち障害の程度や異化亢進、代謝亢進などを考慮し蛋白量が決められています。その残りを糖質と脂質で振り分けられています。その振り分けには、たとえば糖尿病があれば糖質を減らし、脂肪吸収障害があれば脂質を減らすといったことをしています。そのほかに、慢性呼吸器疾患などでCO2の貯留傾向のある方は、呼吸商の関係から脂質が多くするといったことも考慮されています。
最後になりましたが、腸瘻の場合、特に上部空腸瘻でしたら、脂肪負荷が腸管に過度にあるとCCK（コレシストキニン）の過剰分泌がおこり胃散分泌過多、吻門部弛緩が誘発され嘔気嘔吐が起こる危険性があります（日本消化器病学会誌2004.1に掲載予定）。腸瘻患者さんの場合には、低脂肪栄養剤にするか、どうしても必要熱量が不足するため脂肪負荷が必要であれば中鎖脂肪酸にするとCCKの過剰分泌は起こりにくいです。
余談ですが、褥創治療は栄養面ではやはりアルブミン、Hb、VitC、Zn、Cu、第8因子などのコントロールが重要と言われています。
答えになっているかどうか不安ですが、腸瘻に適した栄養剤の開発も必要だと考えています。

「陸の孤島の遭難者」先生、こんばんわ。おサル先生です。
早速、くわしいご解説をいただき、誠にありがとうございました。さすがこの道のエキスパートとしての先生のカキコは本当に勉強になります。今後ともよろしくご指導お願い申し上げます。

こんばんは。丁寧な解説ありがとうございます。消化態栄養剤は脂質含量が少ないため、必須脂肪酸の欠乏に注意するようにと本によく書かれてあるので、脂肪乳剤で補給していたのですが、特に問題はないようですね。どうしていいのか悩んでいたので本当に助かりました。またわからないことがあったら教えてください。

院内で７人ほど胃瘻を造設している患者さんがいます。
肉芽も綺麗になり、スムーズに行っていたように思ったのですが、最近でどの患者様も周辺のガーゼに黄緑色のものが付着しています。悪臭はありません。これは感染をおこしているのでしょうか？それとも栄養剤の関係でしょうか。胃瘻部は、毎日番茶で清拭してティッシュを巻きつけて処置している状況です。こんな質問のしかたでわかっていただけるでしょうか。

「ど」さん、はじめまして。おサル先生と申します。超亀レスすみません。
たぶん、それは「青バナ」みたいなもので感染ではないと思います。今の処置できっとよろしいのではないかと拝見いたしました（見てはいないのだけれども、「拝見」‥）
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

病院栄養士をしています。
現在感染症対策に興味があり興味があり勉強しています。TPN管理にはCDC、本邦の1999年のガイドラインがありましたが、経腸栄養管理、PEG管理での感染対策ガイドラインまたは管理上のガイドラインはあるのでしょうか？JSPENの「コメディカルのための〜ガイドライン」は2冊持っていますが、推奨度が明記されているものがあるのであればどなたかご教授ください。
よろしくお願いいたします。

「管理栄養士」さん、はじめまして。おサル先生と申します。亀レスすみません。たぶん、日本語のものはないのだと思います。どなたかご存知でしたら、ご教示ください。
そういえば、日本消化器内視鏡学会のPEGのガイドラインはありましたね。経腸栄養管理のガイドラインとはいえませんが‥

７０歳男性脳梗塞でやむなく上記栄養となるが、結局どうしてかそのチュウブを開放して１日排液７００ｍｌ〜８００ｍｌこれからどうするのかナース側も心配ですが家族も不安・・・・
寝たきり　リハビリも行けず　ＩＶＨにて栄養管理している
（２０００ｍｌ）皆様教えて下さい

笹智さん、はじめまして。おサル先生と申します。
もしかして、腸ろうは、減圧用なのでしょうか？？
IVHもしていらっしゃるということは‥？？
勘違いでしたら、ご容赦ください。

