最近交換を看護師にさせている施設も見うけられますが法律的に問題ないのでしょうか？メーカーさんに聞いても曖昧な答えばかりで困っています。最近は医療事故の記事が多くなり、できれば「医師法の何条に書いてあります！」のように具体的な答えが知りたいと思います。よろしくお願いします。

看護師に胃瘻を交換させている施設があるなんて・・・・とまずびっくりデス。
何条かは解りませんが、絶対ダメだと思います。
ついこの前にようやく、注射を看護師がして良いとなったばかっりだと言うのに・・・・。

皆様こんばんわ。お久しぶりです。
交換に関して・・・自分も看護師という立場から法律の話は
本来知っておかなくてはならないのですが、あくまでも「思い」
からちょっと混ぜていただければと思います。
�@当院の場合・・・交換は「医師」です。しかし、鼻腔栄養用チ　ューブに関しては、挿入も交換も看護師が行います。
　当院は、もっぱら「バルーンタイプ」を使用していますが、医師で
　医師から指導を受けて、看護師が挿入する方向にも全く移行す　る動きもありません。
　→実際の在宅への指導の際、「抜けたら・・・」
　　ご家族の方に再挿入を挑んでもらいますし、挑むよう指導
　　しています。
　　でも、私たちも交換しないものを家族に入れるように指導
　　しているのもおかしなもんで・・・。ご家族の不安は大きい
　　ことでしょう。。。
　　早く、誰もが行える安心な食事をとる手段としての「胃瘻」
　　として機能してもらいたいものです。
　　すみません。単なる自分の思いでした。

”永ちゃん””魔子さん””つっつさん”お疲れさまです。まいどお騒がせばかりしている平成の一休さんです。PEG交換と医師法と言う問いかけに関しては問題山積が現状ですね。
◎程度・内容で判断・・・と言う視点で見て見たいと念います。
『何が医療行為にあたるのか！』と言うこの問いに、厚生労働省医事課の見解は『個々の行為の程度や内容によって判断するしかない』と繰り返し回答しています。医療行為の定義は『医師の知識・経験に基づいて行わないと身体に害を及ぼし得る行為』で範囲は『その時代時代の医学的知見・医療技術・医療機器の開発の進捗・薬の開発状況等によって刻々と変わる』と言う見解をされています。但し、『胃ろうやじゃくそう』の手当ては『感染症を引き起こす恐れがある』として、依然として『医療行為に当たるとの判断をしている』のが現状のようです。メーカーに問い合わせても曖昧な回答しか返ってこなく頼りないと言うコメントの原因はその辺に起因しているようです。厚生労働省：医事課の担当者ですらこのような状況ですから、医師法の何条に該当するかのでしょうか？と言う問いには誰しもがこうですと、ハッキリとした回答が出来ないのではないでしょうか。ただ、PEG交換に関してはキットの開発と感染と手技のレベル言う問題が日進月歩なので医師法に照らし合わせて、その時々の環境によってジャッジが変わってしまうのは避けて通れないものと今は判断するしかないような気が致します。医師法はこうして見ていくと歴史が古いが故に、日々急速に進化する医療の現場の処置・判断に追いついていない為、医師：看護師、医師：ヘルパーさん、医師：患者家族の方達との位置づけが、医療現場での混乱の医療ミスを誘引していると言うことが見え隠れします。一般的に医師法に限らず全ての法律は判断基準が浅く広く・深く広く・高く低く、最高裁ですら過去の判例を参考にしているのが現状ですから、どうしても決定に時間を要すると言う課題を抱えているのではないでしょうか。従って、医師法とは何か？・・・と言う問いには『厚生労働省：医事課』の判断が全てを物語っているのではないでしょうか。これは非常に難しい問題です。国民的議論が必要と念われます。最後に『PDNは何でも相談出来る支援体制を構築するのが急務』と考えますので、このように皆さんが非常に困っている問題を我々なりに声を集約し見解をまとめて関係官庁に働きかける努力が必要があると念いますが如何でしょうか。登録病院の先生方の見解の声もお伺いしたいと念います。合掌三拝。

　当院ではバンパー型胃瘻の場合は医師が交換しますが、バルーン型胃瘻の交換は原則として看護師が実施しています．バルーン型胃瘻は挿入も容易ですし、実際に看護師は同様のタイプの膀胱カテーテルの留置や、気管への誤挿入の危険のある（バルーン型胃瘻の交換よりむずかしい？）経鼻胃管の挿入を自宅で実施してきている歴史があります．胃内への確実な挿入を確認できる知識をもつ必要はもちろんありますが、胃瘻の交換は看護師が在宅で気軽に行えるようになってこそ胃瘻の在宅医療としての地位が確立すると考えます．
　医師と看護師の人数の差、そして今後も増え、更に長命になる胃瘻造設者の数を考えた時、それらの全ての方を医師の手で交換しなければならないのではこの手技はいずれ破たんすると思います．
　胃瘻造設者を常に身近に看護している訪問看護師は、造設時の状況を知らず、専門外の主治医（失礼!!）よりも、より胃瘻に近いプロフェッショナルであると信じています．（主治医の役割は胃瘻交換をすることではなく、ご自分の専門性をふまえながら全身管理をきちんと主なうことで十分に果されると思います．）
　胃瘻造設者がどこ（どの地域、どの施設）でも広く受け入れられ、通院の困難（経済的、時間的、人的）なく交換を行ってもらうためには看護師による交換の認可は必要不可欠なものと考えています．（トレーニングされた看護師の交換は、未熟な医師が予備知識もなく実施するよりもはるかに安全であることを当院の経験からもお伝えいたします．）
　全くの私見を述べさせていただきました．私の持論でもあります．反論のある方も多いと思いますが、御容赦下さい．ご意見があればお寄せ下さい．みっくん．

こんばんわ。
看護師をしているものですが　このスレットは驚きでした！！！
看護師がしてるところあるんですか。。。
うちは特養ですがPEG（バルーン型)は母体病院まで２ヶ月に１回程度交換にいっています。
担当するのは医師が１名外来の看護師が１名レントゲン技師が１名ついてくれます。（特養の看護師はあくまでつきそいなので基本的に手は出しません)交換後は造影剤を注入して胃の中に入っていることを確認しているようです。
在宅で看護師が。。。すぽんとぬいてすぽんといれてバルーン膨らませるだけ、といわれるとそうなんですが　やはりそこに医師がいて欲しいと思います。造影まではしなくてもいいものなのか。。。？
たしかに医師がやったから完璧とはうちのPEGのトラブル（とにかくみんな短い。お腹にめり込んでいる人が多いのです）見ているととても思えませんが、見ているからこそ看護師が。。と思うとこわいです。
看護師を訓練する前に医師が勉強して欲しいと思うのは勝手でしょうか。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
心情的にはみっくん先生の「トレーニングされた看護師の交換は、未熟な医師が予備知識もなく実施するよりもはるかに安全である」との意見に賛成です。
…が、それにはきちんとした研修プログラムを実施できる医療機関があり、きちんとした指導を出来る医師が責任を持っていたけると言う前提での話しです。
きちんとした組織(看護協会や学会等)で研修を受けて単位を取得し、認定看護師のような形で終了証や認定証を発行していただけるのが理想ですが…　現状では、もかさんの言われるように「看護師を訓練する前に医師が勉強して欲しい」と言う気持ちのほうが強いですね。
褥瘡も、今は学会ができ、現在では未実施減算でやっと医師も褥瘡に積極的になってきましたが、まだまだ「君、褥瘡に詳しいんでしょ。じゃあ、適当に処置してよ、薬は出すからさ〜」の現状です。でも褥瘡に関しては、ＷＯＣナースという専門家がおり、外来の実施など、スキンケアの専門家として活躍していますよね。(しかし、適切な処置を施行したくても、デブリードマンや処方に関する権限は一切ありませんので、現状では医師にお願いするしかありません)
ＰＥＧに関しては、今この日本の現状で、ＰＥＧ交換を看護師にと責任だけを押し付けられても、何の保証も権限もない状況では、「ハイ!ＰＥＧ交換やります」とは言えません。
欧米では一定の水準があり、医療材料の手配や限られた範囲での処方の権限もＮｓにはありますが…
訪問看護ステーション管理者の立場から言えば、リスクマネジメントや看護師の質の管理の観点から、医療処置管理に関しては、単なる業務マニュアルではなく、プロトコール(訪問看護師が療養者宅で医療処置を安全に実施・管理できるようにするために、情報収集および具体的支援の段階での判断過程を示した樹形図を含んだ施設内基準)を作成し、主治医と医療処置に関する管理協定書を交わしておくことが必要であると考えています。もちろん、プロトコールに則って研修を行ない、看護の技術を標準化しておくことが前提です。
ＰＥＧについては、まだまだこれからだと思います。まずは、ＰＥＧについての正しい知識をたくさんの医師に知って・実践していただきたいと思っています。
先日の第１回日本神経疾患医療福祉従事者学会でも、ＰＥＧについての知識は医師が一番低かったような印象を受けたのは私一人ではないはずです。

追加です。
当ステーションでは、看護師によるＰＥＧカテーテル交換・再挿入は、事故抜去における緊急時以外対応はしておりません。(この場合もバルーン型のみ使用します)
定期交換はバンパー型はもちろんバルーン型でも主治医にお願いをしております。
緊急時の交換・再挿入を看護師が行なった場合は、速やかに医師に確認をしていただいております。(日中は緊急受診or往診・夜間は翌日の受診or往診を依頼)

皆さん＼(^o^)／コンバンワ!〜平成の一休さんです。”みっくん先生””もかさん””もっちさん”私どもの呼びかけに答えて頂き誠にありがとうございます。この課題は多忙な業務で一見すると流されてしまいそうな案件ですが、実際は各現場で抱える矛盾を抱えた『奥深い』ものです。PEGの患者は裾野が広い故に幅広く現状を開示していただかないと声が集約できません。この呼びかけは『良し悪し』『賛成反対』を問うものではありません。今、医療現場でどのような位置づけなのか、或いは、どのように処理されているのか全体像を把握するのが目的です。当然、いろいろなご意見・現状・要望・疑問等々がもっともっとある筈です。もう、『都合の悪いことは隠す』時代は終わりました。折角軌道に乗りかけたのネットワークです。皆さんの声を集約し、これを世論のウネリとしてまとめ関係省庁や関係議員に陳情してゆく材料にしたいと念います。どうかどしどし投稿をお願い致したます。多くのお便りをお待ち致しております。合掌三拝。

(∩.∩)にんまり・・・お疲れさまです。今日、10月11日（土）PDN/HP/トップページで、ついにPDNへの登録病院が480件と発表されました。当初の目標が500件ですから、このペースで進むと10月末日には『500件達成』するものと確信致します。本日事務所はお休みの筈ですが、限られた時間と予算或いは専従者の方々の仕事に対する姿勢と使命感に敬意を表します。有難う御座います。合掌三拝/平成の一休さんでした。

平成の一休さん、お久しぶりです。おサル先生です。いつもご苦労さまです。さて、ちょっと古い話になりますが、去る９月２１日に第１回日本神経疾患医療福祉従事者学会というのが横浜であって、シンポジウムに参加してまいりました（s.border先生と同じシンポでごいっしょしました）。私の発表タイトルは「フットワークで築く在宅胃瘻管理のネットワーク」と題して、胃ろうの管理のコツをご紹介させていただきました。その中で、一休さんからご教示いただいた「こよりティッシュ」も大きく取り上げさせていただきました（一休さんて、クレジットは入れませんでした。ごめんね）。そうそう、会場では「もっちさん」も見つけて、初めてごあいさつさせていただきました。「みっくん」先生もご施設からの発表があり、駆けつけておられたので、ごあいさつできました。moemoe先生とはニアミスでした。
　というわけで、当掲示板の皆さんは全国を飛び回っておられるようでした。それではお元気で。

