皆さんの病院では,退院される患者様にPEGに関する指導は,どーしてますか？資料とかマニュアル（病院独自の）を渡してますか？

内視鏡技師のリカママです。ＰＥＧに関わって１０年ほどになります。
私の勤務している病院にオリジナルのパンフがありますが・・・（弘前・健生病院）必要でしたら内視鏡室宛てで資料の請求をしてみてください。

住所を教えて貰えませんか？

看護師のプーです。
勤務している病院では、患者様向けのマニュアルはあるのですが、ちょっと分かりずらく、その方によってケアにも個人差があります。私の受け持ち患者様が退院する時は、そのか他の生活に合わせたパンフレットを作成しましたよ。
在宅で介護する方も、81歳の旦那さんだったため、その内容も細かく分かりやすくしました。

＼(^o^)／コンバンワ!「ぺぺさん」へ「平成の一休さん」です。問い合わせの病院の住所等調査しました。多分この住所で良いと念いますので、一度問い合わせしてみて下さいね。
■「健生病院」〒036-8045　青森県弘前市野田2-2-1
■「問い合わせ電話」0172-32-1171　(^o＾)／~~さいなら〜
合掌三拝。

有難うございます！！一度問い合わせします！

●　胃瘻手帳をお勧めします
　そもそも胃瘻手帳は，退院時の情報確認の目的で作成しました．どのメーカーのキットにも，またどの病院でも対応できるものです．是非，一度御覧になってみてください．

「追記」私の主治医である”moemoe先生”がご紹介なさった「PEG手帳」は「ヒット商品」です。誰にも判りやすく解説してあります。必ずやお役に立てると推薦申し上げます。
■連絡先：----号
■電話：---　■FAX：---
■e-mail：info@peg.ne.jp ■料金：500円（税込み）です。
それではφ(．．;)メモメモヾ(´ー｀)ノばばーぃ合掌三拝。

今回PEG管理マニュアル作りを担当しましたが,何をどー書いて良いか分かりません。スタッフ、家族共に理解できる資料無いでしょうか？難しいです！

患者用の説明マニュアルを2種類と看護師等も利用できるトラブル対応マニュアルを作っています．大塚製薬に問い合わせてみて下さい．必要数手配してもらえると思います．

有難うございます.問い合わせてみます。

３名のカテーテル内培養からカンジタ菌が検出されました。きちんと管理できていれば、存在のないものですか？？
また　半年に一回のカテーテル交換ですが、交換時にはカテーテルは茶色様。ボコボコとしています。カテーテル管理不足ですか？

由加利さん、始めまして。以前、私の方でも、チューブ内腔より、カンジタ菌が検出された事がありました。その時のチューブの内腔は、栄養剤の汚れが付着され蓄積されていましたので、その蓄積された栄養剤が原因で検出されたかと思います。それからは、酢水による洗浄方法をさせていただき、菌の検出が無くなりました。そうなりますと、チューブの茶色現象もなくなり、結構長持ちします。ただ、若干の硬化現象ぎみになりますので、バンパータイプの交換は、注意が必要になります。ボコボコですが、チューブを詰らす恐れのある薬剤又は、変形させてしまう恐れのある薬剤を使用しますと、頻度にもよりますが、ボコボコになる可能性があります。その辺は、医師と相談なされては、いかがですか？以上、参考までです。

アドバイスありがとうございます。ちょうど交換時期なので、これからがんばります。これからもぜひアドバイスをお願いします。本当にありがとうございました。

培養について検討したいと思います。正確なカテーテル培養の出し方を教えてください。
今まで白湯にてフラッシュしていました。今までどおり、夕食後白湯でフラッシュし、翌朝シリンジで少量吸引培養にだしました。胃内残留の多い方なので１００CCほど吸引後胃内残留物として培養にだしたのですが、、、どちらもカンジタでした。そうすると、、、どちらもチューブ内を通ることになるので胃内残留物の結果は正確ではないですよね？？？？
良い方法はないですか？？？？

