「おサル先生」ありがとうございました。早速、栄養剤を固形化してみました。あまり漏れなくうまくいったのですが、今度は白湯を投与するとほとんど漏れてしまいます。良い方法はないでしょうか

No.507をご覧ください。

　はじめましてこんにちわ。私が勤務している病院でもここのホームページを参考に栄養剤を固形化して注入しています。下痢がひどかった患者さんもこのおかげで下痢が解消されました。ちょっと疑問に思ったのですが一回にどれくらいの量を注入にうすることができますか？高齢者で小柄なしかも3分の２胃切除している高齢者に一回400mℓは多いと思うのですが可能でしょうか。

ちーさん今日は　開業医の太朗といいます．
　ボク自身は胃亜全摘後症例に対しての固形化経腸栄養剤の投与経験はありませんので確証はないのですが，胃亜全摘症例の胃は確かに健常人に比較して容量的には少ない反面，胃腸吻合により胃からの内容物の排出は良く，固形化栄養剤の投与は（400mlでも）問題はないのではないでしょうか？と思います．
　胃亜全摘の方や経胃瘻空腸栄養チューブの方に液体経腸栄養剤の投与を行うと，栄養剤がドンドン腸に流れてしまい下痢を惹起することがありますが，この様な方こそ固形化経腸栄養剤の良い適応ではないかと考えています．

初めまして。自己抜去の対策について、皆さんのご意見を頂きたいのです。
以前の過去ログで自己抜去防止には、つなぎの介護服なら自己抜去は起こらない、とのご意見がありましたがもう少し簡便な道具（もしくは方法）を教えて頂きたいのですが。
メーカーさんの質問コーナーで聞いたほうがいいのかも知れませんが、自己抜去防止の方法も教えていただきたいので、こちらに書き込みを致しました。宜しくお願いします。

RX78さんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
クリエートメディック(株)の製品で、「PEGポケット」と言う胃瘻用腹帯をご存知ですか？
腹帯にPEGチューブを通す穴があいていて、防水加工のポケットがついています。このポケットにPEGチューブを収納し、腹帯を体に巻いてマジックテープで止めます。栄養投与を行なう場合には腹帯をゆるめてPEGチューブをポケットから取り出して行ないます。
無意識にチューブを引っ張ってしまう方にはポケットの向きを下向きにして(寝たきりの人ならよいが、起きられる人には使えない手ですが…)使用すると、手が入らないので良いようです。
素材は肌着と同じ柔らかい素材ですので、汗も吸い取り肌触りも良好です。但しあまり体動の激しい方は、腹帯がズレてチューブが引っ張られる可能性がある為、使えない場合もあります。
それと、PEG造設直後、瘻孔形成期間中はチューブ状態確認がしずらいので、トラブルの発見が遅れる場合がありますので、使用しないほうがよいです。
資料請求すると、パンフレット等スグ送ってくれると思います。クリエートメディック株式会社TEL045-943-3929FAX045-941-1484
過去ログNo470丸写しでゴメンナサイ(--);

もっちさん、ありがとうございました！大変助かりました。初めて書込みしましたが、レスポンスが早くて助かります。
さっそく資料請求をしようと思います。
ありがとうございました。

「おサル先生」ありがとうございました。早速、栄養剤を固形化してみました。あまり漏れなくうまくいったのですが、今度は白湯を投与するとほとんど漏れてしまいます。
良い方法はないでしょうか。
これからもよろしくお願いいたします。

「genちゃん 」先生、ご返信ありがとうございます。
私の往診している患者さまで、栄養剤は寒天で固形化して、水分はトロメリンでとろみアップして手押し（ボーラス）で注入している方もいらっしゃいます。
また、過去ログで、水分も寒天で固形化して注入する話が出ていたと思います。こちらもご参照していただければ幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。
Ｐ．Ｓ．そういえば、昨年９月に深澤先生のお招きで、甲府に講演に行きました。

教えてください。
胃ろうにして3ヶ月たちます。ろうこうの状態もよく1日4回のラコールの内1回を固形にしてみましたら、泥状の便が、バナナ状の程良い便になり大成功！と喜んでいます。ありがとうございました。
ただ、突然ろうこうより出血し、胃液が漏れ始め皮膚がただれてしまいました。ろうこうも以前より広がっているようです。こうなると固形のラコールも漏れてきてしまい困っています。デュオアクティブを貼っても漏れがひどく、中まで滲みてしまい上手くいきません。本人もヌルヌルしてて気持ちが悪いらしくはりかえるように言います。何度もはりかえては余計に刺激になりますよね？だから、今はユーパスタをぬり、ガーゼを度々換えてます。なかなか漏れもとまらず、悪循環です。他に何か良い方法は無いんでしょうか？バルーンチューブの１６を使用してます。よろしくお願いします。

おおたっちさん、こんにちは．
　栄養剤を固形化して投与する方法は確かに漏れに有効ですがやはり万能ではありません．
私も瘻孔から固形化した栄養剤が寒天状のままで漏れてくるようなケースを数例経験しました．（注入中に既に漏れるんです）こういった場合は胃瘻を一旦抜去してその瘻孔からジェジュナルチューブ（腸瘻用カテーテル）を挿入し、空腸瘻として使用してよい感触を得ています．（この方法の難点はご本人やご家族、看護師さん、往診医の独断では実施できず、実施にあたって病院の医師の協力が必要なことですね．）
　ただし、おおたっちさんの場合は「瘻孔より出血し、皮膚がただれ瘻孔も拡大している」とのことですので何らかの病的な状況も考えられます．バルーンと外部バンパーとの圧迫がきつすぎないか確認して下さい．圧迫がないのにあまり漏れが多いようなら、一旦静脈栄養に切り換え、皮膚の状態の改善を待った上で、「しきりなおし」も考えてみる必要があると思います．（せっかく経腸栄養にしたのに残念ですが‥‥）
　また、出血が内部からの場合には胃の内側に胃潰瘍などができていないかも確認した方がよいかもしれません．

初めまして、山梨で開業し、時々老健施設で胃瘻造設および胃瘻管理しているものです。教えていただきたい事があります。基本的な質問ですいませんが瘻孔からの漏れが多く困っています。カテーテルを抜いて瘻孔を小さくしカテーテル再挿入すると一時的に漏れはなくなりますが腹圧をかける事が多く、また漏れによる皮膚のただれがありすぐに漏れてしまいます。悪循環で漏れがあれば皮膚のただれがひどくなり漏れも多くなっています。栄養剤の固形化、粘度調整食品の使用を考えています。それでも漏れるなら腸瘻を考えています。
　栄養剤の固形化、粘度調整食品の使用および腸瘻は良い方法でしょうか。他によい方法ありますか。教えてください。

「genちゃん」先生、はじめまして。おサル先生と申します。
おっしゃるように瘻孔からの漏れに対して、栄養剤の固形化は大変良い方法かと存じます。（ネ、太朗先生！）
ちょうど本日発売の日本医事新報の、連載「在宅PEG管理のすべて」にも「瘻孔からの漏れ」対策を載せておきました。この連載は、本年１月２５日号より月１回、６月まで続く予定です。毎回２０枚近くのスライド写真をふんだんに使ったカラーグラフで、特にスキンケアの解説などはカラー写真ならではのものです。以上、宣伝でした。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

「genちゃん」先生、おサル先生こんにちは
栄養剤の固形化はもともと老健施設で胃瘻管理を容易にするために始められたものです。今月発売の「臨床看護５月号」（へるす出版）に固形化のノウハウが掲載されています。固形化は栄養剤の漏れに対しての決定打とはなりませんが、有効な例も中には見えます。試してみる価値はあると思いますヨ。