”おサル先生”平成の一休さんです。本当にお久しぶりですね。改めて、こんばんわ〜相変わらず全国行脚の強行スケジュール本当にお疲れさまです。横浜会場で「こより」を推薦頂きまして恐縮しています。”こより”の開発は痛さと漏れの苦痛から逃れたくて日々懸命考え考え試して試してながら試行錯誤して「ひらめき」の成果です。皆様からの「こより」の効果を紹介して頂き有難う御座います。合掌三拝。

こんばんは。先日はアドバイスをありがとうございました。あれから先生と相談をしてエシノールをしばらく服用してみる事にしました。150ccを3時間半かけて注入して3時間後に10cc前後残るくらいになりました。それで、お聞きしたいのですが、こういうお薬は長期にわたって飲まなければ効果がなくなるのでしょうか？
それと便のことについても教えていただきたいのですが・・
現在体重13kgですがテレミンソフト坐薬10mgを半分にして挿入し一日おきに便を出すように先生のほうから指導を受けています。今日も坐薬を入れたのですが4時間程たって見てみると透明な（白いものも混じる）粘液しか出ていませんでした。
ラコールを飲みだした頃からオレンジ色の粘液がずっと便に混ざってはいましたが便が出なかったことは初めてです。
2，3日前からお腹がゴロゴロいっているのと少し張り気味のような気がします。坐薬だけではでなくなってしまったのでしょうか？

そらさん、こんばんわ。遅レスすみません。おサル先生です。
エシノール（エリスロシン）内服は、１ヶ月は続けると効果がはっきりしてきます（効果のある方は）。私の往診する患者さまで、かれこれ６年以上胃ろうから服用しておられる方がいらしゃいます。
便通コントロールは、坐薬だけではなく、食物繊維も工夫してみられてはいかがでしょうか。この話題は、当談話室の過去ログにおいても何回か話題になったように記憶しております。
以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

皆さん、こんばんわ。久しぶりにカキコします（１年ぶりかも・・・？）
なのに早速お尋ねです。
ＰＴＥＧ（ピーテグ：経皮経食道胃ろう造設術）に詳しい方いませんでしょうか。
当院ではＰＥＧが困難（切除胃で残胃が肋骨下にあり）で、総合病院に紹介しましたが、外科的にも困難で結局ＰＴＥＧを施行し当院へ戻ってきました患者さんです。使用している専用チューブとそのメーカーは住友ベークライトであろうことは判明しましたが、造設後のチューブ交換はどのくらい経過したのち行うのか？またその交換は施術した病院（内科ではなく総合病院）で行うべきか？管理についてはＰＥＧと異なる注意点があるのか？ご存知の方いましたらご指導いただけませんでしょうか？
勝手なことばかりですみません。本来ならメーカーか施術した病院へ問い合わせすべきと思いましたが、先にこちらへお尋ねしました。

PTEGに詳しいわけではありませんが、ほんの少々経験あります。造設後の交換は２ヶ月に一度といわれ行っていました。ただ、何かトラブル（？）があり、ひと月に一度を最近、住友ベークライトから勧められています。交換方法は比較的簡単で、ガイドワイヤーを使って行っています。透視があればどこでもできます。管理はPEGと異なる点はあまりないようですが、手の動く患者さんが自己抜去したり、固定のひもが甘いと咳とともに外に飛び出たりしたこともあります。漏れはPEGより症例が少ないため比較は難しいですが、少ないような気がします。PTEGについての最新の文献は外科という雑誌にあります。

　みっくんです．詳しいという程ではありませんが、１０例程経験しました．
　簡易検索でPTEGを見ていただければ造設手技については記載があります．
　１２Frでは詰まりやすいため、当院では造設後のチューブ交換で２週目に１４Frへ、４週目に１６Frへと入れ換えています．最終的には１６Frまたは１８Frで維持しています．（１８Frは専用製品がないので経鼻胃管様のカテーテルです．）ガイドワイヤーや透視ははじめの入れ換え時には使用しますが、瘻孔完成後で、入れ換えがしやすい方では１６Fr以上になってからは何も用いずにベッドサイドや自宅で行っています．
　最近はチューブ型ではなくボタン型のPTEGもあり、もうすぐ臨床でも１２、１４、１６FrのPTEGボタンの中から患者様の状態に合わせたものを利用できるようになると思います．
　管理については詰まりやすいためこの欄でも紹介している１０倍酢水の停滞を実施してチューブ汚染を防ぐように心がけています．チューブ型PTEGはリハビリや更衣、入浴などの際に引っ張って抜けてしまったという経験が複数件ありますので御注意下さい．漏れは胃瘻より少ないようです（看護者のアンケートより）．

いつも拝見しております。
バンパー型の胃ろう交換について質問があります。
ワーファリンなどの抗凝固薬を投与されている患者さんの胃ろうを交換する場合は、薬を切ってから交換したほうがいいのでしょうか。
というのは、私は勤務医で、開業医の先生に診ていただいている患者さんの胃ろうを交換することがおおいのですが、突然患者さんと家族が来院されることがあるのです。抗凝固薬が入っていると操作上、少し出血することもあるので現在は何日か薬をとめてから行っています。なのでこのような患者さんには後日改めてきていただかないといけません。薬をきらなくても問題なければとめずにおこないたいのですが。ちなみに交換の対象患者さんはそれほど厳しい凝固コントロールをしている方はいらっしゃいません（ワーファリンで１日１ｍｇ程度）。開業医さんとの連携不足といわれればそうなのですが、みなさんのご経験ではいかがでしょうか。お聞かせください。
　

確かに出血するので心配と言うところはありますが、ワーファリン1mgぐらいでは大丈夫なのではないでしょうか？ただし、うちでは、交換は入院の上、行いますので、何かあっても自分で対応できると思うからですが・・・・。
交換して、その後はそのまま帰られるのであれば、1mgと言えども前後1週間は止めてもらう方がいいかもしれませんね。
ただ、以前に、内視鏡検査の前にワーファリンを止めるか否かについて書いた文章を読んだことがあるのですが、確かその時は、ワーファリンを止めることの弊害について考えれば、止めないでやったほうがいいと書いてあったように思います。内視鏡の生検と胃瘻の交換ではちょっと違いますが・・・・。

抗凝固剤を休薬して内視鏡検査を施行しようとする方で、
2名脳梗塞を再発された方を経験しています。
その方の全身状態・必要性・症状などから休薬しないで行うべき
か医師の判断によりますが、休薬したから（2週間）と大腸検査
でホットバイオプシー施行（1箇所）のみでその2週間後に後出血で来院されら方もいます。
胃瘻の交換では、抗凝固剤を休薬されてなく交換の30分後に
心・肺停止になられた方もいらっしゃいました。
その方は、現在は腸瘻で在宅で過ごされていますが・・・。
基本的には、ワーファリン2週間前・バイアスピリン1週間・という形で
現在は休薬期間を設けています。。。

回答ありがとうございました。
抗凝固薬の中止にて対処していきます。

　こんにちは、私も一言．抗凝固剤使用中の場合は原則はバルーン型の胃瘻チューブを使用するようにして、交換時期も通常の方の倍くらいの２〜３ヶ月にしています．どうしてもバンパー型で行う場合は交換は病院にて実施し、抗凝固剤を１週間くらい前から通常量の半量位に減量（中止はしない）して実施しています．エビデンスはありません．経験的に行っている状態です．（内視鏡検査や生検のために抗凝固剤を中止し、脳梗塞など発症した経験があります．出血は多くは対応可能ですが脳梗塞などを発症すると不可逆的な障害を残す危険があり上記のような方針としています．）上記の方法で胃瘻交換時に輸血を要するまでの出血をきたした経験はありません．

こんばんわ。
特養の看護師もかです。いぜんここで教えていただいたペグケアーが届きました。（試供品５枚）
早速先日病院から退院されたばかりの入所者につかってみることにしました。
胃ろうからの栄養のにみで経口摂取はない方なのに、驚いたことにその方は３ヶ月の入院で体重が６キロも増加し、なのになぜか胃ろうの長さは１．５から１．２にかわっていました。結果としてお腹のお肉の中にボタンがめりこんでるような印象です。固定液注入口があたるところの皮膚には早速あたりができていました。
１日に何度もくるくるまわしたりしているのですが　ゆとりのまったくない今の状態であたり防止にガーゼをできるだけ薄く巻いたりしていたのですが、ちょうどそこにペグケアーが届いたので使ってみました。
ゆとりがないため貼るのにちょっと手間取りましたが、すっきりいいかんじです。なんとなく質感がデュオアクティブ（床ずれの治療剤）のような感じですね。もしかして成分同じでしょうか？
だとしたら「皮膚保護剤」よりもう少し積極的に「治療剤」として効果も期待できますか？
説明書には入浴ごとの取替えでOKとありましたが、特養では入浴は週に２回しかありません。入浴日以外は看護師がPEG周辺部を清拭していますがこのばあい取替え日以外の保清はどのように行ったらいいのでしょうか。
また、「取替え時」はどのようなめあすでしょうか。（前述のデュオアクティブなら茶色い部分が溶けてきたら交換します。浸出液が多いときは早く溶けます。同じような現象が起きますか？）
質問ばかりですみません。
低コストとはいえ実費のかかってしまうものですし、できるだけ有効に使用したいと思います。
ほかにも注意事項などありましたら教えてください。
よろしくお願いいたします。

訪問看護師のもっちです。
お腹のお肉の中にボタンがめりこんでる場合は、シャフト長の長いものに変えて頂かないと、不良肉芽が治らないばかりか、内部バンパーが胃壁にめり込んでしまいますので、１cmお腹から出っ張っているくらいの長さのものに交換して頂いてください。
ペグケアーはPEG専用の皮膚保護剤です。使い方はデュオアクティブ等のハイドロコロイドドレッシングと同じように考えていただいてよいと思います(感染がある場合には貼用しない)。
交換は、個人差がありますが、先ず１日貼用してみて、はがした時にペグケアーの裏側の溶け具合を見て、少しずつ貼用期間を延ばしていくのがよいと思いますが、特養の入浴予定にあわせての交換でもまず大丈夫だと思いますよ。PEG瘻孔周囲のスキンケアは洗浄が基本です。きれいに洗いましょう。入浴時もペグケアーは剥がして、きれいに洗ってください。ペグケアーを貼っている時は、瘻孔周囲は何もしないでOKです。
お腹のお肉の中にボタンがめりこんでる方のボタン型カテーテルは、早く変えてもらって下さいね。

もかさん、こんにちは。もっちさん、ご苦労さまです。
ボタンタイプは、１cmの遊びが必要ですが、本当にシャフト長が１．２cmなのですか。腹壁の厚さが２mmということになりますが？？　私の勘違いなのでしょうか。老婆心ながらカキコさせていただきました。

