御講演拝聴させていただきました。
　なんといっても先生のあの熱いトークが
　印象的でした。
　PEGの事で初めて知ったことも多々あり
　本当に、良かったです。
　ありがとうございました。

蘭さん、はじめまして。おサル先生と申します。
早速、ＰＤＮにアクセスしていただき、本当にうれしいです。
福井にお招きいただきましたことを、心より御礼申し上げます。
今後ともよろしくお願い申し上げます、

　F県医科大での御講演
　拝聴させて戴きました。
　とても参考になりました。
　ありがとうございました。

こんばんは。外科医のkonkonです。医師の方々に質問があります。
70歳男性。脳梗塞後で誤嚥性肺炎の患者さんです。胃ろうの適応あると考えますが、ひとつ問題があります。総胆管結石にて黄疸、胆管炎を繰り返しています。手術はハイリスクのため不可能と考えます。胃ろうを入れた場合は（経口摂取をおこなうことと一緒なので）胆管炎再発のリスクがあると考えますが、いかがでしょうか。また、腸ろうの場合は胆管炎のリスクはへるでしょうか。内科的には内視鏡切石術可能だということですが、先にそれをおこなってもらい胃ろうをいれるのがいいのかとも考えます。アドバイスおねがいします。

胆管炎をおこしていたのは、経口摂取が出来ていた頃のことです。現在はTPNにて絶食とし、軽快しています。

追加追加で申し訳ありません。
総胆管結石による黄疸・胆管炎の引き金として経口摂取はあるのでしょうか。あまり関係なければ胃ろうをいれておいて、胆管炎を起こしたら絶食にするということも考えられます。
内視鏡的切石術もこの患者さんには結構リスクがあるので、できれば避けたいのですが。如何でしょう。

　konkonさんこんにちは．私は内科医です．
　高齢化社会の到来に伴って、寝たきりに近い状態の方の胆石や胆道感染は確実に増えているように感じています．特に経管流動食を実施するにあたっては胆道感染は無視できない病状です．
　個人的な見解として聞いて下さい．総胆管結石の存在が明らかならばそのままの状態での経腸栄養は危険だと思います．ドレナージチューブが入るか、経乳頭的に載石を行った後で経腸栄養を行ったほうが望ましいでしょう．最近は自力で腹臥位をとれない方の胆石症も多いです．経乳頭的に内視鏡的処置を行う場合は仰臥位のままで行います．結構なんとかなるもので、ERCP／ESTなどだいたいは施行可能です．内科医が内視鏡的切石術可能ということであればまずこれを実施するのが良いのではないでしょうか？また、内視鏡的に載石できなかった場合はPTCDからPTCSを用いてでも総胆管の結石は取り除くべきと考えます．この場合ドレナージチューブさえ入れば経腸栄養は可能でしょう．
　胆嚢結石だけの場合にはそのまま経腸栄養を行うこともありますが、症例によっては胆嚢炎を繰り返し、結局胆嚢にドレナージを置かなければならないこともあります．
　一例だけの経験ですが、総胆管結石でどうしてもドレナージも経乳頭的載石もできずに長期IVHを余儀なくされ、苦肉の策として腸瘻造設し、エレンタールの小量投与から経腸栄養を試みた経験があります．経腸栄養の開始によって患者さんの発語などの活動性は上がりましたが、残念ながらこのケースの場合はやはり胆道感染を発症し敗血症におちいってしまいました．
　それから、内視鏡的切石術のリスクとPEGのリスクはそんなに違わないのではないか？と思いますがどんなものでしょうか？

開業医の太朗です．
経管栄養を開始すると胆道感染症をおこす症例を経験したことがあります．この症例の場合，胃瘻に先立って経鼻胃管による栄養投与を試し，胆管炎をおこすようなら採石をするというテもあるのでは？　
（内視鏡医の本心としてはERCP／ESTいっときたいところですが）

お久しぶりです。似たような症例を数件経験したので報告します。結論から言うといずれも予後不良でした。経腸栄養を開始すると、数日で胆道感染を起こしてしまい、絶食、ＩＶＨ管理に逆戻りです。いずれ呼吸器感染も起こし死亡するというパターンでした。胆石が原因と考えられる方にＥＳＴ、ＥＨＬも行いましたが、胆道感染を起こしやすく経腸栄養はすすんでおりません。
希望の持てない内容でごめんなさい。腸瘻化のほうが希望が持てるかもしれませんね。

何度もすみません．みっくんです．
　私のところでは胆嚢結石＋胃瘻、総胆管結石＋胃瘻の方を相当数管理しています．ＥＳＴ後排石可能か、ＰＴＣＤまたはＰＴＧＢＤを留置した場合はほとんど問題なく胃瘻からの栄養は投与可能です．（なるべく脂肪分の多い流動食は避けるようにしています．）時に軽い胆道感染をおこすこともありますがドレナージが効いている限りは、多くは抗生物質の内服投与程度で入院に至らず管理できています．

胃瘻と胆道疾患？
何だか不思議な印象を受けるのは私だけでしょうか？
IVHによる長期栄養管理の問題点として、胆汁鬱滞、胆石症は良く知られていますが、経腸栄養では問題にならないのでは・・・・・？
ここで問題にされているのは、単に高齢者に対する総胆管結石の処置の問題でしょう。
ESTをすれば当然、胆管炎のリスクはあります。
勿論、ERBD等による内瘻化も同じです。
特に、経腸栄養剤が胆管炎の原因になるとは思えません。
脂肪を減少させることは、CCK（コレシストキニン）の分泌を減少させ、胆嚢収縮、膵液分泌を減少させるためには有効でしょうが、胆汁鬱滞させるだけではないでしょうか？
胆道閉塞を解決さえしておけば（総胆管内や胆嚢内に結石、デブリス等の残存のない状態）、逆に胆汁流出を増加させるほうが、逆行性感染を防ぐことができると考えられます。
もし、胆道内に結石残存がある場合に、どうしても胆嚢収縮を予防したいならば、脂肪減少といった消極的な方法ではなく、CCKの分泌刺激が低い中鎖脂肪酸投与を考えるほうが、栄養学的には正しいのではないでしょうか？
胃瘻は単に、口の代わりですよね。
単なる、投与ルートでしかありません。
大切なのは、栄養を良くすることであり、言い換えれば、何を投与するかだと思っております。
大変、えらそうなことを言ってしまいました。

みなさんいろいろありがとうございました。内科主治医と家族との話し合いの結果、このケースではＩＶＨポート埋め込みを家族が選択されました。処置はできるだけ避けたいという理由で内視鏡的切石術、ならびに胃ろうは望まれませんでした。
陸の孤島の遭難者さん。いろいろご指摘ありがとうございます。中鎖脂肪酸を投与ですか。なるほど。勤務医にて胃ろうの長期フォローはできてないのですが、今後胃ろうを作った患者さんで胆管炎をおこす患者さんがいましたら、ためしてみます。こちらの勉強不足もあってとんでもない質問をすることがあるかもしれませんが、いろいろご指導ください。

陸の孤島の遭難者が書かれた内容が現在のコンセンサスと思われます．胆嚢炎で長期IVHは，ナンセンスです．

初投稿です。介護保険病棟勤務の看護師です。
バードジェニーシステム、ポンスキーNBRカテーテル、ガストロボタンの造設されている方、造設してから２年以上がたち、イソジンorオキシドール消毒後アイテルのある場合はゲンタシン軟膏、不良肉芽のある場合リンデロンVG軟膏塗布しコメガーゼを巻いての処置をしています（１×/日）。瘻孔がきれいであれば、蒸留水でつくった拭き綿で拭き取りのみ行っています。褥創にはイソジンは洗い流すようになってきてますよね・・・PEG消毒にもでしょうか？イソジンは残しておいてはいけないのでしょうか？ある程度PEG周囲がきれいで、拭き綿での拭き取りのみにしていると、数日でネロネロしたアイテルと栄養剤の混ざったような汚染が出てくる場合があります。わきもれは普段からない方でも・・・拭く回数は１日に１回のみなので3食ごとに拭き取れば良いのでしょうが。。。イソジンやオキシドール消毒をしていればそのような汚染もほとんどないような気がするのです。しかし、PEGには一般に消毒は必要ないといわれてますよね、みなさんはどのようにPEG周囲の清潔」を保ってますか？

　おうめさん、こんにちは．内科勤務医のみっくんです．
　瘻孔完成後（概ね造設から２週間）の胃瘻には「消毒よりも清拭を」が原則だと思います．介護病棟で見るのは当然瘻孔完成後ですから消毒は全くいりません．
　むしろイソジンを塗りっぱなしににて何回も重ね塗を繰り返すと、見た目が汚いばかりか、皮膚がどんどん弱くなってぼろぼろになってきます．「蒸留水でつくった拭き綿での拭き取り」も不要で、きれいな水道水やお湯（熱湯は火傷をするからダメ!!）で濡らしたタオルで拭き取るなり、市販のウエットティッシュで拭き取るのが安上がりかつ皮膚にも優しくお薦めです．体を洗うのと同じ石鹸をつけて洗ってあげるのもよいです．（石鹸成分は後で必ず拭き取って下さい）洗う回数に特に決まりはありません．汚れたらその都度きれいにしてあげて下さい．

”おうめさん”お早うございます。PEGの消毒法について私も散々苦労した経験がありますが、辿りついた先は当/掲示板の売れっ子で美人の”みっくんせんせい”がご紹介されてる「市販のウエット」「人肌程度の濡れタオル」「石鹸をつけて洗うってふき取る」が一番シンプルでお肌に優しい方法だと確信致します。どうぞお試し下さい。(^^)dグッド合掌