(￣ー+￣)ふっ・・お早う御座います。平成の一休さんです。ここ暫くご無沙汰致しておりますが、改めて投稿欄を拝見していると前ににも増して真摯な質疑応答がなされている現状にただただ頭が下がるばかりです。さて私ごとで恐縮ですが最近気付いたいや気付かされたことをご紹介して見たいとふと念い場所をお借りさせて頂きます。私の通う禅道場は東京近郊の小高い山の中にあります。対岸は東京や川崎の町があってその直ぐ隣には羽田空港がある。丁度とまでは行かないがほぼ禅道の上空をジャンボジェット機が一時間に何十機も往復するので座禅中にも凄い轟音が響き渡ります。初めは何と喧しいのだろうと感じていたが・・これは座禅が未熟な証拠であると後日判った。今出会っている事実と自分の心とが別々にならないように坐るのが座禅であるからです。ジャンボジェット機が煩いと念うのは、自分と音とが2ツに別れているからだと閃いたのです。そういう時、天地一杯の轟音を全身に受け止めて見た。受けている自分を忘れているほどにである。すると・・轟音の間合いの長さで捉えられたいた音が、眼前一杯に拡大したと観ている間に、いつか自分と音との境がなくなった。全身の轟音である。その時すんなりと、自分への扉が開いたのである。私個人的感情が聴くのではなく、命と音が一つになった。私達は一度この扉の前に立って、ここから更に踏み入って見る必要があるような気がした。自分と他人とが二つになっている時は、本当の安心がないからである。よく、自分自身の経験を思い出して頂きたいのです。自分の中で世界が調和していた時に、私は楽しかった。貴方が私と一つに念われた時、一番幸せだった。自分を忘れる程に夢中になっている時、私達は最も自分に側にいたような気がする。対象は何でも良かった。仕事でも、勉強でも、遊びでも、読書でも、ドライブでも、入院中でも、病に苦しんでいる時でも、自己を統一に取り込んでいく。すると、そこから自分自身の本心が開かれた。自分の扉が開かれ解脱し小悟した一瞬でもあった。^-^;アハハ...合掌三拝。

平成の一休さん、少しお久しぶりです。おサル先生です。
いつも含蓄に富んだお話をありがとうございます。
「外」に向けても、「内」に向けても、全霊で以って日々過ごされておられますことに心より敬意を払います。
今後ともよろしくお願いいたします。

”おサル先生”お久しぶりです。このところ投稿欄の回答での先生の健闘振りに敬意を表します。先生の心根の「温かさ・優しさ」が画面を通じてひしひしと伝わって参ります。いつも感じるのですが、相談コーナーでの回答は何も完璧なものを用意する必要はないのですよね。それよりも少しでも早く・少しでもお役に立てるヒントを差し上げることが次に繋がることを如実に示しております。先生の後ろ姿を観て多くの医療関係者の方々が刺激を受けております。どうか今後もPEGドクターズネットワークを宜しくお願い致します。(-.-)y-~~~ひといき/合掌三拝。

胃ろう造設の際に，腹壁固定する糸は抜糸してはいけないものなのでしょうか？浸出液等が糸に付着し，不潔に見えるし，清拭がしにくいのですが？

はじめまして。つっつーと申します。
当院では、イントロデューサー法で行っているのですが、
もちろん腹壁固定も2箇所、ナイロン2−0でおこなっています。
イントロデユーサー法のため、次回の交換が3週間後以降となるため、
3週間後の交換のあとに抜糸となります。
ただ、3週間経過しても交換しない方は、3週間目に抜糸という
基準でおこなっていますけど。。。
3週間という瘻孔完成と予測のもとですが、
交換前に抜糸しちゃうと、交換に内視鏡下というように
基準化していないため、不安がのこるので・・・。
以上。当院の場合でした。参考になりましたでしょうか・・・

早速の返事有難うございました.抜糸してはいけないといわれて
諦めていました。
３週間を目安に,今の医者と相談し,抜糸してもらおうと思います.これからもよろしくお願いします。

倉松さん、つっつーさん、こんばんわ。おサル先生です。
私は胃壁固定の糸は１週間目に抜糸するものだと思っていました。固定糸がきつくてその部分が壊死のようになる患者さまにおいては、３日目くらいの早期に抜糸したこともあります。
本当はどうなのでしょう？

自己レスです。
失礼しました。イントロデューサー法ですね。
よく読まないで、プル法、プッシュ法をイメージしておりました。イントロデューサー法だったら、私も長めが良いと思います。

こんばんは＾ー＾訪問看護師のたかぴーです。現在、私が勤めているステーションは総合病院と併設しておりＰＥＧの造設はその病院で行い、退院後訪問看護が始まるというパターンが多いのです。しかし、患者さまへの看護サイドからの指導はほとんどなく、造設後のケアはろう口の消毒とガーゼ保護を毎日行うよう指導され退院されているのが現状です。今回、ＰＥＧの講演等を聞き現在のＰＥＧの考え方・ケアがだいぶ違うことを知り、在宅へ退院後の患者さま・すでにＰＥＧを造設されている患者さまを対象に消毒・ガーゼのｏｆｆの指導を開始しました。今後、ＰＥＧの状態のデータを取り、病棟のスタッフ・Drにアプローチしたいと考えています。どのような点に気をつけてアプローチすればよろしいでしょうか？？急に変な質問をして申し訳ありませんがお力をお借りできれば幸いです。よろしくお願いします。

たかぴーさん、はじめました。おサル先生と申します。
スキンケアに関して説得力のあるデータを示されるのでしたら、正しいケアをされる前後の胃瘻部の写真を患者さまにお願いして、デジカメで記録させていただくことです。イソジン消毒やガーゼ保護をやめて、石けん水による洗浄や訪問入浴に切り替えるだけで、胃瘻部が本当に「見違えるように」きれいになる患者さまがたくさんいらっしゃいます。
　ちょっと宣伝ですが、日本医事新報３月２２日号のカラーグラフ「在宅PEG管理のすべて」第３回には、スキンケアの良い例・悪い例をたくさん載せておきました。日本医事新報は総合病院の医局にはよく置いてありますので、この本を持って病棟のスタッフやドクターに交渉してみられてはいかがでしょう。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

追伸です。
今月号（５月号）の「臨床看護」（へるす出版）は、特集「経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）とケアの実際」です。１２１ページにわたる大変な力作だと思います。われらがＰＤＮも６ページにもわたって紹介されています。おサルの「カテーテル交換」の解説記事もちょっと気合が入っています。
　今ならまだ本屋さんの店頭に並んでいると思いますよ。
　以上、宣伝でした。

こんばんは＾−＾おサル先生コメントありがとうございました。今後、このことについて在宅ケア学会で発表することになりました。いいものができるかわかりませんが、頑張りたいと思います。貴重なご指導ありがとうございました。

現在、腎臓内科を含む５０床の混合病棟で三交替しています。
最近受け持ちになった患者さんで腎不全があり透析をされている女性がいらっしゃいます。以前から胃ろうがあり経管栄養をされています。
文献をいろいろ探しているのですが、分からない事がひとつあります。

看護学生が実習で経管栄養について学習してきた際、胃管を留置する時のように、栄養を注入する前に胃のからの内容物をシリンジで引くという手順を書いてきました。消化状況を確かめるための手順として書いてきましたがこの手順は必要なのでしょうか？
必要でしたら根拠を教えていただきたいのです。

あつかましいですがよろしくお願い致します。

PDN代理さん、はじめまして。おサル先生と申します。
胃瘻からの栄養剤注入に先駆けて、吸引をかけてみる、というのは、栄養剤を注入して良い状態かどうかを判断するには大変良い方法です。特に嘔吐のあとに栄養剤を再開してよいのか、腹満がつよい時など、迷った時にはとても有効です。夕食を入れようとして、ちょっと吸引をかけただけなのに、昼食がダーッと引けてくるようなら、胃内容停滞ですから入れてはいけません。このような状態で無理をして注入したら、患者さまは大量に嘔吐してしまうでしょう。胃内容確認の有用性については、ＰＤＮ通信第２号で患者さまご家族の方が記事を書いておられますので、是非ご参考にしてください。
　ただ、胃瘻栄養注入直後に胃瘻カテーテルを開放にして減圧している施設があるようですが、これは止めてください。せっかく入れた栄養剤を抜いてしまっては何にもなりません。あくまでも吸引をかけてみるのは栄養剤投与の直前ですから、お間違えなく。
　それから、とくに嘔吐や誤嚥性肺炎などの問題のない患者さまだったら、このような処置は特に必要ありません。いちいち吸引をかけていたら、胃瘻カテーテルが汚れやすい、ということも理由のひとつです。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

こんばんわー悩めるいぇえい養士はなです！
陸の孤島の遭難者さん、腸管浮腫の下痢の仕組みを想像しているのですがあってるか知りたいので具体的に教えて下さ〜い。
最近のうれしかったことはすごい水様便だった方が水溶性繊維の投与をきっかけに軟便になったことです。このかたは最初むくんでいて→利尿剤→脱水→点滴わんさか→下痢→＋繊維→軟便でした。もしかしてその腸管浮腫だったのカモっとおもってます。栄養剤にも繊維は入っていたのですが、別途水溶性繊維（ソルギンファイバーを使ってみました）をとうよしたらぴたっととまったんですよね。下痢の原因は水分が多かったのかなんだったのかともんもんと考えていたところでした。腸管浮腫だったのかな＾−−−。ご示唆いただければ幸いです。