こんばんは、看護師のプーです。
チューブの培養でカンジタ菌が出たということですが、私達も今ちょうど看護研究で、酢によるチューブ管理をテーマに取り組んでいます。大滝病院の研究をもとに、酢の貯留回数による違いを検討しているのですが、その中でチューブ内腔の細菌培養を行ってみました。
何もしない状態ではもちろん、酢を使ってもカンジタ菌だけは残ってしまいました。（ごく1部の検体ですが）
他の菌は消えたのですが、なぜ？と考えてみました。
私達が考察したのは、イルリガードルや、薬を注入するシリンジからの混入ではないか？また、抗生剤による菌交代症も一因にあるのではないか？ということでした。
培養は、チューブ内腔を擦過して提出しました。
この培養方法はどうなのでしょう？？？？
ついでに質問ですが、酢の貯留は、毎日3回の栄養後にした方がやっぱりいいのですか？
週に１〜2回とか、1日1回でも効果はあるという話も聞いたのですが・・・実際にやってる方、頻度を教えてください。

これまた参考までですが、カテーテル内腔の細菌培養ですが、検査センターより支給されます、＜カルチャースワブ＞という商品ですと、取扱いが簡単です。滅菌されたスピッツの内腔底に、寒天が入っており、また、細長い綿棒が入っており、綿棒をカテーテル内へ入れ、その綿棒をスピッツの中へ入れてキャップをします。そうすると、綿棒の先が寒天に触れ培養されます。そして、そのスピッツを検査センターへ渡します。だいたい検出される菌は、真菌か常在菌が多いですね。酢の貯留は、やはり毎回栄養剤投与後が良いかと思います。実際、酢の貯留後、どれくらいの時間、殺菌効果が維持されるか分かりませんが、後で何か起きた時の処置や判断基準の手間を考えますと、酢を注入する手間のほうが良いのではないかと思います。

ありがとうございます。早速、綿棒で培養を出してみます。もうひとついいですか？？胃内にはカンジタの存在はありえますか・・・？胃内残留物の培養って出すことは可能ですか・・・？

胃ろうから薬を入れる注射器が、１０日くらいで硬くなって使用できなくなります。良い器具はないでしょうか？
現在、テルもシリンジ50ml、トッププラスチックシリンジカテーテルチップタイプなど使っていますが、どれも１週間くらいです。せめて１ヶ月くらいは使用できればと思ってお聞きしたいのですが。

…とのＳＯＳファックスが届きました。
「これは長持ちする」とか「こういう使い方をすると（薬の溶き方や使用後の管理法など）長持ちする」「こういう使い方をすると、だめ！」など、皆さまからのアドバイスをお待ちしております。
宜しくお願いします。

うちでもいくつかのサイズのシリンジを使っていますが、硬くなってしまうと言うのは、内筒のゴムの部分のすべりが悪くなるのですよね。
衛生的にはいいかどうかわからないのですが、熱めのお湯で何回か洗った後、外筒とぴったり合わせた状態でおくようになって持ちがいいみたいです。
中筒と外筒を別にしておくと、すぐに硬くなってしまうような・・・
後は入院中に看護士から聞いたのですが、すべりをよくするためにゴムの部分にゴマ油を少し塗るといいと、これも効果がありました。
それからいくつかのメーカーのを使ってみて、テルモが値段は少し高くても長く使えるように思います。

アドバイスになったかどうか・・・

まりるさん、貴重な情報提供を有り難うございました。
フムフム、ごま油もgoodだったのですね。
早速、お問合せの方にお知らせしました。
これからも宜しくお願いいたします！

お返事ありがとうございました。
母がＦＡＸをしたのですが何かとお手数をお掛けしまして
申し訳ありませんでした。
皆さんの意見を参考にさせていただきます。
今度は私（娘）が聞いてメールで質問しますね！！
ありがとうございました。

久しぶりにのぞいてみたら大変盛り上がっているのにびっくりしています。
13、14日に盛岡で開催される日本静脈経腸栄養学会に参加してきます。今回は最新情報の収集も1つの目的ですが1番は当院でもNSTを発足させますのでその情報収集になります。
こちらに書き込まれている多くの先生方も参加されると思います。盛岡での盛んな情報交換などが行えたら幸いに思います。
盛岡でお会いできることを楽しみにしています。