みっくん先生、平成の一休さん（早朝から・・・！）アドバイスありがとうございました。"イソジン塗りたくり症候群"
という言葉を聞いたことがあり、日頃の処置で疑問に思いながらも汚れているところには消毒、という考えが抜けないでいました。（お恥ずかしい）ところで、PEG部よりピオ、MRSAがでている方が実際にいるのですが、その場合も清拭・洗浄をこまめに。。。でいいのでしょうか？ザルコニン液の使用は？という意見もあるのですが・・・

外科医のkonkonです。僕も経験がありますが、ＭＲＳＡはやっかいです。正式・洗浄を繰り返すとピオはよくなりましたが、Ｍはだめで結局ばっきょしました。その型はろう孔がだめになってしまったのですが、感染症状がなければ洗浄のみでいいのかなと思います。ねばれば直ることが多いです。がんばてみてください。

初めて投稿します。療養型病棟勤務の看護師です。
今回質問させていただくのは、バンパー・チューブ型のPEGを５ヶ月前に留置された患者さんのことです。転院の方で前医より留置されてきました。
　
PEG挿入部からの浸出液（膿）が多く培養検査で緑膿菌・セラチアがでています。また左方に不良肉芽が認められます。外部バンパーと皮膚に1cm程度（少し足りないかもしれませんが・・）の余裕はあるかと思います。
現在１日１回マスキン消毒後生理食塩水で洗浄、ゲンタシン軟膏塗布しY字ガーゼ保護という処置をとっています。ガーゼが汚染したらオスバン水で清拭後適宜交換しています。しかし全く改善がみられず困っています。自分なりに考えた結果、
１．感染しているので消毒は必要ですか？ゲンタシン軟膏は有効　　ですか？
２．洗浄回数をもっと増やすべきですか？（オスバン水での清　　拭よりはその都度生食洗浄のほうがいいでしょうか）
３．Ｙガーゼをやめるべきですか？（しかし膿の量が多いの　　でガーゼをなくすのも難しいです）
４．もっと外部バンパーをゆるめなければいけませんか？　　（チューブについているストッパーを触ってみましたが堅くて動　　きませんでした。もう少し無理矢理すればいいのかもし　　れませんがこわくって・・そもそもナースがしてよいも　　のだろうか？Ｄｒに頼んでみましたが、前医からのもの　　でよくわからないらしく、それに無理してゆるめる必要　　性も感じていないので聞き流されます）
５．PEGカテーテルを交換するべきでしょうか？（気管切開もして　　いるので原因はPEGとはいいきれませんがCRP６＋、微熱　　も時々でています）
長くなりましたが、ご指導よろしくお願いします。

”みぞさん”こんにちわ〜PEGドクターズネットワーク/投稿欄へ初めてのこと嬉しいです。一同「WELCOM」ようこそいらっしゃいました。さて、ご相談内容には「平成の一休さん」の分野ではないので、”みぞさん”とご一緒に「全国のネットワーク」に参加されている「先生や看護師さんや訪問看護師さんや栄養士さんや介護ヘルパーさんや患者・家族」の皆様に「アドバイス」を「ご一緒にSOSで呼びかけましょうね〜」全国のPEGスタッフの皆さん「宜しくお願いしま〜す」
o(^-^)oワクワクzzzドキドキっす(＾v^)にまぁ/合掌三拝。

みぞさん、はじめまして。おサル先生と申します。平成の一休さん、こんにちは。
　私見ですが、やはりバンパーを２ｃｍくらい緩めて、十分な可動性を与えたほうが、全体を良い方向へ持っていけるような気がいたします。
　膿が出るのは、胃ろうの中から出るわけですから、胃壁に対する内部バンパーの圧を取り除くのが、最も治癒への早道ではないか、と考えます。
　したがって、
＞１．感染しているので消毒は必要ですか？ゲンタシン軟膏は有効ですか？
　皮膚の感染でなければ、消毒や抗生剤軟膏の塗布は意味がないと思います。
＞２．洗浄回数をもっと増やすべきですか？（オスバン水での清拭よりはその都度生食洗浄のほうがいいでしょうか）
　流水で洗えば良いと思います。回数はもっと多い方が良いと思います。私の往診している患者さまのご家庭では、ぬるま湯で塗らしたティッシュペーパーでやさしく、こまめに１日に何回もふき取っていただいております。
＞３．Ｙガーゼをやめるべきですか？（しかし膿の量が多いのでガーゼをなくすのも難しいです）
　術後急性期以外でガーゼを当てる理由は、お召し物を汚さない、という理由に尽きます。したがって、「裏技」ですが（平成の一休さんに教えていただきました）、ティッシュペーパーをこより状にして、ＰＥＧカテーテルの根元に巻きつけておくのが、とっても経済的かつ衛生的です。なぜなら、ガーゼはいったん濡れると乾きにくく、蒸れて臭くなりますよね。ところが、ティッシュペーパーは乾いてくれるんです。在宅の現場では、たいへん好評で、良い感触を得ております。ただ、このような処置を病院や施設でしていたら、「なんじゃコレ？」と言われてしまいそうですが‥
＞４．もっと外部バンパーをゆるめなければいけませんか？　１ｃｍの余裕がある、とのことですが、きつく引っ張って１ｃｍ可動してもだめだと思います。本当に軽く１ｃｍ動いて、軽く回転する状態でなくてはなりません。
　外部バンパーを緩めている様子は、月刊ナーシングの昨年８月号に載せておきましたので、ご参照ください。メディコン社さんがその別刷りを少し分けてくれるかもしれませんので、お訊ねください。
＞５．PEGカテーテルを交換するべきでしょうか？
　最後の選択でよい、と思います。
　スキンケアのノウハウについては、日本医事新報に連載中のカラーグラフ「在宅ＰＥＧ管理のすべて」の３月２２日号、４月２６日号にスキンケアの対処方法を「良い例」「悪い例」を写真で解説する予定です。この雑誌は、医師に大変よく読まれている（定期購読）そうですので、主治医の先生はきっと目にされることと思います。この雑誌は週刊誌で、この連載は１ヶ月に１回の割合で、すでに１月２５日号より始まっています。
　ＰＥＧのことを主治医の先生にご相談する時に、「医事新報の連載をご覧になられましたか‥？」と、ちょっと訊ねてみられてはいかがでしょう。
　以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願いします。

”おサル先生”こんばんわ〜まいど・まいどチョンボばかりしてご迷惑をおかけしている「平成の一休さん」です。先生早速「呼びかけに答えて頂き感謝申し上げます」”みぞさん”良かったですね〜ご覧のように”おサル先生”は当/掲示板の大スターです。どうかご参考にして頂ければ幸いに念います。(⌒0⌒)／~~ほんじゃ！(^o＾)／~~さいなら〜合掌

おサル先生、本当に詳しくご丁寧なアドバイスありがとうございました。今後主治医と相談し（医事新報の連載ですね！）対処してみます。やる気がメラメラわいてきました。
「平成の一休さん」SOS一緒に応援してくださりありがとうございました、いつもこのＰＤＮのサイトを楽しみに拝見していた一人ですが、投稿してよかった感激です＼(^o^)／
今後ともよろしくお願い致します。

みぞさん、こんにちは。おサル先生です。
追伸です。先にご紹介した「月刊ナーシング」８月号の特集「ＰＥＧのすべてＱ＆Ａ」は、（株）メディコン社のホームページ上でもご覧になれるようになりましたので、ご報告させていただきます。ＰＤＮのトップページに同社のリンクがありますので、そこから入っていただいて、「医療関係の皆様へ」をクリックしていただきます。メールアドレス等を入力するログインのページがありますので、そこでパスワードをもらって入ります。ＰＤＦなので少しダウンロードに時間がかかります。
　以上、ご参考になれば幸いです。

おサル先生こんばんは。早速特集「PEGのすべてＱ&Ａ」拝見しました。ちょうど患者さんの使用しているカテーテルの種類がメディコンさんのものだったので＋αで大変参考になりました。
相談させていただいた患者さんは結局近々新しいカテーテルに交換予定になりました。消毒が不要なこと、外部バンパーをゆるめること、Yガーゼを挟み込むのはよくないこと・・・など主治医やスタッフに話すのですが今ひとつ皆の理解を得た感触を感じられずにいました。（私が口べたなのが一番の原因でしょうが・・・）紹介していただいた資料を見せてもう一度正しいPEGの管理が皆に浸透するよう働きかけてみます。ありがとうございました。

こんばんは。初めて投稿いたします。

専門の方に混じって投稿するのはいかがなものかと思いましたが、どこにも頼るところがなく検索しても過去に例がないようなので、投稿させていただきました。

今回投稿するのは今年で89になる祖母の件です。

昨年末、自宅での転倒により股関節を骨折してしまい入院することになりました。その後、手術も無事すんだのですが、年齢も年齢ということがあって、今はずっとベットで過ごすという状態になっています。

今は外科から内科に移され、内科のほうでの入院となったのですが、一時期衰退が激しく、食欲がさっぱりなくなってしまいました。

そこで、主治医の先生からPEGの手術を勧められたようなのです。

しかし、その手術を勧められてから、日に日に食欲が増し(PEGを進められたのは先月末で手術が決まったのは今週)、以前の自宅にいる時ほどではないものの食事（流動食）は全体の1/3、1/2という感じで食べているので、家族側としてはPEGをつけなくてもいいのでは…といった感じで見ているのです。