御指名にあずかり、埼玉よりの帰りの新幹線の中からレスしてます。
あくまで、私見であり、明確なエビデンスがないことをご理解いただき、読んで下さい。
下痢の際に食物繊維を使用することは、良いことと思っています。腸管浮腫があったかどうかは不明ですが、胃瘻を必要となるようなcomplomised hostにとっては、抗生剤をはじめとして薬剤投与される機会が多く、そのために潜在的に腸内細菌叢の撹乱があると考えられます。
その場合に、高浸透圧栄養剤、炎症や腸管浮腫など腸管刺激があった場合に下痢となる頻度が多くなるのではと、考えています。
その改善のためには、等張栄養剤に食物繊維を添加します。これは、通常の経腸栄養剤は上部消化管でほとんど栄養を吸収してしまうため、大腸まで栄養が届かず、大腸の腸内細菌が増殖できないため、食物繊維を用い、吸収されない状態で大腸まで栄養を運ぶことを目的としています。
さらに、当科ではそこに、オリゴ糖、乳酸菌（多量）を添加しています。
この方法で、少しは時間はかかりますが、偽膜性腸炎、MRSA腸炎なども治療成功しています。ただし、腸内細菌叢が本当に正常化したのかは判定できていません。個人差も大きいですので・・・
最後にある程度ひどい腸管浮腫はECHOやCTでも判断できます。しかし、その場合には、やはりまず、細菌性腸炎や炎症性腸疾患を否定する事が必要ですので、低栄養、低Na等による浮腫は、あくまでも除外診断に留めてください。
経腸栄養の下痢については、まだまだ、解明されていないことが多いと思っています。在宅介護を目標にしている以上、非常に大切な問題ですので、何とか解決したいですね！？

こんばんは、ぴょんちゃんです。
教えて頂きたいことがあります。

「軟便は、いけないのでしょうか？」
いままで「リカバリーSOY」でしたが、軟便になったのでエンシュアにかえたそうです。（１日１５００kcal、その他に水分１２００CC）栄養剤が合わないと、軟便になるのですか？軟便だと、退院は無理なのでしょうか？

便秘、下痢ときて、今度は軟便。早くうちに帰りたくて、この頃はちょっとしょんぼりしてきました。かわいそうです。


胃ろうに関する用語、むずかしくて素人の私にはわかりませ〜ん。

ぴょんちゃんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
軟便を理由に退院できないことはないと思います。
ただ、ちょっと１日の水分量が多いような気がしますが、皆さんいかがでしょう。
エンシュア１５００kcalは１ｍｌが１kcalのものであれば、８０％が水分ですから、すでに１２００ｍｌの水分が入る計算になります。それ以外に水分１２００ｍｌということは、１日２４００ｍｌの水分が‥
　水が多すぎて便が柔らかくなっている？と考えるのは短絡的でしょうか？
　「陸の孤島の遭難者」先生！　見ていらしたら、助け舟を出していただければ幸いです。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、ありがとうございます。
私も、水分が多いと感じています。これは、血液検査で脱水の数値にちょっとひっかかって、水分が多くなっているようです。経口からは、ほとんど摂取していません。
脱水って何という（CRPとかGOTとか）項目でわかるのでしょうか？

いまは、一回エンシュア２缶と水分３００ccを３時間程で落としていますが、点滴最中は、痰がからんでゴロゴロしています。

そろそろ退院できそうなので、またご相談にのって下さい。
本当に心強いです。

おサル先生のご指名にもかかわらず、レスが遅くなり、申し訳ありません。
摂取水分量と下痢に関しては、はっきりとしたエビデンスも見たことはありません。しかし、確かに、かなり多いようですね。びょんちゃんさんの質問ですが、脱水は通常はBUN（尿素窒素）とCRE（クレアチニン）の値を参考に臨床症状で判断することが多いです。しかし、長期間の経腸栄養による低Na血症による脱水があれば、BUNは異常高値となります。この場合に水分のみの補充は逆効果となり、さらに低Naを進行させ、意識レベル低下や、もしかすると(?)腸管浮腫により軟便、下痢となる可能性が考えられないでしょうか？
あくまで、推論です。
最後に、私からの質問です。
びょんちゃんさんも言っておられる様に、栄養剤注入中の口腔内分泌物増加により喉がゴロゴロ鳴るということですが、これは、われわれもよく経験します。しかし、これに関して、はっきりした報告は見られません。硫酸アトロピン等を使う方もおられる様ですが、皆様はどのように対処されておられるのか、教えていただけませんか？

「陸の孤島の遭難者」先生、こんにちは。さすがのコメントです。いつも本当に勉強になります。ありがとうございました。
硫酸アトロピンの使用経験はありませんが、私も皆さんがどうされているか知りたいです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

そういえば・・・
以前，経鼻胃管患者さんに硫酸アトロピンを使ったら，体温が有意に低下したという論文を読んだことがあります．さっきPubMedで調べましたが上手く探せませんでしたが．　　ゴミレスでした．

おサル先生、「陸の孤島の遭難者」先生、そして、太朗先生本当にありがとうございます。
やっと自宅に戻ることができました。しか〜し、お手入れの仕方などなど、困ったことがてんこもりです。
また、レスしますので、助けてください。

2002.8に質問させていただきその後大変勉強になり楽しみ覗いてます。前回寝たきりの方の身長やカロリー、水分、BMIの質問に丁寧にお答えいただきその後も参考にささて頂いています。
今日もカロリーについてお願いします。92歳身長137ｃｍ体重体重41kgCzhi800kcalの方ですが最近体重・腹囲が増加気味です。Drの中には600ｋcalでよいのではとの意見もあります。BMIを22から19に落として計算すると600ｋcalで良いと判断します。しかし今までに600の方は経験なく、家人に根拠を添えてお話しないといけませんが、栄養は適正でしょうか。又600ｋcalと少ない方は微量元素が不足すると栄養課は特に800を譲らない事もあります。600kcal以下のケースがありましたらお教えください。

くらさん、こんにちは。おサル先生と申します。
私の少ない経験では、600kcal以下のケースは経験がないのですが、皆さまはいかがですか。
ハリス・ベネディクトの式も、現体重で計算する場合と理想体重で計算する場合でかなり違ってくるようですし、もともとの身長はもっとあったんだ、と言われると、そうなのかなあ、と思ったりします。
　あまり参考にならないレスですみません。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

消化器病学会の準備やDDWの抄録締め切りに追われており、久しぶりに書き込みします。
私も、投与カロリーの決定に困ったことがよくあります。
おそらく、寝たきりで、四肢の筋萎縮が著明な患者さんではないでしょうか？
必要カロリーは消費カロリーによって異なるのであって、体格だけでは判断できません。やはり、実測するには間接カロリーメーターを使うほかはないのかもしれません。
しかし、大切なことは、栄養アセスメントを施行し、栄養量を決定した後、経過をみて、再度栄養評価をすることが重要と考えられます。それにより、600Kcalで良いと判断されたならば、その量で栄養療法を実地し、再度、評価をすることで必要栄養量を判断できると思います。
ただし、患者さんの状態は日々刻々と変化します。それも考慮に入れて必要栄養量は変動すると考えられます。
良くご存知のことを、書いているかもしれませんが、やはり、NST（neutrition support team）は必要ですね・・・・
うちの病院でも企画しましたが、ほぼ倒れかけ状態です。

この春から在宅担当医になりました。
先日胃ろう10年目のかたの交換に往診しました。
90歳を越えておられ、ここ1年は一日500kcalです
体重は量っていないけど肥満になったため漸減してきてその量になったようです。お腹はタプタプして決してやせてはいませんでした。感心してしまいました。ご参考までに。

訪問看護師をしています。
お客様に胃ろうの方が、増えています。
ところが、退院して来る方来る方、胃ろうに、肉芽がついてくるんです。主治医は、外科に任せてあるから・・・と、あまり積極的ではありません。にくげには、弱毒感染があるのでは、と言う仮説の元、ユーパスタ使い、にくげの縮少はかり、効果あげていますが。それよりも、もっと効果あるのが、なんと、カラヤパウダーなのです。みるみる肉げが小さくなっていきます・・・
私たちの間では、なめくじに塩、と同じ原理と言う事になっていますが、なにぶん文献がないので、主治医にプッシュできないでいます。どなたかこれに対する文献ないですか？教えてください。またその他のにくげに対する対処法も・・・