”栄養士さん”ご無沙汰おります。平成の一休さんです。2月13日〜14日「日本静脈径腸栄養学会」が盛岡で開催されるとのご案内ありがとうございます。今回の学会で収穫が期待出来ると念います。是非「経過報告」をご披露を楽しみにしてお待ちしておりますのでよろしくお願致します。ヽ(^^ )
合掌三拝。

療養型病院に勤めています．最近介護保険の審査が入り,胃ろうよりの栄養にラコール注入していたんですが通らないと聞かされました．商品名でも結構なのですが保険に通るような物を教えてください．一応L4・L5と言う商品も考えてます。

倉松さんこんにちは、訪問看護師兼介護支援専門員のもっちです。
さて、「介護保険の審査が入った」とのことなので「保険に通るような物」の保険とは介護保険のことですよね。「療養型病床群を有する病院における介護療養施設サービス」のなかで、経管栄養剤に関係する厚生省告示は、�@第23号の十五「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準別表第二食事の提供に要する費用の額の算定表の注3の厚生大臣が定める特別食」�A第30号「厚生大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数を定める件」の5「介護栄養食事指導」・第32号「厚生大臣が定める特定診療費に係る特別食及び特別な薬剤を定める件」の一「厚生大臣が定める特別食」があります。「経管栄養のための濃厚流動食は各栄養素の質的構成に十分考慮が払われているとともに、1g(1ml)につき1kcal程度の熱量を有するもの」ですので、病院の栄養課で調理された濃厚流動食または、食品扱いの栄養剤(MA-7やアイソカル等)と考えられます。提供される濃厚流動食が薬価収載されている場合は食事ではなく、医療保険における手技料及び薬剤費を算定することになっています。取扱いの違いは下記の通りです
○介護保険施設での濃厚流動食が薬価収載されている場合、基本食事サービス費及び特別食加算は算定しない。
○手技料及び薬剤料を協力医療機関において算定する。
○手技料及び薬剤料は基本施設サービス費に包括されており、算定できない。
○濃厚流動食が薬価収載されていない場合は、基本食事サービス費及び特別食加算を算定する
但し、平成12年3月31日に示されたに老企第58号「特定診療費の算定に関する留意事項について」の中で「経口での摂取が困難な患者への特別食は、基本食事サービス費の特別食加算の場合と異なり、特別食に含まれる」とありますので、PEGからの経管栄養に関しては、介護保険上は特定療養費の特別食という扱いになり、基本食事サービス費1920円/日(常勤管理栄養士が配置されている場合は2120円/日)+介護栄養指導178単位×10円=1780円/月と思います。特定療養費の詳細については介護保険資料をご参照下さい。私は、在宅の介護支援専門員なので、手持ちの資料を参考にしましたが、間違いがあるかもしれませんので、どなたか補足してください。
結論としては、薬価収載されていない(食品扱いの)栄養剤に変更されるのが無難だと思います。医療保険と介護保険が入り混じるとややこしくなり、監査等の前の書類のチェックに手間がかかります。

もっちさん、こんにちは。お忙しい中をいつもご丁寧な回答をありがとうございます。これからも宜しくご指導お願い申し上げます。

(^o^)//"""パチパチパチ・・”もっちさん”こんばんわ〜。PDNさんからも御礼のメールがなされておりますが、私からも「誠意あるご回答」に心より御礼申し上げます。しかし、”もっちさん”のアドバイスには「気合が入ってます」「使命感があります」且つ「判り易いです」有難う御座います。(=＾ェ＾=)にこにこ/合掌三拝/平成の一休さんでした。