当初、ぺグ対応予定が外科的な胃瘻対応となり術中の判断で胃瘻と腸瘻の二つの瘻孔を造設するに至った患者様のチューブの管理や不良肉芽で相談(7月ごろ）させていただきました。実際の栄養は腸瘻から、胃瘻は呑気症のガス抜きというケースでした。　　　2月・7月にチューブ交換をした所、腹痛・発熱・炎症反応も強度にでて、今後も交換の度にトラブルが予測されるため、胃瘻からの栄養開始と将来的に腸瘻は抜去していく方針を立てて試験的に胃瘻注入を始めていました。危惧していた逆流によるトラブルもなく、腸瘻チューブを抜くことが出来ました。ご教示戴いたチューブ内の酢水の停滞も胃瘻チューブで開始し、不良肉芽に対するスポンジ使用による管理をこの間実施してきました。
　今後の管理がボタン式の方がやり易いとの当施設の方針の下、
チューブ型からボタン型に交換しました。不良肉芽もボタンになり、落ち着いてきつつあります。本来の目標であった胃瘻に1年余り経過して、辿り着きつつあります。ありがとうございました。今後もよろしくお願いします。

ようこちゃんさん、こんにちは。おサル先生です。くわしいご報告ありがとうございました。たいへん勉強になりました。またいろいろ経過を教えてくださいね。今後ともよろししくお願いします。

胃より腸へ入れるキットを使用していらっしゃる方、そのような患者さんを多く診ていらっしゃる先生すみませんが教えて下さい。
そのキットを9月より使用しています。以前書き込みをさせていただいたのですが、チューブが詰り交換をお願いしたのですが、キットがなく届くまで胃ろうからも入れられるので入れていました。
交換してからすぐ胃ろう周辺より胃液がたくさん漏れました。外来に戻り、先生はバルーンだと思われ
バルーンを多く入れボードをきつくしました。漏れは止まりました。5日経ち漏れ出したので緩めてみたのですが胃液が大量に漏れ、胃ろうの穴よりガスが出ました。
病院に行き、レントゲンを撮ったところ、腸に入っている先端がそっくり胃内にもどっていました。
入院し、キットを腸へと再挿入していただき退院しました。
キットが再び詰り交換に行く間、胃より入れていました。入れ替えていただく時、入れててたチューブが折れ曲がっていた為にミルクが流れなかったことが分かったのですが、汚かったので新しいキットに入れ替えてもらいました。暫くして胃ろうより胃液が漏れたので病院に連絡をしたところ、ボードを下げ、きつくしいてくださいと言われたのできつくしたのです。漏れは止まったのですが、ガスが漏れます。
呑気症なのでお中は張りやすい子です。
先生方がよく緩めて下さいとおっしゃいますが場合によってきつくしないといけないのでしようか。
また、人により落ち着くまで沢山漏れるということがあるのでしようか。
逆流があるようで胃を開放すると緑色したものが出でいます。自宅なの出てきたものを腸より戻すよう指示を受けています。胃ろうにしたのは逆流があったためなのですが。
ミルクはツインライン、ラコールを使っています。
どなたか教えて下さい。よろしくお願いします。

先生方、どなたかアドバイスをお願いいたします。

匿名さん、はじめまして。おサル先生と申します。
遅レスすみません。一般的には、漏れるからと言って、ボード（外部バンパー）をきつくすると、取り合えずは漏れは減るのですが、その圧迫で孔が大きくなって、なお漏れる、漏れるのできつくしめる、きつくしめるので圧迫壊死で孔がさらに大きくなる、の悪循環に陥ります。
　いろいろな事情やいきさつはおありでしょうけれども、できれば緩めで対処できればベターです。
　緩めても漏れないための工夫としては、当ホームページで話題になっている、寒天固形化や粘度増強もおすすめです。
　緑色のものは、胆汁だと思います。お使いのカテーテルは、経胃ろう的空腸栄養チューブに分類されるものだと思いますが、胃から幽門（胃と十二指腸の境目）を経て管が空腸内に置かれるため、幽門が半開状態になるので胆汁が胃の方で逆流しやすくなる欠点があります。
　呑気症については、胃への開口ポートがあれば、そこから時々、吸引をかけて空気を吸い出す方法がありますが、それはチューブの構造上、可能でしょうか？
　以上、想像でお答えしているので、当を得ていないかもしれませんが、ご容赦ください。
　今後ともよろしくお願いします。＞もっちさんも