みゆきさんこんにちは　開業医の太朗といいます．
　みゆきさんご推奨の「カラヤパウダー」ってどの様なものですか？　無学でスミマセンが教えて下さい．とても興味があります．
　チューブ挿入部に対しての肉芽に対しては，まずチューブの除圧を行い，それでダメなら硝酸銀で焼灼します．この処置は，一定の効果は認められているようです．

以前胃ろうからの浸出液に困っていると投稿した者です。結局バンパーチューブ式からカンガルーボタン式に変更しその際肉芽も除去されてきれいになっていたのですが、また同じところに肉芽再発です。以前も今回も左側にできてますが、確かにその患者さんは左向きがお好きです。外部バンパーが圧迫してのことだと思います。ボタン式の除圧は、外部バンパーを回して縦にすればいいのでしょうか？
ユーパスタで小さくなるというのは、イソジンの細胞毒性で肉芽形成が障害（褥創治療の逆の発想）されてのことだったりして？？　好きなこと言ってすみません・・・

皆さんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
カラヤパウダーですが、ホリスターのカタログによると「天然カラヤガムを粉末にした皮膚保護剤です。食品に使用されるのと同等のカラヤガムを使用。ジメジメした皮膚にふりかけて、皮膚保護剤や絆創膏が密着する環境を作ります」とあります。カラヤパウダーは、ストーマケアにおいて、ストーマとパウチの隙間を埋めるのに主に使用されますが、皮膚保護剤なので、オムツかぶれ等のびらんにも重宝します。ゴムの樹液であるカラヤガムを主体とした皮膚保護剤は、弱酸性で吸水性、静菌性にすぐれています。水分に溶けやすく主に手術直後に用いられますが、ゴムアレルギーの人には不向きです。原料のpHが比較的低いカラヤガムは、
アルカリ側の緩衝作用に優れているが、酸側の緩衝作用は弱いようです。
みゆきさんのおっしゃる「ナメクジに塩」というのとは違うと思いますが、カラヤパウダーの浸出液に対するＰＨ緩衝作用で肉芽を保護し、吸水性によって適度な湿潤環境が保たれ、静菌作用によって感染を押さえる効果があったので、治癒が促進したものではないでしょうか？
みぞさん、カンガルーボタンの外部バンパーは皮膚との余裕がもちろん１ｃｍ有りますよね、カテーテルは毎日回して外部バンパーの位置をかえるのがコツです。得手体位がある場合は、どうしても一方に圧迫が加わるので難しく、目に見えない胃の中が心配なところです。当ステーションの利用者さん(ボタン型バンパー型ＰＥＧチューブ使用)で畳の生活の方なのですが、あぐらをかいて座ることが多く、10時〜2時の方向が圧迫され不良肉芽が出来ていました。ペグケアーを使用してＰＥＧチューブや外部バンパーとの摩擦や圧迫から保護し、浸出液に対するＰＨ緩衝作用により胃液や栄養剤の漏れから皮膚を保護し、浸出液を吸収して適度な湿潤環境を保つことが出来たため(と私は思っております)、４カ月かかりましたが、綺麗になりました。

↑　もっちさんありがとうございました．勉強になりました．

皆様はじめまして。
この春から勤務病院で在宅担当医になりました。
（PEG患者は約60人います）
太朗先生がおっしゃるように、胃ろう孔の肉芽は硝酸銀で焼くように引き継いだのですが、なんと硝酸銀の塊は7mm大くらいのものが1個しか残っていません。もう硝酸銀は販売されていないのそうですね。硝酸銀の入手法をご存知のかたはいらっしゃいますか？
それとカラヤパウダーの情報は大変勉強になりました。そちらも検討したいと思います。

お疲れ様です。看護師のやんさんです。
肉芽の処置は、やはりもっちさんが言われるように、胃液等のもれの管理がたいせつなように思います。シャフトの長さは長めにして、胃の圧迫をなくして、周囲の洗浄等だけでも十分気長にやればきれいになる人もあります。

みぞさん、カンガルーボタンはバンパー部分の構造上、シャフトの長さに注意しないと、ばんぱーの隙間からもれやすいようですので、座位などをとるひとには向かないようです。必ず長めにしてもらってください。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
めい先生、硝酸銀棒は販売中止と聞いています。現在は、硝酸銀液を使用しているようです。硝酸銀で焼いた後は生食で緩衝する必要がありますが、もちろんご存知ですよね。皮膚科の先生で、硝酸銀液と小麦粉を混ぜてペースト状にして水いぼなどの治療に使っている方もあるようです。ナイスアイデア！と感心しました。
ところで、胃液のpHは２ぐらいですので酸性ですよね、カラヤガムは酸側の緩衝作用は弱いようなので、胃液と胃液が混ざっている経管栄養剤にはもしかしたら不向きかもしれません。酸側の緩衝作用が求められる場合には、同じく皮膚保護剤に使用されているＣＭＣやゼラチンの配合が必要と思います。ペグケアーの皮膚保護剤は何系なのでしょうか？moemoe先生ご存知なら教えてください。

もっちさん、やんさんアドバイスありがとうございました。実は残念なことに外部バンパーと皮膚との間は1cmには足りないように思います。リハビリ病院の療養型ですので、PEGの入れ替えも他院に依頼しており、簡単に入れ替えやDrに注文がつけれない状況です。幸い今のところ、肉芽は再発していますが、アイテルは交換前より減っているようです。毎日の保清とボタンをまわして位置をかえて除圧することを徹底してがんばってみます。新しい薬品を手に入れるのも、なかなかままならない病院ですが、主治医と硝酸銀液・カラヤガム・ペグケアー等も相談してみます。とても参考になりました。みなさんありがとうございました。

もっち様。硝酸銀液の情報をありがとうございました。
硝酸銀液なら手にはいるかもしれません。（大学の研究室にはありましたけど、病院ではどこに保管し管理するかが問題のようですが）

またまた過去に紹介した「経腸栄養剤固形化計画�@〜�E」を集めてみました．
長文！大変失礼します．

[No.357] 経腸栄養剤固形化計画�@：寒天あれこれ 投稿者：太朗　投稿日：2002/11/28(thu) 12:08:42
伊那食品工業さんの御協力で，様々な寒天を作ってみましたので御報告します．
�@介護食用ソフト寒天（http://www.kantenpp.co.jp/products/prd0003.php?pno=00002&no=00202）
　ポットのお湯（８０℃）で溶ける寒天で，嚥下訓練で使われる軟らかい寒天です．実際調理してみると固形化を保つぎりぎりの硬さで，嚥下訓練には適していますが，経管栄養剤としては軟らかすぎました．
�A介護食用ソフト寒天
　この製品は�@と同様に嚥下訓練用で，やはりポットのお湯で溶ける製品です．硬さはゼリーぐらいかな？　少し粘り気があるところも，ゼリーに似ているように感じました．この製品も�@と同様に経管栄養剤としては少し軟らかいように思いました．
�B手づくりぱぱ寒天（http://www.kantenpp.co.jp/products/prd0003.php?pno=00002&no=00204）
　この製品は硬さは普通の寒天でありながら，ポットのお湯でも溶けることを特徴としています．どういうものか解りませんが，厚生労働省許可保健機能食品にもなっているものだそうです．調理してみると，確かにポットのお湯でも作れ，しかもしっかり寒天してます．寒天特有のこりこり感とすべすべ感もあり，形態的には�@�Aよりもいい感じです．ネックがあるとすれば寒天クックよりやや高価なところでしょうか？（ぱぱ寒天＝19円/g　寒天クック＝12.5円/g）
�C総括
　今回はポットのお湯で手軽に作れる寒天のラインナップについて御紹介しました．胃瘻で使う場合において，この３品で比較するなら「手づくりぱぱ寒天」がベストです．従来ある「寒天クック」との使い分けですが，ポットのお湯で簡単に作りたいと思うのなら「手づくりぱぱ寒天」，お鍋を使って作る手間に抵抗を感じない人や，病院のように大量に調理する場合は「寒天クック」かナーという感じがしています．

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[No.360] 経腸栄養剤固形化計画�A：ポットのお湯で作る固形化栄養剤 投稿者：太朗　投稿日：2002/11/29(fri) 08:28:46
経腸栄養剤を患者さんの状態に合わせて希釈を行い，ポットのお湯で簡単に作る方法の実体験談を御紹介します．