栄養剤について・・・・
もっちさんのお答えを要約すると、介護保険施設では栄養剤はすべて食事なのです（ラコールに限らず）。
厚生省の見解では、”誰でも食費はかかるでしょ”とのことです。そして、胃瘻は”箸やストロー”、注入のためのチューブやボトルは”茶碗や湯のみ”とのことでした。すなわち、なんで、食費や茶碗まで保健で負担しなければならないのかということです。（疑問に思い直接、問い合わせました）
介護保険施設では、出来るだけ安く仕入れられる栄養剤を使うことが、経営的には重要となるわけです。
当然、医療保健適応になっている消化態栄養（エレンタール、ツインライン、エンテルード）、半消化態栄養（ラコール、エンシュアリキッド、ハーモニックなど）と食品として販売されている多数・・・無数!?の栄養剤の違いに気をつけてくださいね。ご存知かもしれませんが、日本の食品衛生法では、医療保険適応となっていない食品に微量元素やVitK、ビオチンの添加は認められていません（同じ商品でも欧米では入っているのに、日本ではわざわざ抜いています）。長期に経腸栄養剤のみで栄養する場合には、これらの不足因子を追加しなければならなくなります。
徐々に、面倒な話になってきましたが、私は、味噌汁の注入を勧めています（具はなしですよ）。鰹や昆布には微量元素が十分に含まれていますし、納豆汁なんかだとVitKもたっぷり・・・しかも、給食の残りで十分で、安上がり。
最後に、食品を馬鹿にしてはいけません。確かに安いだけのものもありますが、糖尿病用（グルセルナ）、慢性呼吸器疾患用（プルモケア）、慢性腎不全用（リーナレンなど）、下痢用（ジェビティ）なんか保険適用となっているものより特殊性があり秀逸な作品があります。入所者の状態を考慮した栄養など考えるのも楽しいかもしれません（非現実的ですが）。
少し、横道にそれているかもしれませんが、ダラダラと書込してしまいました。

はじめまして、こんにちは。
バルーン固定型胃ろうチューブを使っている２０歳代後半の男性です。
質問１　流動食について
現在、粘度調整食品「ＲＥＦ−Ｐ１」と流動食「Ｋ３−Ｓ」を使っています。下痢を誘発し難いなどとてもよいのですが、どちらも食品扱いの保険対象外で価格が高いのがネックです。この組み合わせでないと十分な粘度が得られない場合があるとメーカーは言っていますが、ＰＥＧドクターズネットワーク理事の小川滋彦先生はＲＥＦ−Ｐ１と保険対象流動食「ツインライン」の組み合わせも可能なようなことをおっしゃられていますが、実際にこの組み合わせでお使いになられた方がいらっしゃればＫ３−Ｓとの違いや使用感などをお教えください。ツインラインが使えれば負担が軽くなります。よろしくお願いします。

ヒロえもんさん、こんにちは！
良いものは使いたいが値段も心配…確かに毎食のことですから、大変ですよね。
ＲＥＦ−Ｐ１とツインラインの使用体験談ではないのですが、簡易検索で「経腸栄養剤固形化計画」と入力しますと、関連する過去の書きこみを読むことができます。太郎先生の体験談ですが、寒天による固形化について知っておくと役立つ情報が満載です。もうお目通し済みだったら失礼しました。ご参考まで・・・。

ＰＤＮさん、こんにちは。
お返事ありがとうございます。
引き続き皆様のいろいろなご意見や体験談をお聞きしたいのでレス（返事）お待ちしています!(^^)!

ヒロえもんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ＲＥＦ−Ｐ１　１本に対し、ツインライン３００ｍｌでかなり粘度増強します。逆にツインライン４００ｍｌに対しては、ＲＥＦ−Ｐ１　１．５本必要です。もちろんＲＥＦ−Ｐ１に対しては、Ｋ−３Ｓがベストですが、ツインライン３００ｍｌでもまあまあ痰の量は減ります（気管切開している方での使用経験ですが、痰の量が胃食道逆流の程度を比較的反映している印象を日頃から持っている症例です）。以上、おサルの体験談でした。以上、ご参考になれば幸いです。

おサル先生、こんにちは。
お返事ありがとうございます。
やはりＲＥＦ−Ｐ１注入後、ツインラインを４０分以内で滴下するのでしょうか？
質問２　カテーテル交換について
前述したようにチューブ型バルーン固定カテーテルを使っています。今年の１月に胃ろう造設して漏れが酷くなってきたので５月に一段階太いカテーテルに変換。漏れはなくなったものの８月にバルーンが破れて抜けてしまい交換。そして先月またもやバルーンが破れて交換しました。原因がわかりませんでした。滴下スピードの速い流動食だとバルーンの耐久期間が短くなるのでしょうか？また車椅子を自走して（若者スピード）腹圧が掛かっているのもよくないのでしょうか？ちなみに破れるサイクルなどを考えて大胆にも主治医に「２ヶ月ぐらいで交換してみてはどうか」と提案しましたら、「チューブの汚れや詰まりがなければ半年でよい」とアッサリ却下されました(^_^;)
質問１ともども皆様のレスをお待ちしております。よろしくお願いしますm(__)m