誤字訂正です。
下から５行目、「胆汁が胃の方で逆流」を「胆汁が胃の方へ逆流」に訂正願います。すみません。

腸瘻チューブがよく詰っているようですが、詰りにくい構造の腸瘻チューブが、センチュリーメディカル�鰍謔阡ｭ売されております。＜ＭＩＣ　ＴＪチューブ＞と言います。先生又は、メーカー相談室の方へ確認してみては、いかがですか？

もっちさん、おサル先生、ブンブンさんありがとうございます。
使っているチューブはバラードMICガストロエンテリックと言い、腸にミルクを注入しながら胃内圧減圧できる優れもので子供に合っているかと思われるのですが。
一度目は詰って交換したのです。二度目は詰ったかと思い透視室でチューブ交換をしようとしたところ中で折れ曲がっていたので通りが悪くなっていたようです。
汚いこともあってチューブを交換していただいたのですが、交換してまだ2週間も経たないのにチューブが膨らんでしまうほど圧力を掛けないとフラッシング出来ない事があります。
今思えばそれが使えたのだから使えばよかったかと思います。
交換が続くことにより穴を大きくしてしまうのではないかと思い心配です。
おサル先生、主人も先生のおっしゃること正しいことだと申しております。しかし、漏れる量が異常なため、私たちも騒いでいます。
訪問看護師の方もこんなにも漏れないとおっしゃっています。尿取りパットを切り込みを入れ吸わせるほど漏れてしまいました。
外来できつく閉め止まりましたが、夜中又に大量に漏れました。以前に書き込んだあとわかったことですが、固定板よりでているチューブの全長が短くなっていることに気づいたのです。
腹圧により自然に固定板を上げたり、中へとチューブが入り込んでいるようです。
こんなことしてよいものか、チューブが下に落ちていかないようテープを巻きつけ太くしてみました。
緊張と腹圧により穴を広げているのかもしれません。
大量に漏れていたときは減圧しても抜けず減圧ポートにチューブを接続して開放したままにしても、全て胃ろう穴よりガスが出ていました。
今はテープ止めをしたり、バルーン水を変えたりしています。
胃ろう周辺はパウダーを振りかけ、ガーゼを固定板の上より被せテープ止めしています。
それでも緩めたほうが良いのでしょうか、教えてください。

匿名さん、おサル先生です。
交換の回数が多いために、胃ろうの穴が大きくなることは一時的にはありえても、やはり圧迫による胃ろう部局所の血流不足が穴が大きくなる最大の原因と私は考えています。

う〜ん、バルーン型ですか…　「バンパー型であれば、緩めて押し込む」で、かなりのトラブルは解消するのですが、バルーン型の場合は、内部バンパーに相当するバルーンが胃のぜんどう運動で、幽門や十二指腸以遠に引き込まれてしまわないように、気を配らなければなりません。つまり、「緩めて押し込む」がアダになる場合もあるのです。
　それと、まさか、と思い申し上げるのですが、バルーンが幽門（胃の出口）にはまり込んで、胃の内圧を高め、そのことによって胃ろうの穴から漏れてくる、という可能性はないでしょうか。