【手順】
�@20ml程度の冷水と「ぱぱ寒天」２ｇを混合し撹拌，寒天を水になじませる
�A上記寒天水にポットのお湯300mlを入れかき混ぜる
�B人肌に暖めたラコール300mlに�Aの寒天溶液を混合し撹拌
�C冷所で保存し凝固させる

この方法で丁度良い硬さに調理することが出来ました．ちなみに「ぱぱ寒天」のパッケージにある作り方では，水分2gに対し300mlの水で溶解とあります．実際この濃度で水を固形化させたら，あんみつ程度の硬さで，チョット固い印象がありました．また熱したラコール原液３００ｍｌと「ぱぱ寒天」２ｇを混合し凝固させたところ，こちらもしっかり固まりました．乳成分が多いと凝固がしにくいのではと考えていたボクの考えが間違いだったと思います．この場をお借りして謝罪いたします．

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[No.364] 経腸栄養剤固形化計画�B：粉末寒天をうまく溶かすコツ 投稿者：太朗　投稿日：2002/12/02(mon) 10:15:06
固形化計画�@ではポットのお湯で溶かせる寒天を紹介しました。しかし実際はポットのお湯に粉末寒天を入れると、ダマが出来てしまい溶解に難渋をします。ダマは粉末寒天が溶解し始めた状態で、ゼリー状に固まってしまう状態です。そのためその対策として、まず冷水（水道水）に粉末寒天を加えて粉末が溶解しない状態で撹拌し、水になじんだところで湯をつぎ足せばうまく溶解できる事に気づきました。ただ冷水の量が多いと、その後にお湯をつぎ足しても温度が上がらないので、１ｇ当たり10ml程度が良いのではないかと思います。水になじました粉末寒天にお湯を注ぐと、一見サッと溶解するように見えますが、目を凝らしてみるとしっかり粉末が残っているので、１分程度はしつこく撹拌して充分効果が発揮できるようにしましょう。

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[No.380] 経腸栄養固形化計画�C：固形化経腸栄養剤の注入容器 投稿者：太朗　投稿日：2002/12/16(mon) 17:38:57
固形化経腸栄養剤の投与を行う際のネックの一つに，投与方法の問題があります．注入容器の問題です．固形化経腸栄養剤の投与方法が，このＨＰ内「ワンポイントアドバイス」やボクの老年医学会誌症例発表で紹介されていますが，注入容器はプラスティックディスポシリンジ（いわゆるカテーテルチップ）を使用しています．カテーテルチップを使用する際，身近にある器具ですし用量もわかりやすいという利点はありますが，投与を受ける方が多くなると，冷蔵庫の中がシリンジだらけになってしまい，取り違えの問題も発生します．
ちょっと前になりますが，ＨＥＱ研究会の演題で鶴岡共立病院からの発表があり，そこでは100円均一ショップで購入した容器を使用とあり，あちらこちらと探していましたが，やっと探し当てましたので御紹介します．（結構苦労しました！）　とりあえず２つ紹介します．いずれも胃瘻チューブへ直接接続ができます．何か他に良いものをご存じの方は是非教えて下さい！

容器�@
商品名：液体容器300ml　液体容器200ml
用量：300ml，200ml
形状；円筒形
製造元：貿易雑貨株式会社
電話番号：06-6754-0357
ＨＰ：なし
主な販売先：100円均一ショップ
一口紹介：円筒形なので冷蔵庫に収まりやすく，計量目盛りもあり便利です．フタの色が何種類もあり，患者さんの識別にも有効かもしれません．

容器�A
商品名：ドレッシングポット（大）
用量：360ml
形状；洋ナス状
製造元：イノマタ化学工業株式会社
電話番号：072-237-1351
ＨＰ：http://www.h3.dion.ne.jp/~inomata/
主な販売先：100円均一ショップ
一口紹介：マヨネーズの容器のような先細り形状です．固形化栄養剤の注入にはこの形状の方が良いかもしれませんが，計量のマークはついていません．こちらもいろいろな色があるようです．

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経腸栄養剤固形化計画�D：寒天クックの業務用包装を発見 From：太朗 2003/01/31(fri) 17:09:40
　粉末寒天際大手である伊那食品工業さんの名古屋支店に行って来ました．店内には各種寒天製品の陳列があり，寒天製品の試食もできました．同社の製品ラインナップは把握しているつもりでしたが，今まで知らなかった業務用包装があったので，御紹介します．

　かんてんクック４ｇスティック８本入り：４３０円（１本53.75円）
　かんてんクック４ｇスティック18本入り：９５０円（１本52.78円）
　かんてんクック４ｇスティック20本入り：１０５０円（１本52.5円）
　かんてんクック４ｇスティック100本入り：４５００円（１本45円）
（ちなみに）
　手作りパパ寒天２ｇスティック10本入り：３８０円（２本76円）

　「手作りパパ寒天」は調理が簡単ですが，毎日使うなら「寒天クック」かな？

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経腸栄養固形化計画�E：注入容器における　注射器ｖｓドレッシングポット From：太朗 2003/03/29(sat) 11:44:44
　固形化栄養剤の投与で問題は周知の通り「調理の手間」と「専用の注入容器がない」点です．専用の容器に関しては前述にドレッシングポットの御紹介をさせていただきました．多くの施設や在宅では，ドレッシングポットが歓迎されていますが，ボクの出入りをしている老人保健施設では，最近ドレッシングポットを止め注射器に変えるという判断が現場で成されました．この変更をみて「いろいろな意見があるんだナー」と感慨深く感じ，改めて各々の違いを挙げてみることにしました．

● 注射器を利用した注入の利点
　・注入時のさほど力を要さない
　・比較的固い固形化剤も注入可能
　・医療機関での入手が可能（買いに行かなくてもいい）
　・濃度の濃いものと薄いものの組み合わせでカロリー調節ができる
● 注射器を利用した注入の欠点
　・かさばる（冷蔵庫が占拠される）
　・高価
　・投与者の取り違えをおこしやすい
○ ドレッシングポットを利用した注入の利点
　・かさばらない
　・安価
　・耐用性が高い（注射器のようにシリンジが動きにくくなるなどの問題がない）
○ ドレッシングポットを利用した注入の欠点
　・注入時比較的力が要る
　・栄養剤を硬めにすると注入しにくくなる
　・１００円ショップまで買いに行かなくてはいけない
　　（誰が買いに行くかの問題で，もめた病院もある・・・）

平成１４年のＨＥＱ研究会で御紹介した発表の場で，経腸栄養剤固形化により胃食道逆流が減少するというデータが関してのデータを御紹介しましたが，この度その結果がJournal of the American Geriatrics Societyへ掲載されることになりました．これまで固形化栄養剤の有効性に関しては体験談の域を超えたものをお示しできませんでしたが，ちょこっとエビデンス的なものを出せたのではないでしょうか．と，いうことでその内容を略記します．

対象
　安定期にある胃瘻栄養症例
人数
　１７名
方法
　患者家族に研究目的と考え得る問題点を説明し同意の上で研究を行った．胃食道逆流の判定は造影剤含有の経腸栄養剤を作成し投与後，胸部ＣＴを撮影し放射線科専門医が食道内の造影剤の有無を確認する事によって行った．

結果
　液体経腸栄養剤で胃食道逆流を認めた症例は１７名中１０名であったが，これらの症例の経腸栄養剤を固形化することにより，胃食道逆流の頻度を４名に減少し得た．

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　胃食道逆流あり　　胃食道逆流なし

　液体経腸栄養剤投与　　１０名（58.8%）　　７名（41.2%）

　固形化経腸栄養剤投与　　４名（23.5%）　１３名（76.5%）
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　　　　　Mc Nemar’s test　P=0.014

余談ですが，固形化にした後も胃食道逆流がある４名のうち３名では，逆流する栄養剤の減少を認めています．データを取ってみて思ったのですが，１７名中１０名に逆流がありビックリです．怖い怖い．

大変興味深い研究です。早く読ませていただきたいのですが、まだ、出版になっていないんですね。
あわてものの私としては、少し教えていただきたいところがあります。
きっと、考察のところに執筆されていると思いますが、固形化により胃食道逆流が減少した理由を推察でもかまいませんので教えていただけませんか？
私の書込みは、いつも固形化に否定的にとられるかもしれませんが、決してそんなわけではなく、これだけの皆様の支持を受けられているのだから、効果は明白と思われます。
ただ、消化管ホルモンや神経伝達といった基礎的根拠が明白となれば、さらにコンセンサスを得られると思われます。
今後もご期待申し上げます。