こんばんわ。
お返事ありがとうございます。
ペグケアーいい感じです。
もっちさんの言われるとうり入浴ごとの交換で大丈夫そうです。
ガーゼを当てると毎日交換しても浸出液でかなり汚れていたのでこんな薄いので浸出液は大丈夫かな？と思っていたのですが、驚いたことに周囲に浸出液の汚染も無く　ペグケアーをはがすと中央部周辺がすこーし白っぽくなってる程度で皮膚もおどろくほどきれいでした。
Ｄｒの反応も上々で、他の看護師からの評判もいいです。
じつはスプレーでかぶれ防止のできるものの購入を検討していたのですが、３０ｍｌで２０００円するとのこと。しかも傷があったりかぶれがある皮膚には使えないとの事、つかえないかな。。と思っていました。ペグケアーは感染がなけばデュオと同じでよいとなれば多少の当りにも対応できるし治療にも予防にもなる。週に２回の取替えなら月１０００円弱ですし、いいかも！！
全員にというのは無理ですが、スキントラブルの多い人など導入に向けて動きそうな気配。。。
＞腹壁が２ｍｍということになりますが？？？
そ・・そうなりますか・・・？１ｃｍのあそびどころかめりこんでめり込み幅が５ｍｍくらいあるようにみえます。バルーン式のボタンで、「２０Ｆｒ　１．２」と表記してあります。
病院に問い合わせてみましたが、「ちゃんと長さをはかって入れ替えている。まちがいない」とのこと。でもどうみてもめりこんでいるし、早めに交換できるよう交渉中です。

こんにちは、もっちです。
ペグケアー成功おめでとうございます。
スプレーでかぶれ防止のできるもので30ml/2000円というのはキャビロンスプレーのことと思いますが、メーカーさん曰く1回の使用が3プッシュとして30mlで50回分だそうです。1回塗布すると72時間皮膜が持続するそうです(但しスプレーした皮膚にテープやドレッシング剤などを張って剥がした場合は一緒に皮膜も剥れてしまいます)。そう考えると、そんなにコスト的には高くないと思いますがいかがでしょうか？
私は、皮膚の弱い方には、テープかぶれの防止や、褥瘡のドレッシング周囲やストマ周囲(もちろんPEG周囲も)の健常皮膚を保護したりするのに主に使用しています。
病院のDrには、「日本醫事新報」No.4122(2003年4月26日発行)をご覧頂いて、PEGカテーテルの正しい管理方法を提示して差し上げてください。カラーグラフなので一目瞭然です。

もかさん、もっちさん、こんにちは。おサル先生です。
ご紹介にあずかりましたので、「日本醫事新報」No.4122(2003年4月26日発行)の図２のケースを解説させていただきます。この方は、体重が６２Kgある成人なのに、シャフト長（内部バンパーと外部バンパーの距離）が１．７cmのいわば小児用のものが挿入されていました。膿で出る、漏れるということで、きっと蓋をする意味で短いものを使ったのだと思います。ところが、きつくしまるので、最初は漏れが減っていったんは皮膚がきれいになるのですが、だんだん胃の中で内部バンパーが胃粘膜に食い込んで圧迫壊死を起し、胃ろう部が中から炎症をおこしてきます。そうなると胃ろうの穴がどんどん大きくなって、いずれ漏れはもっとひどくなります。ボタン型は長さを測ってちょうど良い寸法ではだめなのです。「ちょうど良い長さ」からさらに５ミリから１ｃｍ長いものを使用するのがよろしいかと存じます。
　ただ、実際の患者さまの胃ろう部を見ているわけではないので、私の事実誤認であればご容赦ください。一般論として読んでいただければ幸いです。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

もっちさん、おサル先生こんばんわ。
その　紹介いただいた書籍（？）はどこで手に入るものなのでしょうか？本屋さんなんかで購入できるものですか？

ペグケアですが前述の１名にはとてもよくて継続していこうと思うのですが、もう１名浸出液が多く、肌の弱い方に使ってみたところただれて一部から出血してしまいました；；
今はDrの指示でイソジン消毒とゲンタシン塗布、Y字ガーゼをはさんでいます。（元に戻ってしまった。。)
化膿しているときは使用したらダメだとの事ですが、発赤やただれなどある場合もやめたほうがよかったでしょうか。
こういった方に「キャビロン」使ってみるなど使い分けたらいいのでしょうか。

おサル先生のいわれている「１．７cmは小児用」というのは驚きです。というのも特養の入所者でPEGあるかた１．５とかながくても２．０くらいなのです。短い人が多いのでしょうか。
パットをつかわないといけないくらい漏れがひどい人もいたのですが、先生の話にあるように対策として長さを短くするという対応がとられました。もう亡くなられた方なので何センチだったのか覚えていないのですが、やはり肥満があってぼたんがめりこんでいたような印象があります。

もかさんこんにちは、もっちです。
「日本醫事新報」ですが、医学書を扱っている大きな書店で購入していただくか、日本医事新報社http://www.jmedj.co.jp/のHPにてオンラインショッピングが可能です。アクセスして見て下さい。尚、「在宅PEG管理のすべて」は2003年1月〜6月まで6回シリーズで掲載されていました。バックナンバーを確認して下さい。
ペグケアー使用で赤くただれてしまったとのことですが、原因はペグケア以外に考えられませんか？まずは、漏れや発赤の原因を突き止めることが肝心です。
浸出液が多い場合、ペグケアでは吸収しきれない場合があります。基本は洗浄です。浸出液が多い場合は1日3〜4回洗浄してください。ワセリン基剤の軟膏(アズノール軟膏など)は水をはじくので、ビランのケアには有効です。PEG周囲も創傷管理の方法はストマや褥瘡と同じですので、同じ方法が使えます。あの手この手を駆使してください。
まずは、漏れや発赤の原因を除去することが肝心です。

何度も質問に答えていただきありがとうございます。
スキンケア勉強しだすと奥が深いですねぇ。。。
やはり「清潔」がベースですね。
ただれの方は２〜３日軟膏とガーゼでケアするとよくなりました。浸出液が多く肥満でボタン陥没しています。
ボタン陥没についてはDr相談中ですが、「ちゃんと測ってる」と言われてしまうと立場上それ以上は強く言えず；；毎回交換のたんびに「きついようなんですが・・」と言い続けて見ます。

75歳の父のことで教えていただきたいことがあり、書き込みます。8月初旬に誤嚥性肺炎で入院しました。嚥下造影検査の結果、嚥下がほとんどできないとのことで、肺炎が治まってから、9月18日にPEGの手術をしました。その後、PEGもうまくいき、下痢や便秘もなく、9月27日に退院しました。自宅では、ティースプーンに半分くらいのトロミをつけたジュースなどを1日数回飲んでいましたが、10月4日くらいから、痰が多くなり、10月7日に38度の熱が出て、再び誤嚥性肺炎とのことで入院となりました。主治医とは、まだ詳しく話をしていませんが、以下のことが疑問に思っています。
�@唾液や痰で、こんなにすぐに再度の誤嚥性肺炎になるのでしょうか？誤嚥性肺炎の防止ということでPEGにしたのですがあまり効果はないのでしょうか？
�A今後の治療として、2週間ほどの抗生物質の投与といわれました。それは当然だと思いますが、その間、点滴のみの栄養補給になるとのことです。父は、前回の肺炎ですでに170cmの身長で、40kg程度まで体重が落ちています。（もともとやせ方）。せっかくPEGにしたので、体力をこれ以上落とさないためにも経管栄養にしたいと家族は考え、主治医に話してみようと思っていますが、いかがなものでしょうか？点滴のみの栄養だと、ますます体力低下になるようで心配です。少しでも体力をつけさせたいと思い、書き込みました。アドバイスがあれば、お願いいたします。

コアラさん、はじめまして。おサル先生と申します。
せっかく自宅に帰って来られたのに、また入院になってしまって残念です。さて、ご質問の件ですが、
１）嚥下ができないとご自身の唾液や痰でも誤嚥性肺炎は起こりえます。近年、PEGをしている患者さまにこそ、摂食・嚥下のリハビリをすることの重要性が指摘されているのはこのためと思われます。
また、胃食道逆流と言って、胃内容の食道内への逆流が誤嚥性肺炎の原因になる場合があります。この場合はPEGの効果は期待しにくいです。ただ、当ホームページで紹介されている栄養剤の固形化あるいは粘度増強で、ある程度、軽減することも可能な場合があります。
２）ご指摘の通りだと思います。いつも病院の先生にはお願いしているのですが、肺炎を治す時にはごく急性期を除いて、なるべくPEG栄養を続けながら、肺炎を治す方法を考えていただきたいと思います。静脈栄養でいくら肺炎が治っても、また経腸栄養を再開したら肺炎をおこすようでは、なんら問題の解決にはならないからです。
もちろん、お父さまの病状を一番よく知っていらっしゃるのは主治医の先生ですから、よくご相談をされて、ご家族としての希望はちゃんと伝えておかれる必要があると思います。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、早速のお答え、本当にありがとうございました。主治医と相談して、なるべく早く、PEGによる栄養にするよう話してみます。ただ、入院している場合、栄養剤の固形化は無理ではないかと思われます。皆さんは家で作ってもっていくのでしょうか？うちは、母が一人でずっとついて看病していて、私は離れて住んでいるので、ちょっと難しい状況です。栄養剤の固形化は、病院に相談すれば、少しは可能性があるものなのでしょうか？また、固形化ができない場合、座位保持によって逆流を防ぐので、少量でもいいからPEG栄養にしたい旨、主治医に伝えることは有効でしょうか？さらに今の主治医は呼吸器ですが、この種の質問は、消化器の先生にお聞きしたほうがいいのでしょうか？細かい質問ですいません。無事退院できたら、固形化をぜひ試してみたいと思います。

今は、治療は医者任せという時代ではありません。疑問に思ったことはどんどん口に出して解決していかないといけません。
固形化にしても、家族がそうしてみたいと思うのなら、遠慮せずに言ってみる事が大事です。そんなことしても意味ないよなんていう先生なら、このホームページの固形化のところをダウンロードして、読んでもらったらどうでしょう？
きっと、ドクターより、実際に看護している看護婦さんのほうが同意を得られそうな気もしますけど・・・・。

魔子さん、アドバイスありがとうございました。私も今まで、疑問点などはかなり聞いてきましたが、固形化のことは、たぶん今の主治医では無理だと思っています。おサル先生ほか、このHPに関わっている先生方や看護師さんなどがどれほど貴重な方々かは、患者やその家族はいつも感じているところだと思います。今回、固形化の件は、ダウンロードして、土曜日に持っていくつもりでいます。父の肺炎は、良い方向に向かっているようなので、1日も早く退院させ、自宅で思うような介護がしたいと思います。入院が長引けば長引くほど認知症状が出ているように思います。固形化を試すときは、また教えていただくことがあると思いますが、その際はよろしくお願いいたします。

初めて書き込みしてます。私は今、看護学校に通う高校三年生です！！明日から外科での実習が始まります。受け持ち患者さんが腸ろう造設されて腸ろうの看護について調べましたが自分の持っている参考書に載っていませんでした・・・どうか腸ろうに詳しい方教えて下さい！！