ヒロえもんさん、こんにちわ。おサル先生です。
ご質問１です。やはりREF-P1が胃から排出される前に胃内で混和したいので、300ｍｌを40分くらいで注入していただいておりました（400ｍｌだったら、もう少し時間をかけた方が良いかも）。ただ、Ｋ−３Ｓほどの粘度増強は得がたいので、自信を持って急速投与はおすすめしづらいのが本当の所です。トライ・アンド・エラーでやってみて下さい。
ご質問２です。「滴下スピードの速い流動食だとバルーンの耐久期間が短くなる」ということはないように思うのですが。ご指摘のように私もバルーン型なら「２ヶ月くらいで交換」がよろしいかと存じます。保険上も問題はないはずです。（患者さまご本人がもったいない、とおっしゃっているのなら話は別ですが）もちろん、主治医の先生のおっしゃるご意見もよく分かりますが、現実に「バルーンの破裂とそれに伴う事故抜去」という問題が出ているのなら、未然の対策をとれば良いと思います。
　以上、私見を述べさせていただきました。

おサル先生、こんにちは。患者の権利を主張するニュータイプのヒロえもんです。貴重なご意見ありがとうございます。
ツインラインの件は試してみます。といっても、肝心のブツをまだ処方してもらっていないので・・・。
バルーン破裂の件は友人の訪問看護師（実際に訪問看護は受けていません）や内科看護師に「２ヶ月交換」の相談をしてみて必要理論の同意を得られれば主治医に代訴してもらおうかと思います。

皆様、おくればせながらあけましておめでとうございます。ニュータイプ・ヒロえもんです。今年もよろしくお願いします。
まず私事ですが年末年始、１人でドイツに旅行してきました。ＰＥＧ管理の主治医に英文で緊急時の指導書と、旧知のドイツ人医師にも手紙を書いてもらいました。ボク自身、英検１級習得者で会話は何とかなりましたが（ドイツは思っていた以上に親切な人が多かった）、多めに流動食を持っていったのでそのぶん少ししか服を持っていけず、あちらで洗濯三昧(^_^;)今回の旅行は環境保護の取り組み方やリサイクル施設の見学が目的でした。ウインナーとビールは本場だけあってホントおいしそうでしたよ。食せませんでしたけど・・・(>_<)
さて、先月外来でのＰＥＧカテーテル交換サイクルが半年から１ヶ月になりました。リスクマネージャーや内科外来看護師、訪問看護師などの「バルーンの耐久力は１〜２ヶ月」という意見を内科医が聞き入れてのことです。しかし、カテーテル交換とセットで固定位置確認のレントゲンがあり、他の診療科でもレントゲンを撮る機会があるので毎月レントゲンとなるとちょっと心配になってきます。それに固定位置確認にレントゲンまでやる必要があるのか疑問です。この掲示板をご覧の外来交換の皆様はどのようにされていますか？よろしくお願いします。

ヒロえもんさん、はじめまして勤務医の長ちゃんです。バルーンカテーテル（バンパー式でも同じことですが）交換の際、カテーテルが確実に胃の中に挿入されていることの確認は大変重要で、過って腹腔内に挿入されていることを気付かずに栄養剤を投与すると腹膜炎を起こしています（既に御存じとは思いますが）。その確認方法ですが
1.内視鏡で確認する。
2.レントゲンで造影剤をカテーテルから少量流して確認する。
以上がもっとも確実です。おそらく主治医の先生も2の方法を行っているのだと思います。しかし、1は胃カメラをのまなければいけませんし、2は被爆とコストの問題があります。特にヒロえもんさんのように毎月となると心配になるお気持ちもよくわかります。そこで、
3.カテーテルを交換後接続チューブを接続し、そこから注射器で水２０ccぐらいを注入して、その後注射器をひいて胃内容物の逆流を確認する。
という方法で代用できるのではないかと思います。小生は、この方法で外来のカテーテル交換をおこなっています。他のドクターはいかがでしょうか？