陸の孤島の遭難者先生こんにちは
ＪＡＧＳの報告，先生に御興味を持っていただき，光栄というよりチョッとビビリます．お手柔らかに御願いします．この研究は（手間暇苦労はありましたが）レターですので当院のＨＰ「院長業績」で簡単に読めます．また業績専用のＨＴＭＬも急遽作ってみました．よろしければ御覧下さい．
　→　http://www.fukiage-clinic.com/index2.htm
固形化により胃食道逆流が減少する理由については，単純に物理的狭小部を固形物より液体の方が通過しにくいからと考えています．水溶性下痢の時にくしゃみをすると漏れそうになるのと同じではないでしょうか？（失礼！）　ちなみに固形化にして全く改善しなかった１名は滑脱性食道ヘルニアの症例でした．
今後も，固形化栄養剤に対しての基礎的研究は必須と考えます．しかし私は，ただの町医者です．今の研究活動も共同研究者である友人に，友情関係に依存し御願いして迷惑をかけまくり手間をかけて，フーフーいいながらやっとこさデータを出している始末です．お金もないので厚生省に補助金申請をしましたが，開業医では資質に欠ける（！）と落選してしまいました．あと出来ることといえば太鼓を叩くことぐらいかナ．基礎研究が出来るフィールドで活躍されている先生方に振り向いていただけるといいのですが・・・．愚痴を言ってすみません．

↑またまた誤字です．
「狭小部を固形物より液体の方が通過しにくい」（誤）
　↓
「狭小部は液体より固形物の方が通過しにくい」

太郎先生、ご返事ありがとうございます。
ご存知のように、近年、胃食道逆流症（GERD）は非常に脚光を浴びており、色々な報告がなされています。この問題も、患者さんのバックグランドは異なりますが、基本的には同じ問題と考えていいのではないでしょうか？
やはり、下部食道括約筋（LES)の弛緩が問題となるように思われます。確かに、胃排出速度を低下させることにより、CCKの分泌はある程度抑制されることが考えられますが、逆に、胃底部の伸展刺激によるLESの弛緩は固形化により増加する可能性を危惧していました。
どうも、物理的性状による逆流防止の説明には無理があるのでは・・・・と考えておりました。スミマセン！
なぜなら、GERD関連の報告でLESの弛緩に関して、健常人だったと思いますが、固形物、流動物による差がないという報告が一般的なようです。
非常にタイムリーな問題ですので、協力者は多いと考えられますので、今後のご報告を楽しみにしております。

はじめまして。ご相談お願いします。
父が病気で食道が狭くなり摂食困難となり現在鼻からチューブを通して栄養を補給しております。病気のため食道の粘膜が弱く、病院で一度食道を広げようとしたのですが破れてしまいました。食道を広げることは無理ということになり、今後ずっとチューブを通しておくことになりました。ですが、やはり鼻からのチューブは本人の苦痛も大きく、これから生涯…と思うと何か方法はないかと考えるのですが。PEGの場合、内視鏡が通らない場合は困難ということですが、外科的手術など、他の方法としてはどのようなものがあるのでしょうか、教えて下さい。それと現在かかっている病院では「胃から栄養を取れるようにするのは、いろいろ試して駄目だった時に最後の手段で…」と言われたのですが、PEGをするにあたって不都合のある病気の症状とかあるのでしょうか？教えて下さい。

●　PEGは施行困難か？
　経鼻チューブが留置されている状況から推測すると、PEGは可能です。細い内視鏡を使用するか、ガイドワイヤーを通した後にバルーンで拡張して内視鏡を通すかすれば手技的にはさほど難しくないと思われます。

●　外科的手術の選択肢は？
　もちろん外科的に胃瘻をつくることは可能です。ただし、この病院で胃瘻をすすめないのは、手術のリスクを考えているからではないでしょうか。

●　胃からの栄養は最終手段か？
　胃からの栄養は最終手段ではありません。胃からの栄養で全身状態を改善して嚥下訓練、そして自力で食べるといったリハビリ法は存在します。繰り返しますが、胃からの栄養は最終手段ではありません。

内視鏡がどうしても入らない場合は脊椎麻酔と局所麻酔を併用して小開腹下に胃ろうをつくることは可能です。しかし、
視野が悪いために内視鏡で行うよりも少し難しい印象があります。経鼻胃管がとおるのなら、食道ろう（ＰＴＥＧ）はいかがでしょうか。

大変参考になりました。これから胃ろうをつくる方向で、主治医の先生と話しをしてみようと思います。moemoeさん、konkonさん、どうもありがとうございました！

胃ろうを作ることになり手術の日も決まったので良かったのですが、父の病気の事で何かわかることがあれば教えて欲しいのですが。父は今、瘢痕性類天疱瘡と診断されているのですが、食道等が大変狭くなり食事が出来なくなりました。レントゲンを撮ったところ、食道が1mm程にまで狭くなっており、moemoeさんが言われている「バルーン」というのだと思うのですが、（風船で広げると言っていたので）広げたのですが、狭いだけでなく、大変薄くなっているということで広げた際に破れてしまいました。進行していく病気で、現在も食道が狭くなった部分が広範囲に広がってきています。鼻からのチューブがとれても、薄くて破れやすいので口からの食事は無理だということなのですが、本当に瘢痕性類天疱瘡だけが原因で、食道が細く薄くなっているのかな？もしかして他の病気も原因があるのではないのかな？などと思うのですが。このように、食道等が細く薄くなる病気というので何か似た病気があるのでしょうか。知っている方がいたら教えて欲しいのですが。よろしくお願いします。

栄養剤の固形化をこちらで拝見して何か自分でも出来ないかなと思い、あれこれ考えていました。寒天の調整はどうしても手間がかかると思われいろいろ実験してみました。最近なかなかいい方法（自分で思っているだけ・・・）を見つけたので紹介します。
ジャネフの簡単ゼリーの素を使ってみるのはどうでしょう。
固めたい栄養剤をシェイカー（自分はアミノレバンのシェイカーを使います。薬局で貰ってきます。）に適量いれ、ゼリーの素をペクチン液だけ入れてシェイクします。使用方法には1分間まぜるとありますが、30秒で十分でした。その後数分間放置すればゼリー状のものになります。シリンジですってみましたが引けませんでしたので内筒を抜いてゼリー状になったものをシリンジに入れることになります。
これは増粘剤をきれいに混ぜるために何か無いかと無い知恵を絞って考えたものです。
みなさんこんなのどうでしょう？もうすでにどなたかされていますか？
“固形化の権威”太郎先生ぜひご意見をください。お願いいたします。
ちなみにジャネフ（キューピー）さんにはこの方法だったらいろんなものが簡単にゼリー化できるんじゃないのと何かいいシェイカーを作ってよとお願いしています。

栄養士さんこんにちは　（権威でない）ただの開業医，太朗です．
栄養士さんが固形化剤として使用している「ジャネフ ゼリー食の素」http://www.m-foods-j.co.jp/shohin/ref.htmlはゼラチンによる固形化になります．ゼラチンは体温の温度になると溶解してしまいます．そのため注入時に固形化の状態でも胃の中で液状化するので，ボクは使用していません．確かに寒天より調理は楽ですが・・・．でも嚥下補助食品としては，口の中でとけ滑りが良くなるため，寒天より優れていると思いますよ．

太郎先生ありがとうございます。
自分も実際にはこの方法でPEGによる投与を行ってはいません。
これは看護師さんたちが病棟で増粘剤を丼でといているのを見てもっと簡単にもっと早く調整できないか考えたものです。最近はこの方法である病棟ではとろみ食を作っているようです（自分の職務怠慢がばれてしまいますが・・・）。

初めて参加します。いつも、楽しく勉強させてもらっています。訪問看護師２年目で、最近ペグケアーという製品がとてもいいと言う話をきき、実際にサンプルを取り寄せたりもしてみました。説明書を読んでみましたが、不良肉芽の方（大・小ありますが）に使用しても良いのでしょうか？またペグケアーを無闇にすすめるより基本的な清潔が一番とおもいますが・・・。良いと聞くとすぐに飛びついてしまうような傾向があります。基本的な使用方法をもう少し詳しく教えて下さい。よろしくお願いします。