”ななさん”＼(^o^)／コンバンワ!、平成の一休さんともうします。初めてのPEGを勉強なさる教材は当、PEG『PDNの制作物』（当、初期画面の左側にあります）をクリックしますと各種書籍やビデオ類をオンラインにて販売いたしております。「カゴ」に必要分だけ注文して頂ければPDN事務所から振込み先入りで送付して頂けますのでご利用下さい。ちなみな最初に参考になりそうな書籍類を列記しますので全て取り揃え読み込んで頂ければ『もう、”ななさん”はプロです』。
■推薦書籍は以下のものをお勧めします。
　�@『胃ろう手帳』￥500円　�A『PEGへのご案内』￥500円
　�B『おなかに小さな口』￥1800円　・・・・は必須書籍です。
　�C『PEN通信』1号〜5号可能ならサービスの交渉致します。
■その他色々と先生方の書籍が発売されています。合掌三拝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

明日に本は間に合わないので、明日の実習はたっぷりしぼられてきます（＞。＜）ありがとうございました☆

(^-^)v・・・”ななさん”お早うございます。早速反応して頂き有難うございます。前回記入漏れが有りましたので『追記』させて頂きます。連絡先は以下の通りですでご案内します。
■「住所」----号
■「名称」NPO法人：PEGドクターズネットワーク
■「電話」---　■「FAX」---
■「PEG：URL」http://www.peg.ne.jp
■「PEG：mail」info@peg.ne.ne.jp
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合掌三拝

「訂正」PEGのmailアドレスを間違いました。訂正致します。
「PEG事務所mail」:info@peg.ne.jp ・・・でした。合掌三拝。

ななさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
「臨床看護」2003年5月号PEG特集です。腸瘻についても掲載されています。基本的な看護については、胃瘻も腸瘻も同様ですので参考にされてください。きっと「臨床看護」なら看護学校の図書室にも置いてあるのではないでしょうか？へるす出版http://www.herusu-shuppan.co.jp/に直接注文も出来ますよ。

自分の持っている参考書に載っていませんでした・・・

もっちさん、お世話になってます。ユウユウです。以前胃瘻用カテーテルについて色々と相談に乗ってもらい、当施設でも是胃瘻用カテーテル(バルーンカテーテル)に使用する体外固定板を是非使用しようと思っているのですが、クリエートメディック社の連絡先（電話番号）が分かりません。ご存知でしたら教えて下さい。

クリエートメディック株式会社
TEL:045-943-3929　FAX:045-941-1484

もっちさん　ありがとうございます。助かりました。早速Ｔｅｌしてみます。

はじめて質問を投稿します。おサル先生と申します。
私が他の開業医さんから質問を受け、うまく答えられないので、皆さんのお知恵を拝借いたしたいと存じます。どうぞよろしくお願いします。
　患者さんは、腸に直接ろう孔をつくってある「腸ろう」の方です。クリエイトメディック社の経皮ろう用カテーテルのバルーン水が３mlのものが挿入されているそうですが、よく事故抜去してしまうそうです。胃ろうなら、もっとバルーン水の容量の大きいものを使えば良いと思いますが、腸ろうなので無理ですよね。それとも通常のバンパー型が使えるのでしょうか。
　腸ろうの場合のカテーテル選択のコツをご教示いただければ幸いです。
　どうぞよろしくお願い申し上げます。

オサル先生こんばんは　　太朗です．
　腸瘻で僕自身今までに経験した一番大きなバルーンは15mlのものです．あとＢ社のマッシュルーム型胃内固定板も挿入の経験があります．腸の中に固定板があると，いかにもそこで通過障害が発生しそうですが，今のところは問題なくやれています．ただあくまで経験談なので，他に困った経験をされた方もみえるかも．　僕も教えていただかなければいけません．
　腸瘻の時はチューブの種類よりも，胃内固定板移動に伴い腸重積を起こさないようチューブの位置変化の有無に，より気を使っています．長老のオサル先生にこんな事言ってしまって良いのかな．

太朗先生、遅レスすみません。名古屋ではありがとうございました。私が自分で交換するのなら、バンパー型にしてしまうのですが、県外の方なので、やはり地元の先生が扱えるとしたら、くやしいけどバルーン型なのでしょうね。しかし、腸ろうでバルーン水１５mlでも使えるということですね。
ありがとうございました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

　おサル先生、太朗先生、陸の孤島の遭難者先生、ご無沙汰しております。
　２ヶ月ほど前に胃ろうからの漏れで相談にのっていただきました。結局、瘻孔からの出血と肺炎のために入院ということになってしまったのですが、ようやく９月２４日に退院となりました。肺炎は１週間で完治したのに、胃ろうの漏れが落ちつくのに１ヶ月以上もかかってしまいました。
　この談話室で教えていただいた栄養剤の固形化、ティッシュによる漏れの予防など入院中にいろいろと試してみて、栄養剤の固形化で、毎日お弁当（寒天で固めた栄養剤）を病院まで持参し、最終的に１４００Kcalの栄養が無事にとれる様になりました。
　胃ろうからの染み出しがまだ少しあるのですが、病院にいる時に外科の先生から人工肛門の方が使っている「イーキンシール」という物を教えていただき、多少漏れのひどい時にはそれを胃ろうのチューブの回りに貼ってやると良い具合に漏れを吸い取ってくれて、胃ろうの回りの皮膚が赤くなるのを保護してくれます。
　完全に漏れのない状態にはならないようですが、栄養がしっかり入り多少の漏れであれば、入れる時に注意して入れれば退院しても問題ないということです。
　まだまだいろいろな問題が沢山ありますが、ひとつずつ片づけていこうと思います。

　また明日から家で父の介護ができると思うと、嬉しいのとほっとしたので、さっそくお礼方々書き込みしてしまいました。本当にありがとうございました。

てんこさん、おサル先生です。遅レスすみません。
お父さまの在宅介護、たいへんでしょうけれども、またひとつずつ問題を解決していきましょう。応援しています。

便が溜まってイレウスになったと医師から説明を受けていましたが病状は悪化する一方で緊急オペとなり、お腹を開けてみてビックリ！一部腸捻転を起こしていたせいで　小腸の所々にもう少しで穴が開きそうだという所が三箇所もありました。ウンチじゃなくて小腸がパンパンに腫れていたのです。（かわいそうに何度も浣腸されても出ないはずだー！）小腸を２０ｃｍほど切除しまして今ＩＣＵにいる状です・。医師からは先天性で持っていたと思われると言われましたが今までこんなことは一度もなかったので納得いきません。原因は以前便秘を起こしたせいでは？と考えているのですが　他に考えられることはあるでしょうか？

い〜たん さん　こんにちは　　太朗です．
今まで無かったことでお気持ちはお察ししますが，ネット状の断片的な情報のみで「他の原因が考えられます！」といいきれる医者はいないと思いますよ．納得が行かないときは，納得行くまで主治医の先生と話し合われるのが最良の策ではないかと思います．お役に立てず申し訳ありませんが，是非，主治医と膝をつき合わせて疑問点を大爆発して下さい．

その通りでしたー。ありがとうございます。バシバシ聞いていきます〜。

い〜たんさん、おサル先生です。遅レスすみませんでした。
本当に大変でしたね。でもどうしてなのか、本当に納得したいところですね。どうかいっしょにがんばって、早く元気になってください。

はじめまして。１５歳の息子が今度胃ろうを造らなければならなくなりました。胃ろうって胃のどこら辺に造るのですか？
食物は胃のどこら辺に溜まるんですか？私は素人なので何も分かりません。息子のことも急な展開なのです。これから色々と勉強しなければなりませんが、どなたか教えていただければと思いまして。宜しくお願い致します。

悩む母さん、はじめまして。おサル先生と申します。
切迫した状況であることをお察し申し上げます。
胃ろうは（おそらく内視鏡的胃ろうのことだと思いますが）、２０数年の歴史があり、もともとミルクの飲めない子供さんのために考案された方法で、日本ではまだ一般におなじみではないかもしれませんが、世界的には標準的な治療法（栄養投与法）です。
胃ろうは、胃のまん中辺りのおなかの皮に一番近い部分につくります。外から見ると、みぞおちの左側になることが多いです。栄養剤は、通常液体を用いるので、胃の中全体にたまると思います（通常の食事とかわらないと思います）。
　また、いろいろご質問いただければ幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生ありがとうございます。教えてもらえる方がいて気持ち的に少し楽になりました。胃の形って入り口が左上、出口が右下の・・・文章では上手く言えませんが何か変な形してますよね？栄養剤は通常液体なのでしょうが、食物だと溜まりやすい所があるのでしょうか？それとも先生のおっしゃる通り、胃の全体に溜まるのでしょうか？ちなみに息子は寝たまま食事してる（してた）のですが。あと胸郭に変形があって胃ろうを造るのは、もしかしたらどちらかと言えば体の右側になるらしいのです。
それともう一つ、胃ろうは、胃のまん中辺りのおなかの皮に一番近い部分につくるとの事ですが、おなかの皮膚と胃の壁を手術でくっつけるのですよね？これってその後剥がれてしまって胃の外（お腹の中）に漏れてしまうって事は無いのですか？初歩的な質問ばかりでスイマセンが先生宜しくお願いします。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
PEG(胃ろう)については、http://www.peg.ne.jp/eiyou/peg/about.htmlもご覧下さい。わかり易く解説してあります。胃ろう造るときに、穴の中に管を通します。栄養はその管を通して胃の中に入ります。管がきちんと入っていれば、おなかの中に栄養が漏れることはありませんので大丈夫ですよ。

悩む母さん、遅レスすみません。胃ろうは胃とおなかの皮をわざと癒着させて、道を作ります。しっかりくっつけるのが大事で、通常ははずれることはありませんが、管を交換する時に傷つけないように細心の注意を払います。私は過去に30名以上の胃ろうの方を往診しておりますが、胃ろうの道がはずれたことは幸い一度もありません。
　あまりに遅レスで間抜けな返答になってしまいましたが、今後ともよろしくお願いします。

はじめまして。１２歳の息子を持つ母です。心室中隔欠損症（孔、15ｍｍ）の手術前の肺炎で心停止をおこし、約11年間経鼻栄養（クリニミールを600/日）をしてきました。小さいときから嘔吐は何度もあったのですが、今年に入ってひどくなり、胃に入れていたチューブを腸にすすめて注入を調整してきました。５月から3ヶ月間入院の末、栄養剤もラコールに変え、170ccのラコールに白湯を30cc足して200ccを一日4回注入できるようにまでなりました。しかし、退院後チューブが何度か詰まることがあり先月チューブを胃に戻しました。胃残の様子をみながらまた一から注入をすすめていますがなかなか腸に入れていたときの量まで注入する事ができません。腸に入れていたときは200ccをポンプを使って1時間に50ccを4時間かけて入れ、2時間休憩して一日4回入っていましたが今は一回の量が160ccぐらいでも消化するのに3時間以上かかります。
ラコールは薄めて使うように指導されましたが、下痢をしない限り1cc、1キロカロリーの濃度で使ってもいいものでしょうか？
体重も減少気味なのでせめて600キロカロリーくらいは入れてやりたいのですが・・・
どのように注入してやれば本人の負担も少なくなるのか悩んでいます。何かいいアドバイスがあればよろしくお願い致します。