祖母の食事の設定は、3食合計で1500kcalとなっていますが
やはりその4/5以上は食べないとPEGをつけざるを得ないのでしょうか。

私たち家族としては、徐々に食欲も増してきているのに
つける必要があるのか
むしろ年も年なのでいろいろするよりも
自然に…とお医者様のほうにしてみれば呑気とお感じになられるかもしれませんが
そんなように感じてしまいます。

実際、私はまだ学生の身で、関東での一人暮らしをしており
今回帰省した際に
PEGの手術を今週行うということを聞き
家族も主治医の先生から「今の食欲状態での必要性」までの
説明はなされていないということなので…。

お忙しいところ大変恐縮ですが、また、私も「子供」としてあまりおばあちゃんの情報を知らされていないので
知ってる限りのことを書きつつ投稿させていただきました。

もし、よろしければご意見お願い致します。

まごさんこんばんは　町医者をやっている太朗といいます．

　おばあちゃんを直接診せていただいていないし具体的にどれほど食べられていないのか解らないので無責任発言です．
　が，治療というのは本人（本人が判断できない場合は近親者）が必要性を感じたときに必要になるモノと思っています．つまり「必要な栄養が口から摂れない＝ＰＥＧ」という短絡的な公式で治療を行う訳ではないと思います．例えばＰＥＧによって栄養状態が更に改善し，リハビリがすすんでもっともっと元気になる事を期待できる方なら積極的に治療を受けた方が良いと思います．（栄養不良→ＰＥＧ→栄養改善→リハビリ→元気になる→ＰＥＧを中止する）　一方，必要充分ではない栄養摂取であっても，それが人生と考えればＰＥＧなどサラサラ必要ないと思います．（栄養不良→ＰＥＧの存在は理解するが必要性を感じない→天寿を全う）　つまり一言「おばあちゃんを助けたい」といっても，ＰＥＧを行うことで助けたという方もみえれば，止める事により助けるという人もいるわけです．本来なら御本人が決めるのが良いのですが，御本人が判断できないようなら御家族で話し合い，家族の意見としてではなく「おばあちゃんだったらどう考えるか」という見地で意見をだして，主治医の先生としっかり話をされた方が良いと思います．口が悪くて申し訳ありませんが，顔の見えない名医より，目の前にいる主治医の方が的確なアドバイスがもらえるのではないでしょうか？
　ボクも学生の時，同じ様な経験をしたので，つい長文になってしまいました．

”まごさん”お早う御座います。”太朗先生”お疲れさまです。「平成の一休さん」です。”まごさん”のようなお立場のような環境の方は多分、多数世の中には多数いらっしゃいるのではないかと念います。その意味において今回の”まごさん”の「どうしたらいいのか？」との問いかけに”太朗先生”が見事に「ご自身の体験談」を含めて論理的にも拘わらず非常に判り易く「コメント」されております。特に【顔の見えない名医よりも、目の前にいる主治医の方がはるかに的確なアドバイスが出来る】とのコメントには「説得力」があります。このせちがらい世の中で更に家族虐待さえ発生している現状があるのに、どうしても【おばあちゃんを助けたい】と言う”まごさん”の真摯なご相談に涙が出て来ます。
「有難う御座います」久しぶりに心温まる話を拝聴し心が洗われる念いで御座います。(^o^)//"""パチパチパチ合掌三拝

「まごさん」こんにちは、おばあちゃんを心配されるお気持ちよくわかります。PEGをするべきかどうかについては、太郎先生のおっしゃるとおりとおもいますが、PEGについて追加させて頂きたいのは
1.　PEGをしていても食事をとることは可能なこと。
2.　安定して経口摂取が十分とれる状態であればPEGを中止でき、PEGチューブは抜いてしまえばお腹に小さな傷跡として残る程度です。
以上のようなPEGの利点を御理解の上、主治医とよく御相談して下さい。私の病院でもおばあちゃんのような病状の方が多く、いつもPEGをするべきか、見送るべきか、何が患者様にベストなのか迷いながら治療を行っています。

本当に的確なお答え・アドバイス、本当に皆様ありがとうございました。

先日、私の母が病院のほうに出向いて
残念ながら担当医の方とではなかったのですが、
婦長さんとお話をして
説明をいただき、やはり今の摂取状態では栄養を取れないということでPEGにいたったのだというお話を伺いました。

今回、こうやって投稿させていただいたのは
やはりどこかしら不鮮明な部分が多かったためです。

しかし、今の状態のままでのPEGの必要性
といったものの説明を受けないままでの
手術になってしまうようで
私どもも不安のまま…といった形で
手術をするところでした。

でも、皆様のアドバイスをいただき、
不安を取り払っての手術に踏み切ることができました。
(といっても私は子供の身なので私が楽観視しているだけなのかもしれませんが…)

今日、おばあちゃんは手術です。

今回の件をきっかけに
お医者さんと患者さんとその家族の間には
やはり伝えるべき情報、知るべき情報が欠かせないということを
改めて痛感いたしました。

今、問題になっているインフォームドコンセントなど
素人目での医療問題しか存じ上げていませんが、
今回のお医者さんとのやり取りが希薄だったための
問題のように我ながら感じます。

でも、家族側の不安がなくなったところで
PEGがおばあちゃんにとって果たしていいものなのか
それともそういったものに頼らずに
おばあちゃんは天寿を全うしたほうがいいのか
私にはわかりません。

しかし、今はがんばって食べようとしているのに
日に日にやせていく感じがする祖母を見ていると
私たち家族にできることは
PEGをつけることをきっかけに
元気になってもらうしかないように感じます。

本当に素人目の素人意見ですが、皆様どうもありがとうございました。

現在、ONE-STEPボタン式のPEGを使用中の患者様が居ます.薬物注入についての相談ですけど,私の病院は,他科受診をして胃瘻を作って入院しているんですけど,（私の病院には,設備がありません）今迄、薬注入時には,デイスポの注射器で直接ボタンに入れて、注入してました。最近流動を注入中少量ずつ漏れてきています。施行した病院に問い合わせると,連結チューブで注入していたとの事でした。フッラシュしたり注入には,連結チューブが、必ず必要なんですか？（ちなみに連結チューブは,ありません）

ぺぺさん、こんにちは。おサル先生と申します。
実は、ご指摘の問題は、今度発行されるＰＤＮ通信第３号「在宅医療の現場より」に書かせていただいたテーマのひとつです。
　必ず専用の規格の合った、接続チューブ（連結チューブ）を使用すべきだと思います。５個セットで別売りされているはずで、１本あたりに計算すると１５００〜２０００円くらいで入手できるはずです。
　本来使用すべき専用の接続チューブ（連結チューブ）を用いず、ボトルからの栄養管を直接、ボタンにねじこんで使用していたり、注射器を直接ボタン本体に差し込んでいるご家庭があり、そのためにボタンの接続が甘くなって、栄養剤が漏れ、皮膚炎をきたしている患者さまを、残念ながらよく見かけます。
　間違った使用のため、本来６〜８ヶ月もつはずのボタン型ＰＥＧカテーテルを早く傷ませることによってもたらされる「不要な交換」は、交換のコスト（２７２００円です）や、患者さまの痛み・交換のリスクを考えるとなるべく避けたいものです。
　ボタン型の間違った使用例は、日本医事新報２月２２日号のカラーグラフに載せておきましたので、併せてご覧いただければ幸いです。
　

追伸です。ボタン型の接続チューブ（連結チューブ）には、ボーラス投与用（手押し用）の先端がまっすぐのものと、持続投与用の先端が直角に曲がったものの二つのラインナップがあるはずです。メーカーからカタログを取り寄せて確認されてはいかがでしょう。
　以上、ご参考になれば幸いです。

ペペさん、おサル先生こんばんは。訪問看護師のやんさんです。おサル先生が書かれているように、専用のチューブをうちのクリニックでも使用しています。確か交換セットのなかに、持続注入用チューブ（主に栄養剤注入時使用）と、ボーラス用チューブ（薬注入、排液用）が入っているはずです。
うちのクリニックでも増設は他の病院でしています（交換は自宅で）が、必ずチューブをもらって帰るように、お願いしています。購入することができますが、セットの中にあるものは、よそにおいておいても仕方ないですよね。それに資源の無駄遣いです。たまに忘れられるので、病院の先生、看護師さんには徹底してほしいものだといつも思っています。すいません、久しぶりに書いたのに、あまり参考にならず、愚痴ってしまいました。

やんさん、こんにちは。おサル先生です。
あっ、そうでした。忘れてました。
内部バンパーに逆流防止弁のついている、ガストロボタンやマイクロベーシブボタンは、減圧（排液）用の先端の長い接続チューブがありましたね。これも必ず退院時には病院からもらっておいてほしいですね。（ついでに、日本シャーウッド社のカンガルー・ブランドのものは、交換時に古いものを抜去する時のオブチュレーターも失わないように、患者さまに差し上げておきましょう。）
　ちなみに、ボタンでも外部バンパーに逆流防止弁がついているタイプの、カンガルーボタンやミニボタン（これはバルーン型）などの場合は、減圧用接続チューブというのは特にありません。
　以上、やんさんのカキコを参考に追加させていただきました。

■皆さ〜ん、こんにちわ〜「平成の一休さん」です。PEGドクターズネットワークのアクセス数がついに【70000件】を突破致しました。これは地道な啓蒙活動の大変な反響の現れと念いますし、ご協力いただいております皆様全員共通の喜びと感動致しております。次の目標は【100000件】アクセスの達成を楽しみに致しております。(＾v^)にまぁ/合掌三拝