長先生、こんにちは。アドバイスありがとうございます。
さっそく今日午前、整形外科の診察後、内科に寄りまして看護師主任に長先生のアドバイス３の固定確認方法があると伝えました。この確認方法を既に知っているとのことで、それではそうしてくださいとお願いしたところ、「病院の都合でカテーテルチューブ交換するならレントゲンも撮る決まりになっている」とのこと。「病院の都合って何？」と聞くまでもなくカテーテルチューブ交換だけでは赤字になってしまうのだろうと解釈しました。病院は慈善事業ではないことぐらいわかります。しかし、レントゲン被爆してしまったら誰が責任をとってくれるのでしょうか？医師法で「患者の不利益になる行為をしてはならない」とされているにもかかわらず、病院という組織の体制や方針に逆らえない医師の方々の苦悩もわかるが故に患者としての限界を感じ、自分の身は自分で守らなければならない難しさをおもいしらされます。まだ解決策はあると信じて病院と粘り強く交渉しますので、皆様の良きお知恵を拝借したくおもいます。よろしくお願いします。

皆さん、お久しぶりです。おサル先生です。ＢＢＳは、大縄跳びのように、一旦タイミングをはずすと乗りそこねてしまいますね。遅ればせながら、今年もよろしく‥です。
ヒロエもんさん、遅レスすみません。
私は往診医者ですので、往診の場には「レントゲン」も「内視鏡」もありません。したがって、「いなか医」先生のように、胃液の逆流で確認しています。ですから、「レントゲンか内視鏡を使うように」なんてガイドラインを作られたら、仕事ができなくなってしまいますね。
　バンパー型の交換は確かに胃ろうの「ろう孔」に負荷がかかりますので、「レントゲンか内視鏡を使う」ということにしても良いかもしれません。交換も半年〜１年に１回くらいですから、在宅の患者さんを病院に搬送して、内視鏡やレントゲンを使っても、それほど負担は少ないかもしれません。
　しかし、そもそもバルーン型を使うメリットは、「在宅で交換」「交換時の痛みが少ない」以外にあるのでしょうか。
バルーン型は「交換が簡単」「ろう孔への負荷が少ない。だから痛みが少ない」、裏を返せば「抜けやすい」「１〜２ヶ月に１回交換が必要」「もっと頻繁に交換しなくてはならないかもしれない」。つまり、在宅の現場で町医者や訪問看護師さんが気軽に交換できるために作られたものだと私は理解しています。わざわざ病院へ連れて行って、内視鏡やレントゲンを使って交換するのなら、バンパー型を使えば良いと思います。
ただ、現状では「バンパー型の交換は痛い」という問題があります。これは平成の一休さんをはじめ、皆さんが指摘されているように、「痛みの少ないバンパー型」の開発が早急に望まれる、という見解に落ち着くと思います。

2003年1月8日　島根県大田市立病院で医療用チューブが外れ女性死亡
島根県大田市立病院で医療用チューブが外れ女性死亡した件で、病院が過誤を認めた。胃にチューブを挿入する治療を受けた９０歳代の女性が、チューブが外れ死亡していたことが、明らかになった。病院側は県と大田署に通報している。胃カメラでの挿入確認せず。
　県や病院側によると、女性は老人施設に入所しており、先月末、流動食用に胃に通していたチューブが外れたため、市立病院で新しいチューブを挿入した。翌日になって呼吸困難などになり検査したところ、チューブが胃に届いていなかったと判明し、２日後に腹膜炎で死亡した。
http://www.dokkyomed.ac.jp/dep-k/cli-lab/iryoujiko/iryoujiko_02.html

こんな記事を読むと、ブラインドの交換が怖くなります。いまや業務上過失致死で送検（逮捕）される時代ですから、「病院の都合って何？」と受け止められては「萎縮医療」にシフトしたくなります。

「胃カメラでの確認を徹底するマニュアル」をつくったそうですが、問題は胃カメラの事故のリスクと腹腔内留置のリスクとどちらが大きいかということですね。リスクマネジメントの手本なのか、「羹に懲りて膾を吹く」なのか。

私はブラインドでやっております。ボタン式の例です。
流動食注入後に行います。食紅を混ぜた水200mlを胃ろうから注入します。チューブを引き抜き、新しいチューブを押し込めます。赤い液体が勢いよく噴出したら胃に入ったと確認（確信？）します。確信できないとき（ほとんどありません）ガストログラフィンを入れてレントゲン単純（ポータブルでよい）撮影です。
これで誤挿入となったら書類送検か・・・・そのときはPEGから撤退します。