そらさん、はじめまして。おサル先生と申します。
息子さんの詳しい状況をお示しいただき、ありがとうございます。
ラコールは、腸から注入することを前提に薄めるよう指導されたのだと思います。胃の中に入れるのであれば、1cc、1キロカロリーでよろしいかと存じます。
　嘔吐は、体型などに関係しているのでしょうか。
　このホームページでは、栄養剤の固形化なども紹介されていますが、経鼻のカテーテルは径が細いからむずかしいでしょうか。
　どなたか助け船をお願いします。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、回答どうもありがとうございます。
嘔吐の原因ははっきりとはわかりませんが、便秘やお腹にガスがたまっていたり背骨の変形などの為ではないかとお医者様にいわれました。肺高血圧のため左の胸郭も大分へこんでいます。入院中はラキソベロンを毎日飲ませ、テレミンソフトで一日おきに便を出すよう指導されました。退院後も一日おきにテレミンをいれています。
胃の容量もあまり大きくないとのことでしたので今まで一度に200ccを注入するのは本人にとって多すぎたのかもしれません。
胃の中でなかなか消化しない場合でも栄養剤は薄めなくてもかまいませんか？今日から1cc、1キロカロリーにして
注入をしてみましが今のところ下痢はしていません。胃から腸への流れもよくないらしいのですが、その場合
少ない量で何回も分けて注入するほうが良いのでしょうか？
150ccを45/ｈで入れた場合、3時間たってもまだ胃の中に残っています。
また、夜中の注入の胃への負担を減らす為にエレンタールとの併用をするのはどんなものでしょうか？エレンタールは腸への負担が少ない栄養剤だと聞きましたが、胃へ入れたときもあまり胃が頑張って消化しなくてもスムーズに腸へ流れてくれるのでしょうか？
一日が24時間しかないのでゆっくり時間をかけて注入していると最低限の栄養が入らないし・・・
質問ばかりで申し訳ありませんが、何かいい方法があればアドバイス、よろしくお願い致します。

注入を行う際などに、消化管運動機能改善薬（プリンペラン、ナウゼリン、ガスモチン、セレキノン等）を使用してみてはいかがでしょうか?
消化に時間がかかるから胃内滞留時間が増えると言うことは、濃厚流動食ではあまり関係ないと思います。塊ではないので、蠕動さえ正常にされていれば消化に関係なく流れていくはずです。
あと注入後、右を下にして側臥位をとるなども有効と思います。
量的にたくさん入れれないとお悩みなら、濃い目の濃厚流動を使うのはどうでしょうか?　1ccが1.5カロリーの物も出ていますよね。子供さんだから無理なのでしょうか?

魔子さん、どうもありがとうございます。
入院していたとき（チューブが腸に入っていたとき）に胃の蠕動運動を促す為だとエシノールという抗生剤を処方された事がありました。常時飲んでいるお薬が3種類あってあまりお薬が増えるとチューブが詰まりやすくなるという事で中止になりました。
胃が上手に動いてないのならもう少しお薬で手助けしてあげなければならないのかもしれませんね。主治医の先生に相談してみます。それと体位も気をつけてみます。ありがとうございました。
それと後2点ほどお聞きしたい事があるのですが・・・
★腸にチューブが入っていたときは一日1回お酢でチューブの洗浄をしていました。3週間ほどすると時々詰まりかけになりとうとうどうにもならなくて入れ替えたことがありました。
今回胃にチューブを戻したのも詰まったのがきっかけでした。
ラコールとお酢が反応するとヨーグルトみたいにドロドロになるので、白湯を流した後お酢を注入していたのですが、どうも日にちがたつとチューブに少しずつ残っていたものが反応してしまうみたいです。
何かいい解決方法があれば教えてください。
★寒くなってきたので注入の時に栄養剤を温めて飲ませてあげれたらと思っていたらアニメックというメーカーに「リフォート」という加温器があることがわかりました。
温かいものをお腹の中にいれてあげたいし、息子は経菅栄養で、一回の注入時間が4時間近くかかるので、長時間鼻のあたりに温かいものが流れるのは気持ちのいいものではないかなという気もします。
どなたか使ったことのある方で感想を聞かせていただければ嬉しいです。
どうかよろしくお願いいたします。

そらさん、ご無沙汰しております。しばらく出張が続き不在にしておりました。魔子さん、早速のコメントありがとうございました。
　エレンタールは、においがきついので、かえってムッとするかもしれません。
　魔子さんのおっしゃるように、濃度の高い栄養剤は量がコンパクトなので良いかもしれませんね。
　エシノールはエリスロシンといって、もともとは抗生物質ですが、胃の動きを高める作用があるので、私も時々使います。
　ラコールが入り終わったら、お薬、あるいは酢を注入する前に必ず白湯でフラッシュ（洗い流しましょう）しましょう。
　右下はかえって嘔吐が多くなるという論文が数年前に出ました。右下にすると、胃液のたまる一番低い部分が噴門（胃と食道のつなぎめ）の移動するからだそうです。
　以上、思いつくまま羅列しました。
　用件のみで失礼します。
　以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして。私は小児科の外科に勤めている看護師です。皮膚トラブルが多いです。術後から防止できることがあったら教えて下さい。術後３週間がイソジン消毒+割ガーゼ+俵で角度を保持+テープ固定です。その後はガストロボタンになり、消毒は不要になります。ぺグケアを最近使い始めました。オペ直後から使用する事はできないのですか？注入はオペ後１週間から始まります。消毒はオペ後ここまでしないといけないのでしょうか？？そして、オペ後のいい固定方法があったら教えて下さい。

訪問看護師のもっちです。
PEG造設時に外部バンパーは１cmの余裕があるようにしておき、割ガーゼを１cmの高さに挟んで、翌日引き抜く。それ以降割ガーゼは外部バンパーの下に挟まず、PEG造設術後１週間は瘻孔周囲を消毒し、外部バンパーの上からガーゼを当てる。１週間後からシャワー浴可能。２週間後から入浴可能。１週間を過ぎたら消毒はしないで、瘻孔周囲を洗浄します。お腹の皮膚と外部バンパーの間には１cmの余裕を持たせることが基本です。俵で角度を保持はよいと思います。スポンジ固定法参考にして下さい。http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/skin/s-8.html
先生方補足をお願いいたします。

ラコール寒天にして大成功と大喜びしていたのもつかの間、なんと腸閉塞になってしまいました。原因は便が溜まり過ぎたせいです。毎日キチンと摘便で出していたので（量もまあまあ）まさかこんなに溜まっているとは思いもしませんでした。レントゲンを撮ってビックリです。お腹はパンパンに張ってしまっているし可哀想でなりません。全て私のせいだと本当に反省して息子にも謝っているのですが　寒天のおかげであんなに元気になれたと思うと　イレウスが治っても　再び寒天をトライしたいとどうしても思ってしまうのです。医師からはＥＤチューブを勧められているのですが諦め切れなくて悩んでいます。固形栄養は止めた方がいいのでしょうか？

いろいろあるでしょうけどがんばりましょうよ!!
さて腸閉塞・便秘ですが・・・・。
うちでもありました。固形化してから、下痢がなくなってよかったな・・・・と思ってたら、おもいっきり便秘に!!
それからはラキソベロンという液体の下剤を併用し、一日3回の注入のうち、一回は固形化せずに液体で注入したりとか工夫しました。現在は、いい感じで排便コントロールができるようになりました。
これからもいろんなことがあると思います。もっと柔軟に考えていきましょうよ。

い〜たんさん　こんばんは　　太朗です．　
イレウスの件，残念でした．なかなか良いことばかりではありませんね．固形化経腸栄養剤を使用した場合，便秘になる方は確かにみえます．と言うよりは液体経腸栄養剤は下痢を起こすので，もともと便秘傾向の方は返って便通が良くなることがあるモノと考えています．その様な状態で固形化にすると，もともと便秘の方は，もともとの状態に戻ってしまうのでしょう．これで主治医の先生の言われるとおり，固形化栄養をあきらめるという選択肢も一つの手段ではあるでしょう．
その発想としては，以下のような感じでしょうか．
（固形化栄養にした）→（便秘になった）→（便秘にならないよう固形化は止める）
他方では以下の様にも考えられないでしょうか？
（身体活動度が低い）→（便秘になる）→（液体経腸栄養剤なら便秘にはならない）→（固形化したら便秘になった）→（便秘のお薬をのむ）→（便秘は改善）→（固形化栄養を続ける）
もっとも，い〜たんさんの場合は下痢になっていたので上記の限りではないですが・・・．
ただ思うのは我々が便秘になったときは，便秘薬をのみますよね？　便秘になったから固形物の摂取を止めて液体経腸栄養剤に切り換える方はみえませんよね．だから，い〜たんさんの場合も魔子さんの仰るとおり，下剤でコントロールするという手段もあるのではないかと勝手に考えています．

初めておたよりします。
私の母は８３歳。この４年間で３回の脳梗塞による結果、四肢の麻痺、失語症、嚥下障害、脳萎縮による痴呆等で、全介助、要介護５の認定を受け、現在は介護老健施設にお世話になり、経鼻管栄養を受けております。
施設の医師から胃ろうの勧めをうけ、子供が私ひとりという立場から決断を自分がしなければならず、悩んでおります。
ＰＤＮのホームページに出会い、ＰＤＮ通信も手にいれて、経鼻管栄養のマイナス点もＰＥＧの利点もわかったつもりで、基本的には胃ろうにしてもらった方が、母にとってはよいのではないかと考えます。
ただ、気になる点が二つあります。
一つは現在の母の体調です。７月の始め原因不明の下痢が続き脱水症状を起こし、血圧が７０まで下がり、危篤状態が一週間程続きました。点滴、酸素吸入等で命をとりとめましたが、その後低血圧（８０から９０，たまに１００をこえます）状態になり、栄養もそれまで、４本１０００kcalとっていたのが、２本分５００kcalしかとれなくなってしまいました。それ以上いれると下痢になって出てしまいます。
意識は多少はっきりしていると思うのですが、私や介護の方達の顔をじっと見つめたり、動きを目で追ったりしています。テレビも音声や画面の持つ意味は分からないと思うのですが、じっと見入っています。
また寝たきりで、経鼻管栄養もベット上で受けています。
ここ３週間ほど、週一回シャワー浴をしてもらいました。でもとても疲れる様子とのことです。
このような状態の母ですが、医師によると今いちばん安定していて胃ろうを受けるのなら今のうちだと思うとのことです。それでも、私にとっては手術に耐えられるのか不安なのです。
それと二つ目ですが、ＰＤＮ通信第２号の中のＰＤＮ談話室�ｂR１５のWebセミナーの中で、「高齢で痴呆、座位のとれない（どのような姿勢、状態を指すのか、母はこれにあてはまるのか私にはわかりかねますが）人にはＰＥＧは勧めないような主旨のことが書いてあり、論議されていましたが、座位がとれないのがどう良くないのか理解できませんが、母にも該当するように思え、迷ってしまいます。
母にとってどちらの選択がよいのか、どなたかアドバイス頂ければ幸いです。よろしくお願い致します。

いくら寝たきりとはいえ、一日の摂取カロリーが500カロリーと言うのはあんまりです。
胃瘻云々と言う前に、そちらの対応を考えたほうがいいと思います。採血などでは低栄養状態になっていませんか?　そのあたり主治医と相談してみてはいかがですか?
なぜ下痢になるのでしょうか?　経腸栄養剤があわない?　速度が速すぎる?　整腸剤は使っていますか?　経腸栄養剤の固形化は試してみましたか?
今のままでは胃瘻にしても状態は変わらないのではないでしょうか?