こんばんわ、訪問看護師のもっちです。
ぷーさんのおっしゃるように、基本はスキンケアです。ろう孔周囲はよく洗浄する、石鹸をつけてきれいに洗い流すのが良いと思います。ビランがある場合には石鹸はしみるので、ビランしているところは生理食塩水を使用しています。不良肉芽の原因はさまざまですが、カテーテルと皮膚との摩擦、一方向にだけできる場合はカテーテル固定の向きによる圧迫(特にチューブ型に多い)等があります。ペグケアーですが、褥瘡ケアで言えばハイドロコロイドドレッシングのようなものです。感染がないことを確かめてから使用してください。カテーテルや外部バンパーと皮膚との摩擦が原因の不良肉芽には有効だと思います。チューブ型の場合は同時にカテーテルの垂直固定も同時に行う必要があります。私はスポンジを利用した固定法が気に入っています。ペグケアーはコストも1枚100円と非常に利用しやすい価格ですので、利用者さんにも勧めやすいです。サンプルをまず使用してもらい、効果のほどを確かめてもらってから購入してもらっています。

こんばんは。看護師のプーです。
もっちさんに質問なんですが、チューブ型カテーテルの固定にスポンジを使っていらっしゃるのですか？
私も1度使ってみたのですが、どうもうまくいかないのです。
ぜひ具体的な方法を教えてください。
それと、ペグケアーのサンプルってどこにお願いしたらいただけるのですか？
ペグの肉芽ってホンと厄介ですよね。
談話室のカキコを見て良かれと思う事は色々やってみたのですが、さっぱり減りません。かなり困っています。

プーさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
ペグケアーのサンプルは、アルケア株式会社商品相談室:フリーダイヤル0120-770175にお願いしてみてください。私は、いつも地区担当の営業さん(Ｋさん、いつもスミマセン)にお願いしています。
スポンジの固定方法ですが、台所の食器洗いに使うスポンジ(100円均一で購入)を、1/4にカットし真中にＹ字に切込みを入れる。外部バンパーのスグ上のチューブの部分をスポンジで挟み、スポンジの切り込みの部分をテープで固定します。お腹の皮膚にスポンジを固定しなくても、常に外部バンパーのスグ上にスポンジがあれば、チューブがあっちこっちに倒れてもスポンジが緩衝となり、根元は割合まっすぐのままです。低コストで、簡単で、汚れても洗えば再利用でき、効果も抜群です。それから、皮膚と外部バンパーとの余裕は１ｃｍありますか？外部バンパーの圧迫により肉芽形成する場合もあります。皮膚が圧迫されているということは、もちろん胃壁にも同じ事が起きているはずですので、バンパー埋没症候群にならないように、１ｃｍの余裕を持たせ、チューブは１日１回くるくる回して胃内に押し込みましょう。褥瘡やＰＥＧの肉芽はよくなるのにとても時間がかかります。３カ月から半年ぐらいかかるつもりで根気よく頑張りましょう。

始めまして。病院で栄養士をしているものです。
こちらで入院される予定の患者さんのことで医師から問い合わせ
があったのですが、誤嚥性肺炎を繰り返しており胃ろうを増設されている方に、原因を探るためにできるだけ胃内滞留時間が長い経腸栄養剤を使用したいとの希望があり、現在調べているのですがもしお勧めのものがあれば教えて頂けないでしょうか。

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
胃内滞留時間が長い経腸栄養剤とのことですが、ちなみに、最近はやりの低インシュリンダイエットでは◆炭水化物＋脂質により消化吸収延長。脂質は胃滞留時間が長いため特に消化吸収を延長する。ex.チャーハンなどは米飯より遅い。◆炭水化物＋酢（有機酸）により胃排泄速度が低下する。ex.酢飯は米飯よりGlycemicIndexが低い。というような記載もありますので、脂質の含有量が高いものを選ぶという手もあります、グルセナなんか好いのかも。でも、脂質の多いものは胆石等に注意が必要です。しかし、経腸栄養剤はすべて液体なので、あとは寒天等で固形化するしか手はないと思われますが、太朗先生いかがでしょうか？


ではその算出方法なのですが下記のようになります
ycemicIndexが低い


ではその算出方法なのですが下記のようになります

↑のカキコで下から三行は消し忘れです。ゴメンナサイ。

しのさん、はじめまして、陸の孤島の遭難者です。
少し、内容は違いますが、嚥下性肺炎のために胃瘻をされたとのことですが、嚥下性肺炎に胃瘻、腸瘻は無効であるととされています（Marik P. E. Primary Care: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665-671）。嚥下性肺炎（Aspiration pneumonia）の原因は口腔内分泌物と細菌叢形成が潜在性誤嚥により肺炎を起こしているとされています。
胃内停溜時間が長くなると、潜在性誤嚥が減少するというエヴィデンスはないと考えられます。潜在性誤嚥による肺炎を予防する方法は、ACE阻害剤、カプサイシンなど色々試されていますが、はっきりした効果は報告されていません。唯一、口腔内清拭を徹底することで、誤嚥性肺炎の発生率が施設単位で減少したとの報告を見たことがあります。
栄養剤固形化も、迷走神経反射、各種消化管ホルモンに影響を与える可能性があり、今後の基礎的検討を含めた、十分な検討が必要と考えられます。

少し、気になったので追記します。
もっちさんが勧めておられるグルセルナですが、グルセルナは脂質が全て長鎖脂肪酸であり、上部小腸でセロトニン上昇させる可能性があります（消化器病学会誌投稿中）。そのため、胃酸分泌亢進、胃酸pHの低下を来たし、もし、逆流性誤嚥（Aspiration pneumoitis）を起こした場合には、重症化する危険があります。
十分に、気をつけて使ってください。

セロトニンではなく、CCK（コレシストキニン）の間違いです。すみません。

もっち さん、陸の孤島の遭難者さん　
ご回答ありがとうございました。大変勉強になりました。
医師に再度聞いたところ肺炎の原因が逆流性のものか嚥下性のものかまだはっきりしないために、胃ろうから栄養剤（液状）を入れて逆流するかどうかを確かめたいとのことでした。勉強不足な私ですが、栄養士として嚥下や経管栄養の知識を深めていけるよう頑張ります！これからも宜しくお願いします。

　はじめまして蘭と申します。
　しのさんと同じ子メディカルです。
　しのさんの悩める気持ち良く解ります。
　私達の職種からとしても、頑張りたいですよね。
　一緒に頑張りましょうね。
　また、太郎先生、陸の孤島の遭難者先生。
　アドバイス宜しくお願い致します。
　

ＰＥＧは誤嚥性肺炎の対策としてホントに「無」効なのでしょうか？

初歩的なことですいません。成分とか濃度にもよるとおもいますが、どれくらい胃の中に停滞してるんですか？

すみません、ご存知の方いらっしゃいましたら教えてください。
現在、バードガストロストミーチューブ２０Ｆ　バルーン式　使用中、体格の良い方でかなりの皮下脂肪あり、一度交換しようとした時に、挿入できず、内視鏡下にて挿入になりました。
交換時に、何か使用すると良い物、ありましたら、
教えてください。
側臥位にしたり、緊張ほぐすなどのことは、しております。
前回の関西ＰＥＧで　紹介ありました物は販売はされてないのですよね？
すみません、よろしくお願いします。

かあかさん、はじめまして。おサル先生と申します。
私もその演題を聞いていました。たしか、宝塚の辺りの今井病院の三好先生のご発表だったように記憶しています。
たいへん興味深いご発表だったように思いますが、残念ながら、その内容までくわしく覚えていません。
どなたかご解説いただけませんか。私からもお願いします。

おサル先生、返信ありがとうございます。
いつも、胃瘻に関わるいろんな場面でのお話や、在宅のお話
ありがとうございます。
前回交換時上記のような事があり、不安なのですが、次回ガイドワイヤーを使用してみるようにと指導ありました。
指導のもと、うまくいく事を信じて、
無理しないようにトライします。

これからもよろしくお願いします。

ガイドワイヤーを使用して、うまく交換できました。
皆様も、ぜひお試しください。

家族の方も、喜んでおられました。

こんばんは。お尋ねします。

エンシュアを固形化したのですが、失敗してしまいました。エンシュア２缶にかんてんクックを入れてから火にかけ、粗熱をとり冷蔵庫で固めてみました。底の方は固まっていたのですが、上の方は「ぐちゅぐちゅ」でした。

エンシュアだけの時と、エンシュアと水分の時の作り方を教えて下さい。かんてんクック使用でお願いします。

作っている時に「あたためて栄養分が無くなったりしないの」と母が言っていたのですが、だいじょうぶですよね。

エンシュア２缶とお湯３００CC、計８００CCを２時間半ほどで点滴したのですが、ちょっと早すぎるような気がします。
早いと、下痢、誤嚥性肺炎などが起きますよね。病院じゃないのだから、気をつけた方がよいと言うのですが聞く耳持たずの頑固者で困っています。