皆様、お久しぶりです。
遅ればせながら、あけましておめでとうございます。
ヒロえもんさんの疑問は私も同感です。当院でもやはり、PEG入れ替え時に、内視鏡などによる確認はしておりません。最近、医療の現場では、訴訟・訴訟・訴訟・訴訟と医療サイドが萎縮していく傾向にあるように思えてなりません。
確かに、安全を期することは大切なことです。しかし、内視鏡は絶対安全ですか？、造影剤は絶対安全ですか？。
結局、もし、誤挿入があった場合に、結果はどうであれ、内視鏡までした、造影までして確認しようとしたことが訴訟を逃れる医療側の防衛手段なのでしょう。
つまり、こんなことでは何の解決にもならないと言うことです。やはり、原点に戻り、PEG入れ替えの時点で、起こりうるリスクを説明し、その確認方法と、そのための苦痛とリスクも十分に説明した上で、患者サイドが方法を決定するのが本来の姿ではないでしょうか。十分なインフォームドコンセントが必要とゆうことでしょう。もっと必要なのは、患者との信頼関係でしょうけどね。
何だか、勝手にまとめに入ったみたいですみません。

最後に、もっと気になるのは、いなか医さんが掲載した事例で、”病院側は県と大田署に通報している。”ことです。患者側の訴えでない？！・・・・・
もし、患者側が納得して、その方法を選択していたら・・・・術者と患者の信頼関係も、メンツの前では無効だったのかもしれません。嫌な時代なのかの知れませんね。

患者側の同意（了解）があったとしても、病死として診断書を出した結果は以下のとおりです。

http://www.dokkyomed.ac.jp/dep-k/cli-lab/iryoujiko/iryoujiko_02.html
2002年12月28日　盛岡赤十字病院で肺に誤って栄養剤のチューブを挿入し患者死亡
　盛岡赤十字病院で栄養剤のチューブを誤って肺に挿入し、女性入院患者(95)を死亡させ、さらにうその診断書を作成したとして、盛岡区検は、当時の病院長(69)ら4人を医師法違反などの罪で盛岡簡裁に略式起訴した。同簡裁は同日、４人に罰金３２万〜２万円の略式命令を出した。

異状死体として検案書を書くためには警察に届ける必要があります。

●　嫌な時代
　まさにジレンマです．何かトラブルがあれば，病院のリスク体制は？などの議論がされる時代をむかえました．胃瘻チューブの交換は，この程度のことであっても，患者やご家族にとっては大きな問題です．また，医療者にしても，小川先生が言われるように，往診医が家で交換して，内視鏡（レントゲン）で確認していないから医療ミスと判断されるならば，往診医療そのものが否定されたようなものです．
●　対策は？
　ブラインドでの交換のチェック法（胃内に正しく挿入されたか否か）の確立が急務です．チェック法のアルゴリズムも考えたいと思います．PEGのコンセンサスミーチングで取り上げて，HEQ研究会に提案してみよかと思います．
　次に，交換キットの選択です．在宅だから長期間使えて，事故抜去の危険性が少ないバンパー型がおそらく患者さんにはよいのでしょうが，交換に不慣れな先生の場合には，バルーン型を選択するのも一法でしょう．感想：こんなに面倒くさく，診療報酬もゼロならば，止めてしまえという医者がでてきても責められないような気がします．
●　次にPEGキットの開発
　バンパー型とバルーン型胃瘻の利点欠点は，つぎの通りです．バンパー型は，先にも述べましたように，交換の期間が長く，アクシデントでの抜去がほとんどないことが利点で，欠点は交換に患者の苦痛が伴うことと，再挿入の時に誤って腹腔内に入ってしまう可能性があることです．バルーン型は，挿入時の苦痛と誤挿入の危険性がない（これは，ないと言ってよいと思います．レントゲンでの確認は必要ないが妥当でしょう）ことが利点で，欠点はバルーンの耐久性がなく，アクシデントの抜去の危険性があることとです．ですから，キットの改良点としては，
１　バンパー型：交換時，痛くなく，瘻孔も損傷しないキット．つまり，バンパー型のように安全，確実に交換できるようなキットです．
２　バルーン型：破裂しないバルーンの開発です．
　今，これらの新しいコンセプトのキットの開発が進んでおります．是非とも，早く完成するようにしたいと思います．