慶子（魔子？）さん、アドバイスありがとうございました。大変お礼が遅くなりましたが、結果から先に申し上げますと、母はＰＤＮ登録病院で胃ろうの手術を受け、明日もとの介護老健施設に戻る予定です。現在１回４００cc４００Kcalを４時間かけて１日３回、計１２００Kcal摂取しております。手術後栄養専門の医師の処方で選んで頂いた栄養剤で、固形化しなくてもほとんど下痢することもなく順調に回復しております。ただ寝たきり状態とはいえ、１２時間もの点滴はきつい気もしますが、徐々に減っていくのかもしれませんね。
アドバイスを頂いた翌日、施設の主治医に貴方の言われたことを尋ねました。３日前の血液検査では低栄養状態にはなっていないこと、栄養剤は２種類試みたこと、整腸剤入れていること、速度は水分を混ぜた栄養剤２８０ccを２時間かけて４回入れていること、固形化は経鼻管が細いので、詰まるおそれがありしていないとのことで、どうしても５００Kca以上入れると下痢をしてしまい現状維持しかないと言うお話でした。でも、胃ろうにした時、粘性を高めてカロリーを増やすことの可能性もあるともいわれました。
それで、私は決心したのです。母の体力に不安はあるが、胃ろうにするには今しかチャンスがないと。
結果は先に述べたとおりです。貴方の助言のおかげで母に思い切って素早く対処出来たこと感謝いたします。
これで終わったのではなく、あるいは下痢がまた始まったり、漏れの問題がでたり、いろいろトラブルがおきるかもしれません。ある意味では戦いの始まりかとも覚悟しております。でも一歩前進できたことうれしくおもっております。
ありがとうございました。

こんばんわ。
水道水でおさわがせしました；もかです。

ここの掲示板でスポンジ固定を知り、さっそく肉芽のある患者さんに試してみました。
結果はいい感じです。完全に消失はしないもののかなり小さくなりました。
質問なのですが、スポンジ自体の固定はどのようにしたらいいのでしょうか。のぞいてみるたびにずれていたり完全にはずれてしまったりとうまくいきません。最近では固定するためにスポンジを薄いものにかえてガーゼのように挟み込んでしまっている職員もいるようです。（血行悪くなってかえってよくないですよね）
通常はスポンジは５〜６センチ角で高さが１，５cmくらいにカットして使っています。PEGはバルーン式で６時の方向にななめになっていて肉芽ができています。カットしたスポンジにT字の切込みをいれて、はさみこむようにしています。
患者さんは寝たきりで座位をとることはありません。
また、ガーゼをはさむのはよくないと聞くのですが、浸出液や出血がじわじわあるためスポンジを当てる前にツッペルガーゼを１週巻いています。薄くしていれば血行不良による弊害は防げるかな。。と思うのですが、肉芽にとってはどうなんでしょうか。
教えてください。

もかさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
スポンジ固定法の実際の写真がご覧になりたければ、株式会社メディコンで作っている「PEG術後のケアとスキントラブルの対策」という冊子に載っています。メディコンさんにお願いすれば、いただけると思います。スポンジがずれるようなら、少し大きめ(１０cm角ぐらい)にしてみたらいかがでしょうか？
外部バンパーとお腹の皮膚の間に挟むのは絶対止めてください。それでは、内部バンパーを吊り上げることになり、胃壁が圧迫されて潰瘍を形成する恐れがあります。
スポンジは外部バンパーの上からはさんで(横から見ると下から、お腹の皮膚→外部バンパー→スポンジの順です)、スポンジの固定はガーゼを傷に当てるときのようにテープでおなかの皮膚にしっかり止めてください(横から見ると上から、テープ→スポンジ→外部バンパー→お腹の皮膚となります)。外部バンパーをお腹の皮膚にぴったりくっつけて上からスポンジで押さえるように固定します。
浸出液や出血は外部バンパーの刺激により肉芽がこすれて出てきているようであれば、ペグケアー(感染のないことを確認してください)の貼用は効果的です。１枚１００円と低コストなので、家族に買ってもらうことも出来ると思います。ガーゼは蒸れて臭くなり、剥がす時に肉芽を傷つけてしまうかもしれません。肉芽がなく、瘻孔周囲から漏れている時は、一休さんお勧めのティッシュのこよりがいいですよ。

追加です。
外部バンパーをお腹の皮膚にぴったりくっつけて上からスポンジで押さえるように固定します→皮膚とバンパーの間には１cmの余裕があるようにバンパーを緩め、カテーテルを胃の中に押しこんで外部バンパーをお腹の皮膚にぴったりくっつけるです。

もっちさんありがとうございます。
質問の方、急遽明日入院することになってしまいました。
スポンジを大きめにカットですね。
とりいそぎそれだけでもやってみます。
今日も行ってみるとうすいスポンジを外部バンパーの下にはさみこんでしまっていました。；；
メディコンさんの冊子も取り寄せてみたいと思います。
ありがとうございました。

初めまして。特養の看護師をしています。入所者のおよそ１１／４の方が経管食という状況です。　1000〜1200kcalで体重増加傾向にあり、カロリーを落としたのですが、そうなると蛋白量も減ることになり、低蛋白、低アルブミンの方には（経管者のうち半数以上）不適当と思われますがどうでしょうか？粉末の蛋白製剤？を溶かして見ましたがしっかり解けずに断念しました。コストの面の問題があって、色々な製剤は使えないのですが・・

miyaminiさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
在宅では、スキムミルク(脱脂粉乳)などを良く利用しています。低コストで、スーパーなどですぐ手に入るので、便利です。
栄養士さんには相談してみましたか？専門家ですので、きっと良い知恵をお持ちのはずですよ。

miyaminiさん、はじめまして、陸の孤島の遭難者です。
アドバイスというよりこちらからの疑問ですが、
1）特養とは介護老人福祉施設のことですよね。ここでは、医療保険の使用が可能ではないでしょうか？
つまり、保険請求できる経腸栄養剤を嘱託医に処方してもらうことが可能ではないでしょうか？　そうすれば、少なくとも数種類の栄養剤に選択範囲は広がります。
2）経管食の投与ルートは経鼻胃管、胃瘻、PTEG、腸瘻などがありますが、どのようなルートを使っていますか？
3）体重が増加しているのに、低蛋白!?である。まず、低蛋白だから、蛋白質を増やそうという考え方ですか？

なぜ、このような疑問を持っているのかと言うと、体重増加しているのに低蛋白が起こる場合には、まず浮腫や水分貯留傾向はありませんか？　なければ、低蛋白の原因を考慮することが先決です。　肝障害はないのか？ネフローゼ疾患はないのか？蛋白吸収障害はないのか？褥瘡等からの蛋白漏出はないか？そして慢性炎症の持続はないのか？など様々な病態が考えられます。
特に頻度が多いものは、慢性炎症の持続です。これは投与経路によっても基礎疾患によっても違います。しかし、通常は体重増加を伴わないことが多いです。コリンエステラーゼ、コレステロール、皮下脂肪厚や筋肉量の測定などもアセスメント項目に取り入れ、可能ならrapid turnover proteinなども測定し栄養評価することが大切だと考えられます。
栄養は、不足しているものを補充するのは、大原則ですが、まず、鍋の底に穴がないのか考えてください。
たとえば、ネフローゼのために低蛋白になっているなら、高蛋白食は腎機能を悪化させますし、肝不全ならば分岐鎖アミノ酸の比率を増加しなければ、低蛋白の改善は見込めません。

もっちさん、陸の孤島の遭難者さん、アドバイスありがとうございます。　いくつかの質問にお答えします。
２４名の経管者のうち４名が経鼻で１９名が胃ろう、１名が空腸栄養です。施設の特性上、医師は嘱託で週１，２回の回診だけです。特に問題がなければ（多少あっても）採血などの検査は、年１回です。入所者の健康管理のほとんどは、看護師にゆだねられてしまいます。経管食のメニューも看護師が決め、医師はそれを承諾する程度です。そして医療保険でつまり処方箋で出してもらうと今度は、施設側から食事提供料、特食加算がつかない、そんな入所者は、対象じゃないといわれてしまうのです。ぐちになってしまいました。
　肝、腎機能の悪い方もいます。浮腫か太りか分かりにくい方もいます。全体的には捉えられないというところですよね。少しずつDrにアプローチしてみます。　これからインフルエンザの予防接種の季節です。がアルブミン値が低いと免疫がつかないとの、情報があり心配しているしだいです。

わたしが働く病院では最近ＰＥＧを増設する人が増えてきたのですが、わからないことが多く困っています。バルーン型のチューブで週一回滅菌蒸留水を交換しているのですが、胃壁と腹壁の固定をしていないので、交換する際に腹壁と胃壁の間に誤って留置してしまうのではと思ってしまいます。胃壁と腹壁の固定をしていなくてもそのようなことは起こらないのでしょうか？また、バルーンの交換は週一回行はなくてはならないことなのですか？

あいたんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
バルーン自体の交換は、バルーンの破損やカテーテルの閉塞がなければ、１〜２ヶ月に１回で良いと思いますが、バルーン水の入れ替えは１〜２週間に１回必要かと存じます。胃ろうの手術直後は、胃壁腹壁固定してなければ、カテーテル交換は困難ですが、２週間をへて、ろう孔が完成していれば、胃壁腹壁固定の有無は（バルーン型であれば、ろう孔への負荷が少ないので）関係ないと思います。
　以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願いします。

質問の内容とはずれるのですが私の勤務先では滅菌蒸留水はつかっていません。
医師いわく、胃の中なので万が一バルーンが破損しても滅菌でなくても大丈夫だとのこと。水道水をつかい、使用する注射器も洗浄・消毒して使いまわしています。
滅菌水をつかっているときより交換時のバルーン水の汚染（時々白濁してません？？？）が少ないような気がするというスタッフもいます。

はじめまして、陸の孤島で遭難中の医者です。
以前〔NO.462〕でも書き込みましたが、おそらく、医療用のバルーンは全て蒸留水を使うことになっていると思いますよ。
水道水でも、色んな不純物が入っており、析出物のため閉塞し、バルーンの固定水が抜けなくなる可能性があります。
蒸留水を用いるほうが無難ではありませんでしょうか？
やはり、抜けなくなった時の責任問題も発生しますし、医療行為ですので、コンセンサスの得られていない行為は控えることが肝要です。

はじめまして、2003：ごみ箱と申します。バルーン型の諸問題は何と言っても〔破裂しないバルーン〕の開発が急務だと普段から強く感じます。これだけ騒がれているのに、ちっとも進まない破裂しにくいバルーン型の開発に患者や家族並びに医療者が泣かされ続けておる現状からすると、メーカーさんは弱い立場の声をもっと真剣に耳を傾け安全性の高い商品開発に反映して頂きたいと見守っております。またPEG造設者が急速に多くなり機種も多様化しており、メーカーの責任は重いなーと感じつつ、いつも相談コーナーを拝見してます。蒸留水の交換については現在のところ信頼性の薄いバルーン型PEGに対しては〔基本に忠実〕とのご意見に大いに賛同します。ただし、もかさんの〔一般水でも問題なかった？〕と言う先生や現場の声は驚きと同時に非常に意義のあることと思います。日々の業務経験上からの提案は貴重であり、ある意味では一理あり、医療行為と言う壁はかかえているでしょうが、一般水を使う試みは勇気あるチャレンジと否定出来ない発表だと改めて感じます。不具合の多いバルーン型の信頼性が薄い現状の中では相反するご意見が出てきてもおかしくはないなのかなと感じております。ちょっと生意気なコメントは未熟者と自負する〔2003：ごみ箱〕の感想ですからお許し下さい。ご無礼を承知でかきこしましたので聞き流して下さい。大変失礼いたしました。