こんばんわ、訪問看護師のもっちです。
ついこの間、おサル先生が５万アクセスおめでとう、と言っていたような記憶があるのですが、そうですか、７万達成ですか。すごいですね!!ますます頑張りましょう。

平成の一休さん、もっちさん、こんばんわ。
わお！こんな所でおサルに振られていたなんて。
目指せ、【７７７７７】！

こんばんわ！お久しぶりです。悩める栄養士はなです。ここのおかげで最近はストップ下痢栄養士として相談されることがちょっとは多くなったかなと思う今日この頃です。

ここへくるときはいつも困った時ですが・・実はPEGの方ではない（私の職場では経鼻ルートが多いんです・・・）脳内出血の患者様で、下痢が止まらないかたがいます。下痢要因（浸透圧、速度、繊維、温度、量、薬、菌）はつたない知識を総動員して排除したつもりですが、投与後しばらくすると栄養剤がそのままでてくるといった感じです。
胃全摘の患者様ということが原因かなと考えており、今後は栄養剤が腸に停滞するようにREF-P1を使用しようかとも考えていますが、そこで質問です。
1.例えば胃全摘の患者様の栄養剤投与プランも普通の方と同じに考えていいでしょうか？やはり停滞時間がないからより速度をゆっくりにするとかの注意点があるようなきがしますが？
2.（付随して）腸ろうでも胃ろうでも投与にあたり注意すべきことは同じでしょうか？胃ろうより腸ろうの方が排便コントロールが難しいとかありますか？
3.消化時間が短いということは普通の栄養剤よりもエレンタール等の成分栄養剤のほうがいいのでしょうか・・・関係ないかな？

ながーくなりましたが、この2.3日もんもんと悩んでいます。
教えていただければうれしいです。

”悩める栄養士：はなさん”こんばんわ〜本当にお久しぶりですね。”はなさん”の便りが届いてホットしております。いつぞやは大変お世話になった「チョンボの一休さん」こと「平成の一休さん」です。ご相談の件は私では手に負えないので「ご専門の先生にSOS」をご一緒にお願いしましょうね〜。何方か先生「おせえて〜」下さいませね。(_ _)Zzzzz/合掌三拝。

難治性下痢の場合には、まず医療サイドの相談された方が良いのではないでしょうか？
１.感染性下痢に関しては、クロストリジウム・ジッフィリのトキシン（CDtoxin）は調べられましたでしょうか？
２.大腸ファイバーによる検査はされましたでしょうか？
３.これは、少し問題なのですが、経腸栄養が大腸細菌叢に与える影響を考慮されていますか？なぜか、ここでは胃内提帯時間が下痢との関連を強く言われていますが、腸内細菌叢の変化の方が、直接的な原因と考えられるのではないでしょうか？
４.感染性下痢や吸収障害が否定されたなら、まず、ファイバー、オリゴ糖、乳酸菌製剤などによる腸内細菌叢の正常化を図ることが大切だと、私は考えています。
　当院では難治性下痢患者には、感染性下痢、吸収障害などを否定した後、アイソトニック飲料のみを注入し、下痢をしない状態であることを確認した後、ファイバー、オリゴ糖が十分に含まれており、尚且つアイソトニックである栄養剤（ジェビティ）に大量の乳酸菌を追加し、下痢対策を行っております。
　保健適応外ですが、非常に論理的な下痢専用経腸栄養剤です。一度、お試しになられてはいかがですか？

追伸：私は決してアボット・ジャパンの回し者ではありません。

”陸の孤島の遭難者先生”お疲れさまです。「平成の一休さん」です。この度の私どもの呼びかけに早速「ご回答頂き深謝申し上げます」。過去の先生の書き込みを拝見させて頂きますと誠に「ズバリそのもの真意をついた」解答振りには胸の透く念いが致します。当PEG掲示板はPEGだけでなくそれらに関連するご相談も数々見受けられともすると敬遠されがちなのに当投稿欄では、そのような相談ごとにも先生方や栄養士さんや訪問看護師さんや看護師さん或いは介護ヘルパーさんが親身になってご相談に応じて頂いている現状には感謝せずにはいられません。又、患者・家族も方々からと相談内容の裾野が広いのが特徴だな〜感じております。にも拘わらずご多忙の中深夜に回答して頂いている先生方や医療関係者の方も多数いらっしゃいます。「首相官邸」でも閣僚の皆さんが注目されてご覧になっております。どうか真実の声・現実をお知らせしたいと心から願っております。合掌三拝(^o^)■「追記」陸の孤島の遭難者先生：今後もどうかどうか宜しくご教示下さいませ。(^o^)//"""パチパチパチ・・。

首相官邸の閣僚が注目しているとはどこで知ったのか？

"ヒロエもん”さん、こんにちわ〜「平成の一休」さんです。首相官邸も医療改革に取り組んでおります。その一環として在宅医療の栄養補給方法として「PEG（経腸栄養｝をキットを造設して在宅or施設にてor病院にて「必要カロリーを点滴」で補給できるものが開発普及しておる旨の啓蒙活動をあらゆる分野へ活動しておいります。その中の一環として私の方で展開いたしております。PEGが日本の医療界に早く広く認知して頂けるようお願いしており「研究中心の医療から〜患者中心の医療へ移行」を期待して情報交換を行っておりますので別に他意はありません。ご了承下さい。合掌三拝。

陸の孤島の遭難者さん、詳しいレスありがとうございます。その方は抗生剤使用による偽膜性腸炎でＣＤトキシンでてたんですが、現在はそれも（-）なんですね。でも下痢してしまうんです。うまくいっていたのに抗生剤の使用であっというまにお通じがくずれてしまったのでした。
栄養剤はずっと使っていた浸透圧330だったものをスロードリップにして使用していました。結局先生と相談してアイソトニックなものに変えることになりそうです（ジェビティィではないんです融通利かなくてゴメンナサイ）。抗生剤を使うと肺炎はよくなるけど、下痢になっちゃうし、肺炎をおこさないような環境を整えることが大切なんでしょうね。
水様下痢をしているときにも大量の乳酸菌はいれるべきですか？悪玉菌の発生を抑制してくれるビオフェルミンとかですよね。私はあまりに水様便のときはちょっとお休みしたほうがいいのかな--と思っているのですが。
また変化がありましたらご連絡させていただきまーす。

皆さん、こんにちは。おサル先生です。「陸の孤島の遭難者」先生の書き込み内容の深さに、この掲示板は本当に勉強になるなあ、と感じ入っています。本当に「たかがＰＥＧ、されどＰＥＧ」で、ＰＥＧの小さな孔から、医学的問題（とくに医学部で教えてくれないような）、社会的問題、経済的問題、文化人類学（？）…と、大きな未開の世界がかいま見えます。今後ともよろしくお願い申し上げます。
　さて、平成の一休さんの首相官邸への地道なメッセージは、おサルも伝え聞いております。いろいろな方向から、いろいろな手段を駆使して、社会へ向けて、「良い」と思っていることのメッセージを発信していくことが出来れば素晴らしいですね。
　いずれにしても、「便通異常」はおサルの不得意分野ですので、よろしくよろしくご指導くださいね。

こんばんは訪問看護師のいっけです。
またまたアドバイスがしてほしいことがあります。
チューブ・バルーン型（バードガストロミーチューブ）の丸いバンパーのふちが皮膚にあたり赤くなってしまいました。すぐに消える程度なのですが、クッションのようなものを使用したほうがいいのでしょうか？ろう孔部位がみぞおちのあたりでやせもあります。それとも別にほっておいても大丈夫なものでしょうか？
それから、使用説明書にバルーンの水は7日ごとに抜いて入れなおすとありましたが、行なわなければいけませんか？
よろしくお願いしす。

いっけさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
「丸いバンパーのふちが皮膚にあたり赤くなってしまいました。すぐに消える程度なのですが…」この状態、褥瘡でいえば�T度発赤の程度ですね。皮膚と外部バンパーの間は1cmの余裕ありますよね。坐位になれる方ですか？坐位になった時にもしかしたら当ってしまうのかもしれません。同じ所に圧迫が加われば、褥瘡になってしまいますので、何か緩衝するものが必要と思います。(例えばデュオアクティブのようなハイドロコロイドドレッシングを発赤している皮膚に貼るとか)瘻孔周囲は大丈夫ですか？不良肉芽の気配などありませんか？要チェックです。余談ですが、バードガストロミーチューブの外部バンパーは通気性が悪いので、私が訪問していた利用者さんで、発汗の多い方だったのですが、夏にバンパーの形に丸く「あせも」が出来た方がいました(笑いごとではありません、メディコンさん何か対策をお願いします)。
バルーンの水ですが、蒸発しますので固定水のチェックは必要です。バードガストロミーチューブの固定水用量は20ccですので、固定水用量の少ないものに比べれば、少々蒸発しても自然抜去しにくいと思いますが…私の所属するステーションでは、初回訪問時にチェックして、規定用量の固定水を注入。1週間後と2週間後に蒸発量をチェックして、蒸発の具合を見ながら固定水のチェック期間を決めています。バルーン型の場合固定水の定期的なチェックは必要です。事故抜去のない様に管理するのも訪問看護師の仕事です。