チューブ型のカテーテルを使用しています。栄養剤は固形にしても、大きい方の口からの挿入でいいんですね。
病院から購入してきた注射器は３０mlの、小さい薬用のものでした。やはり、５０mlでないといけませんね。

チューブの開閉口から見えるところに、乳成分の固まりがついています。酢洗浄でぎりぎりまで入れると、きれいになりますか？それとも、綿棒のようなもので掃除をしたほうがいいですか？病院ではこれといって掃除をしていなかったようでした。（普通はしないのかな？）

いつも基本中の基本のお尋ねで申し訳ありません。PEGに精通している訪問看護の方に来てもらえればよいのですが、地区ではPEGは盛んではないようです。早く、誰に言っても「あぁ〜」という返事が戻ってくるといいです。

ぴょんちゃんこんにちは　太朗といいます．

ボクも固形化を試すにあたり，同じ様な経験をしたことがあります．ぴょんちゃんの調理をお聞きする限り，寒天が充分溶解していないのではとお察しします．寒天はまず冷水と混ぜた後に２分間煮沸状態にして溶かし，人肌まで暖めた栄養剤と混ぜて攪拌して固形化します．

詳しくはこちらをご覧下さい
　↓
[No.400] 長文御免！　寒天の亡者による経腸栄養剤固形化計画総集編

ぴょんちゃんさん、こんにちは。おサル先生です。
私は太朗先生のカキコを参考にやっておりますので、その方法をご紹介します。かんてんクックは、まず鍋の水１００〜２００ｃｃに溶き、それをよくかき混ぜながら加熱します。約１分煮沸してから「火を止め」、人肌に湯煎したエンシュアやラコールを２つ（４００〜５００ｍｌ）ゆっくりと泡立て器でかき混ぜながら、流し込みます。それをドレッシングボトルなら２本に、５０ｍｌのカテーテルチップ型シリンジなら１０本ほどにとりわけて冷やしておいてもらいます。介護者の方のお話では、冷蔵庫に入れなくても、１時間くらいたてば、室温でもちょうど良い固さと温かさになるんだそうです。
　決してエンシュアそのものにかんてんクックを入れるわけではないそうですよ。
　在宅での実際の投与方法は、ドレッシングボトルなら１本ずつ、５０ｍｌシリンジなら３〜４本ずつ、顔色を見ながら、声をかけながら手押しで注入しているそうです。介護者の方々には、「実際に食事をあげているみたいだ」と好評です。

５０ｍｌのカテーテルチップは最大６０ｍｌくらい入りますので、３０ｍｌを使うより便利だと思います。

酢の洗浄は、あくまでも予防で、汚れがこびりついてしまってからでは効果が乏しいようです。ブラシや綿棒のようなもので取り除くのがベターだと思います。チューブの開閉口すなわち、フィーディング・アダプターはチューブ型バンパー型なら、それだけはずして洗うことができる製品が多いですし、フィーディング・アダプターは３０００円〜３５００円で別売りしていますので、あまりに汚れがひどければ、その部分だけ買い換えることも出来ます。ただし、お使いのチューブ型が「バルーン型」でしたら、このようなワザは使えませんのでご注意を。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願いします。

あらっ、太朗先生が一瞬早くカキコを！！
太朗先生、おはようございます。
元祖「かんてん大王」のお出ましとあっては、おサルは退散します。
　なお、今思い出したのですが、薬剤師の先生から、寒天を煮沸した場合、その後に混ぜ合わせる栄養剤のビタミンが壊れないか、とのご指摘を受けたことがあります。
　メーカーさんに基礎的な検討をお願いしなくてはなりませんが、煮沸させなくても５０度程度でも溶解するのではないか（たとえばアミノレバンＥＮの固形化は５０度のお湯でやるよう指示されています）、とかまだまだいろいろ研究の余地が残っているようです。
　今後ともよろしくご指導お願い申し上げます。

ボストン社のガストロストシーシステムを知っている方、何でも
結購ですので、型・形・特徴etcなど教えてください。

「教えてください」さん、はじめまして。おサル先生と申します。ボストンサイエンティフィック・ジャパン社のガストロストミーシステムの件と存じます。この初回造設キットは、内部バンパーがいわゆるドーム状（バンパー型）でチューブ型です。このドームの形態は、メディコン社や以前でていたオリンパス社のものとほぼ同じです。造設方法は、私の持っているものは「Ｐｕｓｈ法」（いわゆるサックスバイン法）ですが、「Ｐｕｌｌ法」のものもあるのかもしれません。数ヶ月後の交換時には、「用手的抜去が可能」といわれていますが、用手的抜去を実際にやって良いのはいくつかの条件を満たした場合のみなのは、他社のバンパー型と同じです。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

491
が483の上にはいってしまいました

始めまして。胃ろうについて教えてください。
胃ろうのチューブには、いろいろ種類があるようですが胃壁が薄く何回入れ替えてもチューブが浮いてしまう方が居るのですがその場合もガーゼなど挟んだりしなくてもよいですか？それから、ろう孔からの漏れが多くガーゼを日に何回も交換している方がいるのですがそういう時には、どう対処したらよいのですか？教えてください。

ひろむさん、はじめまして。おサル先生と申します。
もう少し詳しく教えていただければ幸いです。ご使用の胃ろうカテーテルは、どういったタイプでしょうか。バルーン型でしょうか？バンパー型でしょうか？それから、「チューブが浮く」といのは、どういった状態なのでしょうか？
　もう少し具体的に書いていただけますと、より具体的なアドバイスが差し上げられるかと存じます。
どうぞよろしくお願いします。

返事遅くなってしまいました。
具体的にお話しますと、ボタン型の物を現在は、使っている患者様なのですがチューブ型をしばらく使っていました。２，３ヶ月前からチューブの周りからもれが見られるようになりガーゼを当てた位ではとても追いつかず一日に何度も寝衣まで取り替えて居ました。しばらくするとチューブの周りが化膿したようになってきて軟膏をつけガーゼ保護したりしていましたが改善が見られず
にいました。引っ張られたりして皮膚刺激になっているのでは
と言う事になりテープで引っ張られないように固定したりしていましたが改善が見られず相談した結果ボタン型を挿入してみる
ことになり２週間前に入れ替えしました。しかし、皮膚の
状態は少し良くなったのですがもれてくるのは相変わらずでその上胃壁が薄く痩せているという事からそのチューブの部分が２，３ｃｍ皮膚から浮いてしまうのです。そして、その部分にＹ字ガーゼを挟んで置くようにと先生から指示があり毎日ガーゼをはさんでいます。そういう患者様の処置の仕方漏れの理由で考えられる事を教えていただけませんか。よろしくお願いします。

ひろむさん、こんにちは。遅レスすみません。
まず最初の漏れの原因が何かということですが、バンパーがきつすぎたということはございませんでしたでしょうか。
胃ろうのカテーテルには、１〜２ｃｍの遊びがあるのが理想的ですが、きつすぎると圧迫虚血を来たして、膿が出るようになります。胃ろうの孔が大きくなりすぎるのも、「漏れるからバンパーをきつくしめる」→「しめるので壊死で孔が大きくなる」→「さらに漏れるので、バンパーをきつくしめあげる」の悪循環が原因のことが多いようです。
　ですから、今、２〜３ｃｍの余裕があるのは、むしろ圧迫のない状態で良いことではないかと考えます。ただ、確認していただきたいのは、２〜３ｃｍ浮いたバンパーは押し込むことが出来るかどうか。もし押し込めなければ、内部バンパーが胃粘膜に食い込んで「バンパー埋没症候群」を来たしている可能性があります。可動性があればＯＫです。
　ガーゼをはさみこんで遊びをなくするのは、一旦は漏れは少なくなりますが、内部バンパーを吊り上げて胃に圧着させることになり、あまり感心しません。
　ボタン型の漏れへの対処方法は、今月１９日発売予定の日本医事新報にカラー写真で具体例を載せておきましたので、ご一覧いただければ幸いです。きっと主治医の先生はとっておられるかもしれません。
　以上、舌足らずですみません。

失礼しました。４月２６日号の間違えでした。お詫びして訂正いたします。

ありがとうございました。日本医事新報も見てみます。詳しく教えて頂きありがとうございます。病棟でもこのメールを読みきちんとした対応ができるようにしていきたいと思います。