私はPEGを予定している患者です。
そして、バルーン型を希望しています。

まず驚いたのはもかさんの投稿に出てくるドクターの強引な論理。論理的なようでそうではない。確かに胃酸は強力な酸であるから殺菌作用はあります。しかしながら、ピロリ菌の存在にあるようにそれでも生存できるものもいるわけだし、胃酸によって完全に殺菌されるならば食中毒なんてなり得ないはずです。
バルーン水の交換の際に、取り出した水を検査して細菌数はそれぞれいくらで、だから安全である、というように科学的な検証なしに語られてることに恐怖さえ感じます。
また、「交換時のバルーン水の汚染（時々白濁してません？？？）が少ないような気がするというスタッフもいます。」と書いてありましたが、だからといって衛生的にもOKというわけではないとおもいます。これに関しては、水道水は不純物が多くて飽和状態になっていて、もうこの水には何も溶けない状態だから濁らないということもあり得るのではないでしょうか？つまり濁らないのは不純物が多い証拠ではないでしょうか?どちらにしても「科学的検証」は必須でしょう。もう少し医療現場に客観性を持ち込んでほしいものです。

こんにちは。
水道水を胃ろうバルーンに使うことへのご意見よませていただきました。考えさせられました。

＞バルーン水交換の際に、取り出した水を検査して細菌数はそれぞれいくらで、だから安全である、というように科学的な検証なしに語られることに恐怖さえ感じます。

たしかに。そのような検査はしていませんし、水道水を使っている根拠は医師の言葉だけにすぎません。逆に医師に言われるまではなんの疑いもなく蒸留水を使っていました。
うちは特養ですが、母体病院もその医師（院長です)の指示により
水道水を使用しているとのこと。
コストの関係で「どっちを使ってもいいなら水道水で！」ということみたいです。蒸留水のコストはとれませんから。（み・みみっちぃ・・；）
基本に忠実に・・うーん・・そうなんですが；；
＞バルーン水が抜けなくなることがある
これってどこかに文章としてのってますでしょうか？
「蒸留水でなくてはだめなんだ」という根拠がないとつかわせてもらえそうにありません。１００ｍｌの蒸留水１つ買うのにもチェックがはいってしまうので、なにか科学的根拠となる文献など教えていただけないでしょうか。（人のスレットでずうずうしくすみません；）

おかしいよ・・・?!
医療行為とは、安全であることが確認されていることのみを行うことであり、蒸留水でなくてはだめだという根拠はまったく必要がありません。
本来、蒸留水を用いることで医療行為としての認可を受けている行為に、逆に、水道水を用いるなら、それなりの根拠を提示し（phase１）、次に、協力者をつのり一定数の安全性確保の根拠を示し（phase２）、さらに、大規模（多施設など）検定（phase３）を行った後、医療行為としての医学界全体のコンセンサスを得て初めて、医師として患者に医療行為として成り立つものです。バルーンに関しては、厚生省の認可も受けなおす必要がありそうです。
思いつき、経験上で医療行為を行っているとしたら・・・・
考えただけで恐ろしい気がしませんか？

こんにちは。
バルーンの水に水道水を使った場合水が抜けなくなるという話ですが、「ボタン＋バルーン型チューブ」の話題にレスを書き込みしている「陸の孤島の遭難者」さんのものから拾いました。
もかさんのレスを読むと、疑問を感じつつも「蒸留水」を使わなければならない理由を探さなければ使えないという難題に
、苦慮してる様子が伺えて、何か気の毒に思われてなりません。なぜなら、ドクターが「水道水」を使っても良い理由を科学的に提示しなければならないのが筋なのに、逆のことをやらなければならない状況に置かれているからです。本末転倒な議論は体力がいることでもありますし。
ただし、ドクターが言っていることだからと、思考停止しないで蒸留水問題を考えている姿は尊敬しますよ。「まあいいや」で終わる人は案外多いものです。
さて、問題をどのようにするかですが、バルーン水の検査の文献についてはわかりません。なんとかして検査する方法を探して実施するしかないのではないでしょうか?

■少しでもお役に立てればと念い勇気を取り戻して下さい。
　　　　　　　　　　　　　記
■『安全な水』とはについて考えて見たいと思います。日常の飲料水は主流は東京を始め大都市部を中心として、水道水からポトルドウオータへと着々と移行しております。ミネラルウオーターが「安全で美味しい」として急成長していますが、この「安全神話」は、メーカやマスコミと言った売り手側が作り出した偏ったイメージであることは、何回も起こった水関連のトラブルやニュースで既に明らかになってます。では、本当に『安全な水』とは何なんでしょうか？それは『蒸留水』です。日本では飲料水として蒸留水を飲むと言うことに馴染みがない為、間違った知識を持っている人がいますが、ここで改めて蒸留水について思いつくまま書きます。蒸留水は、欧米諸国では『安全で美味しい飲料水』として、一般的であるばかりか、手間のかかった『高級な水』として認知されています。自然の摂理で、地上の水分は太陽熱で蒸発、雨となって地上に戻り、地中に浸透し砂を含めて幾つもの濾過槽を通り浄化され、きれいな地下水となり、やがて泉水や井戸水となります。しかし、現在では農薬・化学肥料・家庭生活排水・有毒な産業廃棄物の不法投棄等により地中の濾過槽が汚染され、昔のように『安全な水』は当たり前のように手に入れることは困難になってきております。この自然の摂理による浄化法を効率的に、又機械的に、そして更に殺菌作用を加え、再現することを欧米のビッグ企業の長年の研究で完成されております。まず『水は沸騰すると汚染物質を原水中に残して水蒸気となります』＝『その水蒸気を集めて冷却し、純粋な蒸留水として戻します』原水は長い時間をかけて沸騰状態にあるため、全ての細菌・ウイルス・寄生虫は死滅します。蒸留によってほとんどの無機物、例えば・水銀・鉛・窒素化合物・セレン・ヒ素は取り除かれ、市販されているフィルター式浄化器では除去されないトリハロメタンといった発癌性物質も除去できます。これらの汚染物質全てを飲料水から効果的に除去し『安全な水』を飲む手段は『蒸留法による蒸留水』なのです。
■『命の源は水です』健康な人は1日に約2リットルの水を飲むと言われています。体内で水は栄養や諸々の物質を溶かし、細胞膜を通して内臓器官に運びます。同時に、体内の毒素を通して血液は、毎日ドラム缶1本分もの水を循環させているのです。この大切な水に有害汚染物質が含まれていたとしたらどうでしょう。飲み水が汚染されていると体内での自然な浄化作用が阻害され、その結果、汚染物質は血管や関節・内臓に蓄積され健康障害を引き起こすことなります。毎日飲む水だからこそ、純粋にされにくい蒸留水が必要なんです。蒸留水は有害汚染物質の99％を除去し、色や味は勿論のこと・臭い・バクテリア・重金属・酸・有機ミネラル・有害科学物質等が一切含まれていません。体内に吸収されたきれいな水は、細胞の一つ一つに働きかけて組織を作り出し、蓄積された毒素を排出します。
■『さまざまな種類の水の違い？』について比較しますと。
　　　　　　　　　　　　　記
�@『水道水』水道水には殺菌・消毒のために塩素を加えることを法律で義務づけられています。確かに塩素は、殺菌・消毒には優れた効果がありますが、水中の有機化合物と反応して有害な物質を作り出します。更に、残留している化学物質や古くなった水道管から出る鉄や鉛の成分も無視する訳にはいきません。蒸留水は、水道水に含まれる汚染物質や残留物の99％を取り除いた、身体に優しい高純度の蒸留水です。蒸留水は無色透明・無菌・無毒で一切の有機物や汚染物質を含みません。更に蒸留水には、人間の組織を作り出したり、蓄積した老廃物を吸収して排出しようとする働きがあります。
�A『ミネラルウオーター』は、記録的な猛暑に健康志向が相まって、今ミネラルウオーターが大人気です。各地の・銘水・源水・地下水・湧き水・天然水等種類も豊富です。ミネラルと言う言葉から何となく美味しそうな気がするのも不思議ですが、本当はどうなのでしょうか？。ミネラルウオーターは自然界の水を煮沸滅菌しただけのものですから、溶け込んでいるさまざまの有害物質はそのまま残っています。その中には、検出出来るだけでも500種類以上の科学物質が含まれ、体内の組織に浸透するとともに蓄積されます。そして、最近では、カビや細菌が発生して問題になっているなど、水としての安全性すら疑問視されている状況にあります。
�B『浄化水』は、水道水に対する関心が高まる中、浄化器もさまざまな種類が出回っています。家庭やオフィスでは、水道水の蛇口に浄化器を取り付けるのが一般的ですが、現在国内で市販されている浄化器のほとんどは、水道水に混入している塩素を除去することに最大のポイントがおかれています。浄化器のろ過性には活性炭フィルター、中空糸膜と活性炭、逆浸透膜を使用したタイプがありますが、そのいずれも一長一短があり、完璧に有害物質を除去することは不可能だと言えます。これに比べると蒸留水は、水道水に含まれる不純物、有害物質の99％を完全に除去した蒸留水です。
�C『アルカリ・イオン水』は、水道水を電気分解して、陰極側で作られた水をアルカリ・イオン水と言います。病気に効くとして、薬事法を逸脱した効能効果をうたった誇大広告を問題視して、平成4年厚生省は関係者に通達を出しています。
�D『蒸留水』は⇔『水の本質』を追求して生み出された100％ピュアな水です。あるシステムで沸騰させ、そこで出来た蒸留水でけを冷却し、更にオゾン殺菌したきれいな水です。日本の水が「世界一おいしく、安全」と言われたのはもう過去の話です。今、私達の飲む水には無機物、細菌ヴィルス及び寄生虫、有機物、放射線物質等様々な有害汚染物質が含まれているのです。これらの汚染物質はすべてを効果的に除去するには、水を蒸留する方法しかありません。先進国の蒸留システムは、まず水を沸騰させ、その際に汚染物質は原水中に残し、水蒸気だけを集めて冷却し、オゾン殺菌を施して、純粋な蒸留水にしたものです。日本の水は、ほとんど軟水です。先進国の水は超軟水のため、日本人に飲み易く、おいしくて、安全な水です。
■『そこで知りたい』…のですが。
Q『水は沸かせば平気では？』A：それはまだ水がきれいだった頃のお話です。沸かすことで発癌物質のトリハロメタンや塩素はなくなるとしても、鉛や水銀といった物質や有機無機の汚染物質は残ってしまいます。特に重金属は体内に蓄積されてしますので、沸がしても駄目なんです。
Q『蒸留水は美味しいのでしょうか』A：科学の実験で作った生温かい蒸留水の記憶から、何故か蒸留水が美味しくないと思っている人が多いのですが、水の本当に美味しい10度C〜15度Cに冷やして飲むと、その美味しさには驚く筈ですよ。
Q『蒸留の過程で、何らかの汚染物質が紛れ込まないか』A：汚染物質の中には蒸気よりも軽い物質もあります。でも、先進諸国のシステムは、特別に開発された技術によって揮発性物質を除きます。こうして100％近い高純度の蒸留水が作れるわけで、このパテントとなっている独自の技術方式によって、殆ど全ての汚染物質を除去することの成功したのです。
Q『蒸留水では身体に必要な成分まで除去してしますのでは』A：水を沸騰させると、確かに水中に溶け込んでいた酸素等の気体は飛んでしまいますが、集まった水蒸気を冷却すると、酸素は再び水中に取り込まれます。凍った水中で魚が生息できるのはこの為です。実際に蒸留水で魚を飼うこともでき、しかも水道水より元気に泳ぎまわります。以上ざっと『水と蒸留水を比較すると』こういう結果になります。バンパー型PEGの製造メーカーでは、このような結果を知って蒸留水を使用と明記しているのではないでしょうか。経営者と主治医との板ばさみになっている『もかさん』是非、お役に立ててくだれば幸いに念います。長文になり御免なさい。合掌三拝。