もっちさんいつもありがとうございます。
座位はとれません。側臥位や本人さんの手がおなかの上に乗って当ってしまうようです。（癖でいつもおなかの上で手を組んでいうる人なんです）外部バンパーの形や大きさなんとかなればいいのにと思ってしまいました。PDN通信の公告にあるぺグケアーの使用はどうでしょう？不良肉芽も小さいものがあります。
あせもですか？どこにでも出来てしまうんですね。暑くなる頃には気をつけてみます。それから、固定水のチェックをする時の注意点はなにかありますか？

いっけさんこんにちは、もっちです。
ほんとに外部バンパーの形や大きさ色々選べると良いですよね〜
さて、不良肉芽の小さいのがあるとの事、ペグケアーの使用は良いと思います。ペグケアーはほんと低コストで使いやすいです。
固定水チェックの注意点ですが、バルーンカテーテルと同じと考えて下さい。固定水を抜いた時にチューブが抜けないようにする、規定用量以上注入しない、固定水を抜いたらスグ注入出来るよう、規定用量の固定水を準備しておく事でしょうか。
どなたか補足をお願いいたします。

バンパー型胃ろうボタン装着患者についての質問です。
退院後の初回訪問にて、病院で注入用チューブを使用せずに、
減圧チューブを用いて経管栄養をしていたと聞きました。
構造上注入はできるのでしょうが、逆流防止弁などに影響を
及ぼしたり、身体への影響が何か起こらないものかと、とっても
心配です。教えてください。

こんにちは　開業医の太朗といいます．
この方は胃瘻ボタンに「減圧チューブ」を挿入しているとのことですが，減圧チューブというものは経鼻胃管で用いられるチューブのことでしょうか？　減圧胃瘻の時はボタンから経鼻胃管を入れるという方法もありますが，栄養胃瘻の場合チョット？です．またサイズが合っていないと，ボタンの蓋が閉まらなくなることもあります．バンパー型は４ヶ月以内の交換ができないので，チューブが破損すると大変です．主治医の先生に真意を確かめる必要があるかもしれません．

減圧チューブとは、逆流防止弁を開くためのジョイントのことですよね。太郎先生の言っているものとは、おそらく違いますよね。
減圧チューブを頻回に用いると、逆流防止弁は壊れてしまいます。ボタン型胃瘻の場合には、その長さに合わせた減圧チューブが付属しています。違うサイズの減圧チューブを使用しない限り、先端がバンパーの外部に突き出すことはないので、特に心配は無いと考えられます。
ただ、逆流防止弁が壊れると、ボタンの蓋を注入終了後にしっかりと閉めなければ、注入した経腸栄養剤が噴出す事があるので注意してください。
実際、食物繊維や薬剤などにより、頻回にチューブ閉塞が起きる患者さんでは、ブラシ等を用いて、わざわざ逆流防止弁を破壊することがあるので、特に問題にはならないと考えられます。

はじめまして！病棟勤務の看護師です。
よくある質問とは思いますが、教えてください。当院では胃ろうをPEGではなく、開腹手術で作った患者様がおられます。PEGと比較すると、圧倒的にトラブルが多いです。皮膚トラブル・消化器トラブル等…早速ですが、皮膚トラブルです。常に胃内からの漏れがあります。そのため、半径５�pくらいの大きさで激しく発赤・びらんが発生しています。とっても痛々しい状態です。また、そのために退院ができない状態なのです。今のところ特別な処置はしておらず、毎日ステリクロンで消毒しガーゼを当てています。自然とガーゼは胃液等を吸収し、２４時間皮膚にあたっていることになってしまいます…ドレッシング材も考えましたが、有効であるかどうか分からなかったため、使っていません。よくなる兆しもなく、今日に至っています。とりあえず、治癒に向かうにはどうすればいいでしょうか？？胃内からは常に消化液等が出てくるし、その消化液から皮膚を守らなければいけないような気もするし…どうすればいいのか分かりません。ワラにもすがる思いです。どなたか教えてください。お願いします。

はなさんこんばんわ、訪問看護師のもっちです。
この方の発赤・ビランは、胃液の漏れによる刺激と考え、ストーマケアと同じ方法が効果的だと思います。まず、PEG周囲は洗浄しましょう。スキンケアの基本です。ビランがあるのでしみないように生食洗浄がよいと思います。ガーゼは水分を吸収すると乾燥しにくいので、使用する場合、濡れたらスグに洗浄して交換してください。皮膚科の先生にビラン部の感染(細菌・真菌含め)が無いかを確認していただき、感染がなければデュオアクティブ等のハイドロコロイド剤を貼用するのも手です。ストーマ用の皮膚保護パウダーも効果的です。アズノール軟膏等のワセリン基剤の軟膏は水分をはじきますので胃液から保護できると思います。購入が可能であれば3Mのキャビロンスプレーはスプレーすると皮膜ができ、72時間効果があるのでお試しください。但し1本2000円(50回分)自費です。

”もっちさん”お早う御座います。只今、朝のお勤めの支度中です（朝課：朝のお経読み）。”もっちさん”の熱い熱いメッセージにはいつも感動したり・感心したり・涙したり致しております。やはり訪問看護職の方は色々苦労が多い為か有益な情報をお持ちだな〜と言う感想を持っております。これからもどうかPEGを宜しくお願い致しますね。じゃ〜恒例の・・朝の勤めが終わったら又「寝るわねzzzzz・・」Σ^)／合掌三拝。

おはようございます、もっちです。
先日は時間がなかったので、ガーとカキコしてしまいましたが、追加です。胃液はかなり漏れてくるのでしょうか？瘻孔や離開創・術後のドレナージ管理のために作られたパウチ、「サージドレーン・オープントップ・ポストオペ」というアルケア株式会社の製品があるのをご存知ですか？形状はウロスト-マ用のワンピースパウチに開閉操作のドーム型キャップがついており、別売のカテーテルコネクター(三角錐のゴム製品で、パウチに粘着テープで固定し、穴をあけてそこからドレーンを出すことができるもので6〜40Frに対応)を使うと数カ所の排液管理を別々に行えるというものです。ドーム型のキャップを空けると創部の観察や処置ができますし、創部から漏れてくる排液はパウチ(もちろん逆流防止弁がついているので、排液が創部に逆流はしない)に溜まるので、沢山出る場合は、排液バッグ(ウロバッグ等)に接続可能です。接皮部は耐水性・柔軟性・初期粘着力にすぐれるCKB系皮膚保護剤を使用しています。素晴らしい製品なのですが、1枚1000円とコストが高い。逆流防止弁の無いタイプは大きさも色々で、接皮部はアクリル系粘着剤のものもあり、1枚700〜1200円(やっぱり高い)。カテーテルコネクター(1ケ500円)だけ買って、ラパックに付けるのが一番安上がりか？しかし、胃液が沢山漏れて排液コントロールが大変な方には、良いのではないでしょうか？胃瘻周囲をスト-マ用のペースト(アルコール分が含まれているのでビランはしみるかも)で埋めるという手もありますね。多分胃液でドロドロと溶けてくるけど…　あとは、柔らかくて、手で自由に形を作ることが出来る、イーキンシールやソフトウエハ-(アルコール分含まれず)もいいかも。
ところで、栄養剤も漏れてくるのなら、経腸栄養剤の固形化も頭に入れておいてTRYしてみてください。長々ゴメンナサイ。

経腸栄養剤は薄めて使用しない。と本にも記載がありますが、
勉強会で、以前薄めることで「嘔吐しやすくなる。」といわれた覚えがあるのですが、あと「下痢しやすくなる。」とも・・・
でも。先生には「水と混ぜることで浸透圧が下がるので下痢をしにくくするために混ぜてるんだ。」とか「嘔吐しやすくなるなんて聞いたことがない。」といわれ、頭の中がぐちゃぐちゃで・・・
整理するためにも、再度教えてください。皆様・・・。

つっつーさん、こんにちは。おサル先生です。
過去ログのＮｏ．３４０にこの点について述べたことがありましたので、再録させていただきます（手抜きだと思わないでね〜）。

「まゆ」さん、はじめまして。おサル先生と申します。栄養剤は薄めない方が良い、の理由をご説明させていただきます。
　「栄養剤を薄めて投与」はあくまでも長期の絶食後、栄養剤の「慣らし運転」をするごくしばらく、導入時の１週間ほどだけです。日本で最初のＰＥＧの教科書、「経皮内視鏡的胃瘻造設術と在宅管理」（メディカル・コア発刊、今は絶版）や在宅医療誌のリレー連載「ＰＥＧを通してみえてくるもの」などで、長期の中心静脈栄養管理が行なわれ絶食となっていた患者さんにＰＥＧを導入することを念頭に置いて「低濃度で開始！」を言い過ぎたことを今となっては反省しています。
　いろいろな在宅例や施設から下痢の相談を受けるのですが、むしろ「水分過量」になっているのではないか、という印象を持ち始めたのです。
　栄養剤を薄めると、粘度が低下し、胃食道逆流を起こしやすくなります。このホームページで名古屋の蟹江先生が紹介されているように、栄養剤をむしろ粘度増強したり、固形化するとさまざまなメリットがあることは既にお読みになっていると思います。栄養剤を薄めることはこの「逆」をやっていることになります。
　栄養剤を薄めると、同じ栄養を注入するのにその体積が増えることになります。シャバシャバの栄養剤で胃が一杯になったら、ご自分の胃内容で「溺れてしまう」…感覚的な表現をするとそういうことになります。
　ちなみに、米国ではたとえば1kcal／mlのエンシュア・リキッドよりも1.5kcal／mlのエンシュアＨを使用する傾向にあるそうです。これも同じ理由によります。高濃度で量をなるべくコンパクトにすれば、投与時間を短くできるし、誤嚥のリスクを減らせるわけです。
　もちろん、白湯はその後、別途投与します。「どうせ胃に入るのなら同じじゃないか」と思われるかもしれません。
　それは間違いです。
　栄養剤はそれを単独で注入している間にどんどん胃から十二指腸に排出されています。Ｔ1／2で計算すると若い人で胃排出時間は40〜80分、高齢者で60〜100分くらいだったと思います。ですから、栄養剤が注入し終わって、さあ白湯を別途投与しよう、という時にはすでに栄養剤はある程度、十二指腸に排出されているはずです。つまり胃は満杯ではないはずです。その間にある程度消化されているのです。この段階では白湯を入れる余裕はあるわけです。このことは、白湯で薄めて注入するのとはまったく異なりますよね。
　文献といえるほどのものか心もとないのですが、栄養剤を薄めることの誤解について、月刊ナーシング８月号「ＰＥＧのすべてＱ＆Ａ−患者・家族の疑問と悩みに答えます」37〜38ページに書かせていただきました。ご参考になれば幸いです。