　想像だけでこんなことを書いて、とお叱りを受けるかもしれませんが、私ならこうします、を書かせていただきます。
●バルーン型をバンパー型に入れ換え、バルーンのはまり込みの可能性をなくする。（ただし、そのためには、担当医の先生がバンパー型の用手的交換に熟練していなければ困難です）
●経胃ろう的空腸栄養チューブを思い切って中止し、栄養剤の寒天固形化をやる。（ただし、これもちょうど良い寒天の固さに到達するためには、何回かのトライ・アンド・エラーが必要です）
●バンパー型のバンパーは極力緩めにする。（胃ろうの穴の周囲組織が回復するまでは、漏れは一時的にもっと悪くなります。その間を寒天の固形化で乗り切ります。寒天固形化がうまくいけば、胃食道逆流も抑えることが出来る可能性があります）

　あくまでも状況を想像して書いております。私の書いたことを鵜呑みにされるのではなく、担当医の先生に読んでいただいて、判断を仰いでください。患者さまの本当の姿を一番よく見て知っていらっしゃるのは、あくまでも担当医の先生なのですから…
　以上、ご参考になれば幸いです。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして、匿名さん、かなり困っているようですね。おサル先生、さすがです。私の所でも＜バルーンタイプ＞を使用しております。腸瘻チューブは詰るモノだと思っておりますが、現在その＜エンテリックチューブ＞と同じ機能をはたし、太いタイプが発売されました。＜上記プンプンさん記載商品＞腸側先端数十センチまで錘が入っていて、キンク防止及び抜け防止の役割をしています。チューブが太いため、詰りも抑制できます。サイズは１６Ｆｒからありますので、担当の先生と相談されてはいかがですか。チューブが引っ張られるとのことですが、蠕動運動は活発なんですよね？皮膚上のチューブが短くなるには、�@蠕動運動による引張り　�Aチューブに油分等が付き固定板がスライドし易い状態になる　�Bチューブの破損　が考えられます。参考の為に油分の話しをさせていただきますが、胃の内容物の漏れがひどく、内容物の成分によりチューブに付着して、固定板がスライドし易いというのを経験したことがあります。また、皮膚に発赤等により、油分の入ったクリーム等を塗ることにより、やはりチューブにも付着してスライドしたというのも、ありました。漏れのひどい患者さんの場合は、＜おサル先生＞のおっしゃってます、＜栄養剤の固形化＞と栄養剤の見直し（その場合は、腸の運動や便の固さにも影響してきますが）等が方法の一つかと思います。ちょっと長くなってしまいましたが、適切な結果に至りませんでしたが、やはり主治医の先生と相談してみて下さい。ゴメンナサイ！　

おサル先生です。
今日１１月２２日（土）は午後３時より石川県金沢市で、第５回北陸ＰＥＧ・在宅栄養研究会が開催されます。
一般演題は１４題、特別講演は鹿児島のヒーロー、有本先生の「ＰＥＧからＮＳＴへ―地域ぐるみの栄養療法」です。
会場へのアクセスや詳しいプログラムは、当ホームページの第１面に掲載されています。
予約は不要です。参加費は医師１０００円、コメディカル（医師以外）５００円です。会場の石川県地場産業振興センターの駐車場は広いので、お車でお越しいただけます。
　それでは地元の皆さん、会場でお会いしましょう。

”おサルせん”お疲れさまです。ことPEGに関しては北陸地区は正に日本国内では「魁（さきがけ）」的な存在です。研究会の成功をお祈りすると共に、有用なご報告を楽しみいたしております。合掌三拝/平成の一休さんでした。

「訂正」申し訳ありません。またまた、誤字のチョンボしてしまいました。「おサル先生」とお書きします。訂正してお詫び致します。(^o^;...(汗)zzz・・・合掌三拝/平成の一休さんでした。

おサル先生です。
平成の一休さん、いつもありがとうございます。
おかげさまで４００名を超える参加者がありました。
一般演題の内容も豊富で、有本先生の特別講演もたいへん勇気づけられる素晴らしいものでした。
以上、簡単ですが取り急ぎご報告申し上げます。

目算で４００名超えとのことでしたが、ご記帳いただいたものからざっと集計すると約３８０名のようです。最終的な集計結果は、PDN通信新年号でお知らせできる予定です。