一休さんの長文読ませていただきました。
まずはいま医務室予算をにぎっている婦長さんをくどいています。過去ログにも参考になる意見がいくつかあり、勉強になりました。
「蒸留水」と「水道水」のちがい、今までこの点についてまじめに考えたことがなかったような気がします。（だから医師に水道水をいわれたとき明確におかしいと反応できなかったんですね。お恥ずかしい；)
いろいろご意見くださった方、ありがとうございました。

初めまして。施設の看護師をしているユウユウと言います。・・・漏れのある患者さんの胃ろうチューブ（バルーンカテーテルにストッパーを付けた物なのですが）の固定なのですが、腹壁に当たらないように固定するのはそこが潰瘍になってしまうからですよね。（違いましたか？）・・・では固定位置をろう孔の上方にする事が多いのは何故ですか？私の少ない経験の中では上方固定の方が漏れが少ないのですが。自分なりに何故なのか書物を読みあさってみたのですが、どの本にも出ていません。Ｏｐｅ後のマーゲンチューブもそうだしバルーンカテーテルも上方固定ですよね。これも解剖・生理上の事が関係しているのでしょうが、胃ろうの場合蠕動の関係か何かなのでしょうか？　どなたかご存知の方がいたら是非ご教示下さい。宜しく願いします。

ユウユウさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
おなかの口（胃ろうカテーテル）は抜けないように、胃内固定版と体外固定版で止めています。胃内固定版は「バルーン（風船）型」 と「バンパー型」の２タイプがあります。また、 体外固定版は「ボタン型」と「チューブ型」の２種類があります。http://www.peg.ne.jp/eiyou/peg/about.html参照
ユウユウさんが言われている「胃ろうチューブ（バルーンカテーテルにストッパーを付けた物なのですが）」は、バルーン型チューブ型のカテーテルと推察します。
上方固定と下方固定と言うことですが、カテーテルのどの部分を固定していますか？カテーテル自体がブラブラしないように、カテーテルの途中を口のほうに向けて(上方固定)テープで胸のあたりの皮膚に固定したり(上方固定)足のほうの向けてテープで下腹部の皮膚に固定(下方固定)していると言うことでしょうか？
漏れのある患者さんと言うことですが、どこから漏れるのでしょうか？瘻孔周囲ですか？
チューブの固定法ですが、チューブ型の場合、カテーテルがブラブラと動くと、瘻孔に横向きのトルクがかかり、不良肉芽等の原因となることがありますので、カテーテルの根本がしっかりと真直ぐに固定されるように固定法を工夫する必要があります。http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/skin/s-8.htmlは不良肉芽対策として書いていますが、ＰＥＧカテーテル管理の基本と考えています。参照して下さい。(株式会社メディコンで、「ＰＥＧ術後のケアとスキントラブルの対策」という冊子を作っていますので、お願いすればいただけると思います。スポンジ固定法の実際が写真入で載っています)

もっちさんアリガトウございます。さて、この患者さんですが、御察しの通りバルーン型チューブ型のカテーテルを使用しています。上方固定と言いますのは瘻孔に横向きのトルクがかからないようにカテーテルの根本を真直ぐに固定して、その（瘻孔の）すぐ上つまり頭部側の腹部の皮膚に固定しています。チューブの固定法ですが、腹部の皮膚から２ｃｍ位の所のカテーテルの部分にテープをグルグル巻き（厚さ１ｃｍ位）にしてストッパーにしています。皮膚とストッパーの間にはさばきガーゼとＹガーゼを挟んでいます。漏れてくる場所は御指摘の通り瘻孔周囲です。・・・一つ教えて下さい。固定位置をろう孔の上方にする事が多いのは何故ですか？この方が漏れが少ない気がするのですが。もっちさんはどのようにされていますか？アドバイスお願いします。

こんにちは、もっちです。
わたしは、スポンジ固定を行っていればカテーテルは固定する必要がないと思っています。実際、チューブ型カテーテルの方ではスポンジ固定のみでカテーテルをテープで固定はしていません。カテーテルはフリーの状態です。カテーテルをテープで(上方でも下方でも良いのですが)固定するとその固定した方向に圧がかかり、発赤や不良肉芽が生じてしまいます。フリーの状態でも同じ方向にチューブを置いておくと圧がかかるので、カテーテルを置く位置はこまめに変えていただいています。
ユウユウさん、「テープをグルグル巻き（厚さ１ｃｍ位）にしてストッパーにしています」ということは、この方のカテーテルには外部バンパー(体外固定板)はないのでしょうか？胃瘻専用チューブではなく、腎瘻用カテーテル(バルーンカテーテル)を使用されているのでしょうか？No664にも書きこみましたが、体外固定板は是非使ってください(クリエートメディック社から単品販売されています)
「皮膚とストッパーの間にはさばきガーゼとＹガーゼを挟んでいます」とのことですが、せっかく皮膚とストッパーの間が2cmあっても、この状態だと内部バンパーを吊り上げることになり、胃壁が圧迫されて壊死することが考えられます。皮膚と外部バンパーの間は1cmの余裕を持たせ、チューブは胃の中に押し込むことです。これもNo.664に書きましたので参照されてください。瘻孔からの漏れはバンパーの締めすぎが原因のことが本当に多いです。

もっちさん、現在は外部バンパーを使用していません。早急に発注して使用してみたいと思います。色々と貴重な意見ありがとうございました。

もっちさんありがとうございました！酢水を使用する方法では、新しいカテーテルで、最初から使用すればきれいなまま保てるけれども、すでに汚れてしまっているカテーテルをきれいにする事はできないのですね？では他に簡単にきれいにする方法はありますか？汚れと臭いにみんな閉口して困っています。どうか良い方法がありましたら教えてください！よろしくお願いします！

モモさんこんにちは、もっちです。
その方のカテーテルはどのくらいの期間使用していますか？
通常、PEGカテーテルはバルーン型で1〜3カ月、バンパー型で6カ月〜1年程で交換になります。長期に使用しているのであれば、カテーテルを交換していただいて、始めから酢水の停滞を行うと良いと思います。あとは、PEGチューブ専用クリーニングブラシを使用してチューブの中をきれいにしてみてはどうでしょうか？株式会社メディコンからはチューブ型カテーテル専用クリーニングブラシが販売されているはずです。http://www.peg.gr.jp/
PDNからも「PDNブラシ」が販売されています。問い合わせてみてはいかがでしょうか？ホームページ表紙の一番下に連絡先が載っています。

初めまして。1歳3ヶ月の娘をかかえている父親です。
娘は超低体重児として生まれ、点頭てんかんを発症しましたが、最近治療を終え発作も治まっている状況です。
そのためか、発達が遅くいまだに離乳食が開始できない状況にあり、粉ミルクだけでは栄養が足りないためハーモニックを混ぜて飲ませています。
ですが、最近これを飲まないどころか口をつけてもくれなくなりました。同時に他の水分（ポカリや林檎ジュース等）も飲みません。脱水症状を起こす心配もあり、なんとか飲ませないといけないのですが顔を背けて泣き叫びます。
ハーモニックを連続して取りすぎると、乳幼児では拒否反応をすることってあるのでしょうか。また、他に等価な栄養を取る方法は無いでしょうか。娘は1日で500ml前後の量しか飲めません。
宜しくお願いします。

noriさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
粉ミルクに混ぜたハーモニックや他の水分を飲まないとのことですが、突然飲まなくなってしまったのでしょうか？もし、突然飲まなくなったのであれば、何か原因は思い当たりませんか？例えば、粉ミルクに薬を混ぜて飲ませた(一度変な味がしたのでイヤになった)、粉ミルクの種類を変えた(嫌いな味)、哺乳ビンの乳首を変えた又は哺乳ビンからマグマグやコップに変えたなど。乳児はチョットしたことでミルクの飲みが変わることがあります。
栄養剤はハーモニック以外にも色々な種類があるので、種類を変えると味も変わるので、試してみるのも1つの方法かもしれません。
あとは、風邪を引いて食欲がないとか、胃の具合が悪いとか、口の中に口内炎が出来ているとか、薬の副作用で吐き気があるとか、色々な身体的は変化がある事も考えられますので、趣意いの先生とご相談してみることをお勧めいたします。

色々な身体的は変化がある事も考えられますので、趣意いの先生とご相談してみることをお勧めいたします。
↓
色々な身体的変化がある事も考えられますので、主治医の先生とご相談してみることをお勧めいたします。

誤字が多くてゴメンナサイ。

noriさん、初めまして、点頭てんかんの７歳の娘を持つmariruと言います。
娘は生後６ヵ月から１才２ヵ月まで発作の治療のため入院生活を送りました。
現在は口からはペースト食、足りない分は胃ろうからの注入でとても元気に学校生活を送っています。

主治医は退院の時に「とにかくどんどん固形物を食べさせて離乳を進めてください」とおっしゃっいましたがスプーンも嫌がり途方にくれていました。
何とかミルクは飲めていたので、栄養面を考えフォローアップミルクを飲ませていました。途中で牛乳に変えたら貧血になってしまったほど、フォローアップミルクは栄養面では３歳位まで大丈夫みたいですよ。
友人の薦めで療育センターにかかり摂食指導を受けるようになり、そのときの担当のＳＴには栄養面から食べる事などなど生活すべて相談する事ができて、救われたことがあります。
主治医のお考えがよくわからないのでなんとも言えませんが、てんかんの治療に関してエキスパートでも、摂食障害の食事の進め方が詳しいとは限りません。
できる事ならば、地域の療育センター(保健所などでも分かるかと・・)を受診して、発達がゆっくりのお子さんの療育に精通したドクター・スタッフにご相談されることをお薦めします。
ちょうど同じ頃の娘を抱えてこれからどうしようと辛かった頃を思い出し、人事とは思えませんでした。
発作が止まってよかったですね。
娘は完全に止めることが出来ずに、色々な型の発作が年齢が進むと同時に出現するレノックス症候群に移行してしまいました。
毎日何回も起こる発作とうまく折り合いをつけながら、何とか過ごしています。
よかったら、ホームページに娘のことを少し紹介しています。

もっちさん、mariruさん、ご返信ありがとうございました。

今朝、脱水症状の心配があるので、妻が病院に連れていきました。飲まないので点滴となりましたが、飲まない理由は判りませんでした。先生も飲まなければ径管注入も考えたほうが良いといっておられました。でも、鼻からなんて辛いですよね・・・。

もっちさんのアドバイスを参考に、工夫するしかないなぁという感じです。
ニップルは色々と試したので、次は味に工夫してみます。

それから、mariruさんのおすすめの療育センターも検討してみます。今は保健婦さんや病院の先生と相談していますが、いろいろな人からアドバイスを受けて、娘に合った選択ができればと考えています。
また、HPにもお邪魔させていただきます。

どうもありがとうございました。