やっぱり、これは手抜きかな〜

こんにちわ。
母は自分で胃瘻の手技をするのですが、栄養チューブから
胃瘻へのジョイントにI管というプラスチックの部品を
使用しています。
訪看さんがそのジョイントを間違って捨ててしまい
なくなってしまいました。
病院へ問い合わせたところ見本に１つは頂いたのですが
支給品ではないので、自分でとこかに注文して手に入れるように
言われました。（一つ85円とのことです）
実は5つくらいあったのですが、訪看さんにすべて
捨てられてしまいました。
病院での販売は出来ないそうです。
それがないと自分で手技が出来ず、１つしかないので
見本で持ち出すわけにも行かず困っています。
どこにどう注文すればいいのか分かる方はいらっしゃいますか？
WIPAK MEDICAL STERIKING R 38 と書いてありますが
メーカ名とかは分かりません。よろしくお願いします。

病院の看護婦さんは「融通がきかず申し訳ない」と言ってくれますが、
メーカなどは教えてくれません。

みゃーさん、はじめまして。おサル先生と申します。
急ぎお困りのようですので、下記の点をご確認ください。
紛失した品物は、もしかして長さ３〜４ｃｍの短いものですか？
胃ろうカテーテルはボタン型ですか？
もしかして、メディコン社のガストロボタンですか？
フィーディング・アダプタは二股になっているものですか？
お使いのボトルからの栄養管は、先端が細いものですか？それとも先端の太い（円錐形）のものですか？
　以上を分かり範囲でお答えいただければ、緊急避難的なアドバイスが差し上げられるかもしれません。
　どうぞよろしくお願いします。

おサル先生ありがとうございます。
７センチくらいの長さの透明のプラスチックのような
素材のものです。

胃瘻は　チューブ式で　二股になったものを使っています。
看護師や私は細い方に直接繋げて栄養を入れれますが
母は手が震えるので大きい方にそのI管を差し込んで
使います。
それがないと、母が自分で出来ないという事になります。
よろしくお願いします。

みゃーさん、こんにちは。おサル先生です。
ということは、ボトルからの栄養管は先端の細い輸液用と共用のものではないでしょうか。
お母さまはおそらく太い方（誤接続予防用）の蓋をまくって開け、そこに「Ｉ管」というものを介して、先端の細い栄養管との間を取り持っておられるのではないか、と推察いたします。
その「Ｉ管」というものは、胃ろう用ものではなく、何かのものを流用していらっしゃったのではないでしょうか（ちなみに私は存じ上げません）。
　そこでご提案です。病院から支給してもらう栄養管を現在推奨されている誤接続予防の先端の円錐状の経腸栄養専用ものに変えてもらうことはできませんでしょうか。それは、二股の太い方にぴったりはまるはずです。
　以上、ご参考になれば幸いです。

2月23日の早朝の車内で・・・2/23（日）の日本経済新聞,朝刊２９面に記事掲載
　　「　『胃ろう』脚光、自宅療養に道　」を読んでいる男の方が、私の前の席にいて・・・思わず「にやっ」としてしまった私。ちょうどその日は、大阪の実家に子供をあづけ、早朝の難波発名古屋行きのＰＥＧネットカンファレンスの向かう特急列車に
のっていたのです。
紙面の今後の課題のところ・・・ほんとに・・・おっきな課題で・・・。
少しでも患者さん・ご家族のためにも医療従事者としてがんばっていかねばと更に強く思いました。

”つっつさん”お早う御座います。「平成の一休さん」です。私も2月23日の日経新聞を拝見致しました。PEGに拘わっている者にとっては「感動もの記事」ですよね。記事の内容も事務局で色々タンスの引き出しから豊富な情報を取り出して提供されたと伺っております。そうですか！”つっつさん”は大阪の方のですか・・実は私の妹もJR環状線桜ノ宮駅近くの大阪帝国ホテルの近くに住んでおりますし甥は旭区・姪は（生駒市）もいます。J病院にも沢山大阪出身のナースの方がいらっしゃいますよ。皆私が入院すると「いらっしゃ〜い（桂　三枝）」と言っては冷やかされております。でも、姪っ子に大阪弁で「おっちゃん」と呼ばれと「ガックン」と来ますね〜でも親しみがあって温かいのが救いです。
じゃ〜もう一度寝るわねzzzzz〜( ^‐^)_且~~粗茶ですが〜/合掌三拝。

初めて投稿します。訪問看護師です。
ＰＥＧの利用者様の訪問をしていますが、
チューブの内壁の汚れが取れないのです。
エレンタールを１日３回注入しています。
終了の都度、欠かさず白湯を通しているのですが・・・。
チューブは皮膚から15cmくらい出ているので、根元をクランプしてのブラッシングもおこなっていますが、効果はありません。
１０倍酢が良いと聞いて試してみましたが、それも今ひとつでした。
何かいい方法はないでしょうか？
やってみて効果の見られた方、是非教えて下さい。お願いします。

コーギーさんこんばんわ、訪問看護師のもっちです。
チューブ内壁の汚れとのことですが、私が訪問看護をしている利用者さんで、在宅で訪問をしていた時は綺麗だったチューブが(もちろん酢水の停滞を行なっていました)ショートステイから帰って来たら汚れていて(もちろん酢水の停滞をお願いしたのですが、どうやら行なっていただけなかったようです…)、その後はどんな事を(ミルキング・ブラッシング・酢水の停滞etc)しても一度ついてしまった汚れ(というよりは、チューブの染色？)は落ちませんでした。それでも、これ以上の汚染がなくチューブをよい状態に保つために酢水の停滞は続行しています。私もよい方法はないかと思っていますので、どなたかご存知の方がいらしたら教えてください。
ところでコーギーさん、その方はそろそろPEGチューブの交換時期ではありませんか？(バンパー型なら6ヶ月くらいでバルーン型なら1〜2カ月くらいが交換の目安)あまり長期にわたってPEGチューブを使用しているようなら、チューブ交換について主治医の先生とご相談してみてください。

もっちさん、早速のお返事ありがとうございます。
この方のチューブは、バンパー型で、そろそろ５ヶ月目になります。
１０倍酢の停滞を続けながら、主治医と相談してみます。

始めまして
昨年の暮れ胃ろうの手術をした父のことでお尋ねします。介護認定５の８６歳です。誤燕性肺炎を起こしたために胃ろうになり今は有料老人ホームにお世話になってます。栄養剤のことなのですが１日三回ツインランを４００ｍｌずつ与えてます。水をしきりにほしがるのですが水分はこれでたりてるのでしょうか？熱が３７度だいを上がったり下がったりしてます。

●　水分が足りているか？
　情報が少なくて正確なコメントはできませんが，一般的にはツインラインだけでは水分は不足します．水をほしがるのでしたら，余計水分の不足の妥当性を支持します．

●　施設への提案
　言いにくいかもしれませんが，一度水分についてはご相談されることをお勧めします．

PDN通信第2号に書いてあったことを書き込みます。
＊1日あたりの水分必要量は30ml/kg
　　　　(下痢や発熱時には40ml/kgに増量する)
＊一般的に１kcal/mlの経腸栄養剤では、水分含有率は80〜　86％である。(1.5kcal/mlでは76〜78％)
＜例＞
　　体重50kg、経腸栄養剤1日1,000kcalの方の場合。
　　必要水分量は最低1500mlで、経腸栄養剤中の水分が800　　〜860mlとなります。よって、残り640〜700mlの水分を　　栄養剤以外から追加しなければなりません。

、、、、ということです。しかし、個人個人で、より多くの水分が必要な場合も、また、水分を控えなければならない場合もあると思います。参考になればと思いました。

何か参考になるものはないかと調べていて
ここに到着しました。はじめまして中堅Ns？真紀です。
初歩的な質問で恥ずかしいのですが
PEG注入時の体位について
当院では注入時頭部挙上（30度程度）そして左側臥位をとるようにしています。主治医の指示があるからです。
聞けば「胃の走行を考えて、嘔吐しやすい人だから。」との返事。
しかし、頭部を上げて左側臥位をとると体にひねりが生じます。
PEG注入時毎回その体位が続くとひねったような拘縮が出来るのではないでしょうか？
仰臥位ではダメですか？
嘔吐への対応は体位だけではないと思っています。
スッタフに話したら「根拠もないのに左側臥位をやめていいわけない。」と言われてしまいました。
アドバイス有りましたらよろしくお願いします。

右側の間違いです。

真紀さん、はじめまして。おサル先生と申します。
胃の出口が右下にあるので、右下にして寝ると「胃排出が早くなる」という理由で、古くは「右側臥位」が推奨されておりましたが、最近は右側臥位は「胃液湖（胃の一番低いところ）が胃の入り口（噴門）に移動する」ため、かえって嘔吐しやすくなるとの報告がありました。たしかに、胃のレントゲン検査をしている時、右を向かせると胃食道逆流を生じる患者さまがいらっしゃいます。私はこの論文を見て、なるほどなあ、と思いました。
もちろん、実際は患者さまごとに胃の形が違うのですから、ケース・バイ・ケースだと思います。しかし、一律に右側臥位をとらせることには疑問を感じます。
　その論文をご紹介します。
Khoury RM,et al:Influence of spontaneous sleep positions on nighttime recumbent reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 94: 2069-2073, 1999
直訳すると「胃食道逆流患者における夜間就寝時の逆流への体位の影響」といったタイトルになろうかと存じます。
　以上、ご参考になれば幸いです。

追伸です。嘔吐への対策としては、太朗先生の「かんてんによる栄養剤の固形化」などの素晴らしい方法がありますので、過去ログをご覧ください。テキストとしては、2003年2月25日発行（未来だ！）の日本静脈経腸栄養学会編集の「コメディカルのための静脈・経腸栄養手技マニュアル」（南江堂、4700円＋税）の第６章「在宅栄養療法の実際」の中に簡単にまとめて書いておきました。この本は、ＮＳＴで有名な東口高志先生が編者のひとりで、われらがmoemoe先生もＰＥＧについての解説を書いておられます。病棟に一冊、ご購入いががですか？
　医師向けとしては、日本医事新報（週刊誌）に本年１月２５日号から「在宅ＰＥＧ管理のすべて」を月に一回の割合で連載開始しました（６回の予定）。こちらにも「胃食道逆流の予防」について簡単に紹介しておきました。こちらの雑誌は主治医の先生は読んでおられるかもしれません（どこの医局にも一冊は置いてあることが多いそうです）。こちらは、税込み693円です。
　以上、宣伝しちゃった。

もひとつです。日本医事新報の中に、ちゃんとＰＥＧドクターズネットワークと「胃ろう手帳」のことを紹介しておきました、抜かりなく…＞ＰＤＮさん。ただ、うっかりしてホームページのＵＲＬを入れ忘れてしまいました…（涙）
　「胃ろう手帳」いえば、当ホームページの第一面でご紹介いただいている、金沢市医師会ホームページのビデオクリップの中でもしっかり「胃ろう手帳」を宣伝しております。ただ、何をトチ狂ったか、しきりにＰＤＮの電話番号を読み上げております。
インターネットのビデオクリップ（リアル・プレイヤー）なんだから、ＵＲＬを紹介すればいいのにね…　ビデオ撮ってる時は、何となくテレビ放映のノリだったんですね（スタジオパークからこんにちは？）
　以上、ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

■皆さんこんばんわ〜「平成の一休さん」です。今、介護保険でへルパーさんの業務範囲が話題になっておりますが、政府においてはすでに具体的に業務緩和出来るものと緩和出来ない業務に振り分け真剣な検討がなされておりますので紹介申し上げます。具体的には以下の案が浮かび上がってます。
�@「医師の指示で認める業務」・点眼・座薬の挿入等々。
�A「医療職の指示or研修で認める業務」・床ずれの処置・径腸栄養の処置（チュウブ接続等含む）・痰の吸引等々です。
�B「ヘルパーさんの禁止業務」・点滴の調整・抜針・膀胱洗浄等々は当座ペンデングにして様子見ようが大勢です。
■但し、誤解なきよう試案作成にあたっては「賛成・反対」両論ある旨も付け加えさせて頂きます。
■「賛成」資格を設けて研修、賛成理由は以下の内容です。
・家族の負担軽減・医療体制の不満・吸引の実態改善する。
■「反対」訪問看護体制充実、反対理由は以下の通りです。
・医療の質の低下を招くから。
■以上、アバウトですが具体的項目はある程度浮き彫りになってきましたが、諮問委員会内で「賛成・反対」両論が四つにがっちりと組み合っての攻防戦中とのことです。
■希望的観測としては、これらの提案は実施に向けての「前向きの議論」がかわされている点に注目したいと念います。
・以上、ご紹介まで。φ(．．;)メモメモじゃ〜寝るねzzzz//
合掌三拝。

１　今は、医療の進歩が目覚しいことは、誰もが認めるところであります。
しかし、手術をはじめ入院という形で病院内で治療を受けているうちは、何の問題もなく言うことがありません。
だけど、治療が一応済んだ慢性期の患者や末期ガン患者などは，病院を離れて一旦在宅療養になると、医師法が大きな岩のように立ちはだかって、患者や家族のＱＯＬを阻害してしまう。
新しい医療に対しては，その対応に追いつかない、医師法は時には［双刃（もろは）の刃 ］となって害を与えているのではないかと思うときがあります。
　
２　ＡＬＳである私のことを話すと，
Ａ　私は、呼吸筋をおかされて平成4年4月に呼吸器をつけたので、間もなく１１年になります。
Ｂ　その後、食べることもお茶さえ喉を通らなくなり平成8年3月に［いろうの造設］をしたので、間もなく７年になります。
Ｃ　その半年後から、安定的に栄養の摂取がされているか、栄養士さんの訪問を月１回受けて現在に至っています。
すると、Ａの呼吸器をつけると、タンが絡み吸引を必要とします。
Ｂの［いろうの造設］をすると、イリゲータを用いて流動食を体内に入れます。
Ｃの安定的な栄養の摂取の有無を確認するために患者の体重測定をします。
これらは、すべて医療行為であると聞いて驚きました。

３　医療行為とは
医療行為とは、医師や看護師しかやってはいけないのですよね？
だけど、私方に医師の往診と看護師の訪問を合わせても、１日当たり１時間とはないのです。後の２３時間は女房の１人介護です。
その女房は、医療はズブの素人で私が在宅療養をするので、主に病院の看護師から吸引の仕方やアンビュー操作など在宅療養に必要最少限度のことを教えてもらいました。
だからと言って、［あなたは、在宅療養に必要な過程を修了しました］などの修了証書をもらうことなく、在宅介護を行なっています。
その後、［いろうの造設］をしたときも、イリゲータを用いて流動食の入れ方を教えてもらい行っています。
このように、医療はズブの素人でもでもできるのです。

４　患者と家族のＱＯＬ
特に家族のことを考えた場合、２３時間の介護は決していい訳はありません。
介護保険法が実施されてヘルパー訪問が受けられるようになりました。家族介護の人たちは［これで強い味方が出来た］と思ったことでしょう。何しろ、［要介護５］の人は、月に３６万円弱使用出来るので、月に入浴サービスを４回（１２５００円／回）受けて、身体介護を月に約７２時間＝１日平均２．４時間（４０２
０円／時間）受けられる計算になります。

５　大半はがっかり
ヘルパー事業所の大半は、医療行為と言う言葉に弱いです。
例えば、タンの吸引を例に取るとヘルパーは、吸引は「しない、出来ない、関知しない」の図式が出来あがっているようです。
全国的にこれほど地震が発生しているので、いつどこで、大地震が発生してもおかしくない状態なのに訓練もしていない。
ヘルパーは、患者家族のＱＯＬの一番の担い手と思っていたら、当て外れでした。

６　ＰＥＧもそうです。
短期在宅療養者なら、家族介護でも充分でしょうが、長期になれば家族だけでは支え切れません。
かかわってくれる多くの人の支えが必要です。
介護保険法が実施されて、ヘルパー訪問が受けられるようになりました。
だけど、ヘルパーは、正しくは訪問介護員であって訪問看護員ではありません。つまり、医療者ではなく、福祉関係者なのです。
しかし、その目的は、障害者の自立支援にあります。
より自立を支援をさせようとすればするほど、家族に近づいて行きます。
家族とみなすか同等と考えれば、家族がやっていることが出来ます。
今の医療は、医師と看護師による医療スタッフのみでなく、いろいろな人の力を結集した総合力の時代になっていると思います。
それを考えても、ＰＥＧは、ヘルパーがフォロー出来るように、医師法という立ちはだかった大きな岩を取り除いて欲しいです。

参考事項
ヘルパーの吸引問題は、坂口大臣が桜の咲くころまでに善処する、とのことです。

ボタン式のPEGの場合、酢の注入はした方がいいーでしょうか？今までは,チューブが見えないからいいと思っていたけど、カンジダ菌が出た？と聞いて疑問に思っています！

ぺぺさん、こんにちは。おサル先生と申します。
ボタン型の場合、その構造上、酢を滞留されておくのはむずかしいかと存じます。むしろ、本体が短いという利点を生かして、圧をかけてフラッシュで白湯を通しておくのがよいのではないかと考えます。皆様のお考えもお聞かせいただければ幸いです。

こんばんは、訪問看護師のいっけです。新しくかかわる事になったケースについてアドバイスを頂きませんか？
DMがあり、現在血糖コントロール中の８０歳代のかたです。カテーテルはバルーンタイプで造設して、もうすぐ1ヶ月になります。
ろう孔が少し大きい感じがあり、周りに膿みのようなものが付着して取れません。（褥瘡でいう黄色期のような）どうしたらよいでしょうか？退院時は赤くただれていましたが、それは毎日の洗浄で改善されています。DMがあるとむずかしのでしょうか？また、下痢が続いているので、栄養剤の変更も考えていますが。何かお勧めはありせんか？現在はラコールを２００×３で注入しています。時間は2時間程度かけています。整腸剤や下痢止めもしようしてるのですが・・・肛門周囲がひどくただれてしまってなんとかしてあげたいのです。

いっけさんこんばんわ、訪問看護師のもっちです。
さて、カテーテルはバルーン型とのことですが、チューブ型でしょうかボタン型でしょうか？皮膚と外部バンパー(体外固定板)の間の余裕は1cm程度ありますか？チューブ型なら皮膚と外部バンパーの間の余裕が1cm程度になるように、バンパーをずらしてみてください。内部バンパー(胃の中のバルーン)と外部バンパーで、胃壁・腹壁・皮膚をギュっと圧迫しているとPEGで褥瘡を造っているのと同じことになります。除圧しましょう。ボタン型なら1cmの余裕を持てるような長さのものに交換したいところですが、造設後1カ月なので無理ですから、皮膚を犠牲にしても胃を守るために(皮膚より胃のほうが弱いので、胃の中は皮膚よりももっとただれているに違いありません)、Yガーゼを挟んでいる場合は取ってしまって、PEGカテーテルを上から胃の中に押しこむように固定してください。
＜そうですよね、おサル先生!＞
瘻孔周囲からの栄養剤の漏れはありますか？
退院時は赤くただれていて洗浄で改善とのことですが、漏れがあってこのような状態になっているのならば、漏れを改善しなければなりません。下痢もあるという事ですので、栄養剤の固形化をお勧めいたします。固形化については太朗先生の栄養剤固形化計画を参考にされてください。
肛門周囲のただれには、私はアズノール軟膏をよく処方していただいています。ベトベトになるくらいたっぷりと、ただれているところに塗布して、便が出るたびに洗浄して又たっぷり塗っています。アズノール軟膏は基剤がワセリンですので、水分をはじいてくれます。
参考になりましたでしょうか？
細菌感染がないかもチェックしてくださいね。真菌が検出されたりする事もあります。皮膚科のDrに相談されると良いかも。

もっちさんありがとうございます。カテーテルはチューブタイプでバンパーまで１ｃｍ位あけてあります。ろう孔からの漏れは少ないです。介護者も管理をはじめたばかりで、退院時に言われたことがあたまにあって、いっぱいいっぱいな現状のため、栄養剤の固形化をすすめるのはもう少しようすをみて、すすめたいと思います。介護者も高齢のため時々いき詰まりを感じる事がありますが、がんばってみます。

いっけさん、こんにちわ。もっちさん、遅レスすみません。
ろう孔とＰＥＧカテーテルの管理に関しては、私も、もっちさんと同意見です。詳しいご解説をありがとうございました。
いっけさんのお返事では、１ｃｍの遊びがあるとのことですので、あとはチューブ型カテーテル本体が倒されることによって、ろう孔に対して横向きのトルクがかかっていないかもチェックしてみて下さい。この場合、胃ろう周囲の発赤は全周性でないことがヒントになります。
　以上、ご参考になれば幸いです。

以前より、どうも矛盾に思っていることがあります。
私たち医療サイドは、患者さんの苦痛やご家族の介護負担軽減のためにと、PEGを勧めることが多くあります。
しかし、実際に介護する家族がいないか、介護者が高齢などの理由で在宅療養が不可能な場合があります。その場合には、PEGのために指定介護老人福祉施設は看護婦が夜間や休日にいないことを理由に入所できないと断られ、介護老人保健施設でさえ、管理上の問題を理由に殆どの施設で拒絶される始末。介護保険上、介護老人保健施設は、その運営基準に正当な理由なく入所を拒否できないとされているにもかかわらず、実際は拒否されることが多いと思いませんか？
さらに、何とか在宅療養になっても、ショートステイすらなかなか受け入れてもらえない場合があります。
でも、さらなる矛盾は、以前も話題になっておりましたがPEGの栄養接続が法的には医療職がすることとなっていること。施設基準で終日、看護職員がいない指定介護福祉施設やケアーホームではできないでしょう・・・・。
同じ問題は、インスリンの必要な糖尿病患者にも言えます。
これは、矛盾していると思いませんか？
インスリンに関しては、厚生省は医療職、患者家族以外の注射は一切認めない方針のようですが、経管栄養接続に関して、はっきりとした方針をだいしていただきたいと思うのですが、皆様のご意見をお願いいたします。

●　全く同感
全く同感です．欧米では，胃瘻もしくは腸瘻がなければナーシングホームに入所できないのに，なぜ日本はだめなのでしょうか．安全性からして，胃瘻の方が嚥下食の食事介護よりもかなりやさしいのに．矛盾です．多くの人に現状をわかってもらうことからはじめたいと思います．

老人だけでなく、同じ問題が学校でもあります。
養護学校に通う娘の場合、通常、担任が食事介助をするのですが、頑張っても口からは１００gが精一杯、それも誤嚥と言う危険と隣りあわせで・・・
ＰＥＧはチューブをつなげば安全・確実に水分も栄養も取れるのに、学校側では一切手を出しません。
必要な時は私が注入のためだけに学校に行くことになります。今はまだ１年生で下校時間も早いから、家に帰って注入をしていますが、高学年になり下校が遅くなると、昼には私が通うことになるのかな？と不思議な感じです。

25歳になる全身性の障害をもつ女性患者さんです。体重32kgをベストとしてきましたが　この１年で3kgほど増えてしまいました。エンシュアを一日4本　他にプレーンヨーグルトやきな粉などを一日200mlほど注入していますが　低カロリーの栄養剤ってあるのでしょうか。なにかありましたら教えてください。

こんにちは　開業医の太朗といいます．
現在の経腸栄養剤は，濃かったら薄めてネの発想で作られているものがほとんどで，１ccあたり１Kcalないし１.5Kcal野茂のだけではないでしょうか？　もしかしたら何かあるのかな？

訂正
「１.5Kcal野茂のだけ」→「１.5Kcalの物だけ」
毎度スミマセン

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
体重オーバーとのことですが、必要栄養量と水分量を計算してみましたか？活動に比してカロリーが多いのではないでしょうか？
PDN通信第2号の栄養教室「訪問栄養士から見た在宅PEG患者さんのチェックポイント」を参考にされて計算し、食事内容を見直してみてはどうでしょうか。「訪問栄養士から見た在宅PEG患者さんのチェックポイント」はすごく役に立ちますよ。面倒くさい時は、栄養士さんに相談しましょう。頼りになります。

太朗先生　もっちさん　ありがとうございました。
PDN通信で勉強してみます。ご家族にアプローチするにはこちらの知識がしっかりしていないとダメですしね。薄めるって言うのもありなんですね(ほんとに無知・・・)　勉強しまっす!

みなさん。こんにちわ。
日本静脈経腸栄養学会に参加してきました。
教育セミナーを受け、最終日の朝７時から、NSTをたちあげるには・・・のセミナーを受け、多忙な3日間でしたが、勉強になりました。
水曜日の嚥下障害患者の食べさせ方の「ナーシングホーム気の里」の施設長さんのお話もとてもよかったです。
2月23日の名古屋でのPEGネットでも御講演されますが、
とてもすばらしいですね。

”つつさん”お疲れさまでした。「日本静脈径腸栄養学会」教育セミナーで体験談を私達にも伺えると嬉しいですけど、お手すきの時にでもご紹介下さいねねねねね。又、嚥下障害患者の食べさせ方の経験談を聞かれ感動されたようで、そのようなお話を聞くと私自身まで嬉しくなります。2月23日PEGネットでも紹介される訳ですね。いい企画です参加資格のある方が羨ましい限りです。チーム医療的な内容で全国規模の各種「課題・問題点」等を報告し改善する活動は医療関係者にも刺激になるでしょうし、患者家族にとっても心強い限りで歓迎される筈ですからこのような報告会はもっと広まるでしょうね。大いに期待しておりますし生かして頂きたいと願っております。■D＼(^^ ) 紅茶でもどうぞ〜/合掌三拝。

やっと帰ってきました。いやぁそれにしても寒かったです。雪は降るし、道路は凍るし・・・
今回はNSTメインで参加しましたが、NSTのセッションでシステムはもとより、症例・嚥下障害の対策などなど充実していました。
合同シンポではNSTの導入と課題としてNST発足からの経験年数、職種色々な方からの報告がありこれからNSTをやるものにとっては有意義なものでした。
栄養はこれから自分も含めて取り組んでいくのに大変な課題であると思います。もっともっとがんばらなぁいかんなぁ

”栄養士”さんも、お疲れさまでした。盛岡はやはり寒かったですか。私も寒さには極めて弱く寒冷地は苦手なんです。ですから冬の京都へ行かなければならいときは身体がイヤイヤしている情けない状態です。さて、”つつさん”同様に充実した報告会であったとのお話を伺い我がことのように嬉しいです。特に患者にとっての「栄養効果の充実」は今後の医療の在り方を大きく変えるものと念います。栄養の効果がもたらす患者さんの身体状態の改善は目を見張るものがあります。患者・家族に生きる力を与えてくれます。希望と将来の展望が見えてきます。又、医療関係者に確かな手ごたえが掴めてとってもやりがいがあると言うものです。頑張って下さい。報告ありがとうございました。(⌒0⌒)／~~ほんじゃ〜！/平成の一休さんでした/合掌三拝。