おサル先生さん、いなか医さん、陸の孤島の遭難者さん、ｍｏｅｍｏｅさん、こんにちは。
ニュータイプ・ヒロえもんです。
とても貴重なご意見ありがとうございます。
さて、一昨日ＰＥＧ主治医の定期診察があり胃ろうカテーテルチューブ挿入・位置確認方法について話し合いました。私が「シリンジによる確認方法もあるみたいですが」と尋ねましたら「チューブ先端を確認しなければならないからレントゲン」という答えが返ってきました。チューブ先端？素人が疑問におもっても医療知識がないので反論することはできずしぶしぶ納得せざるを得ないまま診察終了後にチューブ交換をしてレントゲン撮りました。内視鏡、レントゲン、シリンジの３つの確認方法があるのに（レントゲン以外の確認方法があるのもここで知った）それぞれのメリットとデメリットにリスクなど説明せず有無を言わさず強引にレントゲンを撮りたがるのはなぜでしょう。前に私が言いました保険点数だけでなく陸の孤島の遭難者さんがおっしゃられるように訴訟を逃れる手段なのでしょうか？不信バリバリで治療意欲が萎えています。
いなか医さんのレスに医師法違反で罰金って、これは明らかに故意の犯罪的な医療ミス（この場合、嘘の診断書を作成して死因を隠ぺいした）だからですよね？医師の説明と患者と家族の同意（同意書）があって正直な死因を公表すれば裁判にはならないとおもいますが、どうなのでしょうか？

＞＞嘘の診断書を作成して死因を隠ぺいした）
この事件は5年ぐらい前に起こった出来事です。「元院長」の年齢にご注意（69才）。このころは、このようなケースを異状死体として扱う考え方は一般的ではなく、むしろ警察に届けるのは「異常」な行為と考えられていました。ルールが変わったのはここ2年ばかりの事です。「ルールが変わったので以前の出来事が蒸し返された」というのが真相のようです。「じゃんけん後出し」のようなものです。医療機関は「あとでルールが変わるかもしれない」と考えて行動しなくてはいけない、というのが教訓ですね。

＞＞医師の説明と患者と家族の同意（同意書）があって正直な死因を公表すれば裁判にはならないとおもいますが、どうなのでしょうか？
間違いです。このような牧歌的な時代はおわりました。
このようなケースでも業務上過失致死（傷）に問われます。
医療事故に対する裁判（罰則）には、民事罰、刑事罰、行政罰があります。
＞＞シリンジによる確認方法もあるみたいですが
「20mlの水をいれて確認」している方もいらっしゃるようです。私はこの方法ではこわくてできません。
「200mlの食紅水」なら確認した気分になれます。
＞＞訴訟を逃れる手段
医療の安全を守る手段と理解してください。

自分の体は自分で守りたいという勇気あるあなたにお薦めしたいのが、自分で確認する方法です。バルーンですから自分で入れ替えできるはずです。確認も自分で好きなようにできます。自分のことを自分でするのに資格はいりません。
主治医に以下の内容の自己責任宣言書を提出してはいかがですか。なにごともインフォームドコンセントです。
「ある病院で腹腔内に誤挿入した死亡事故があった後胃カメラでの確認をマニュアルで決めたように、チューブの交換は死亡事故に直結していることは十分理解しました。チューブ交換後の先端の位置確認は、自分で（ときには医師の手伝いを借りながら）自己責任で行ないます。もし事故により私が死亡した場合でも、主治医と医療機関が責任を問われないよう関係各機関にお願いします。自署」

こんにちは。ニュータイプのヒロえもんです。
以前、おサル先生さんにご教授いただいたＲＥＦ−Ｐ１＋ツインラインの使用感をご報告します。
最初、滴下限度量の３００ｍｌで入れましたら逆流がつよいので毎日１０ｍｌずつ減らし２５０ｍｌで最適。ここから様子を見ながら毎日５ｍｌずつ増やしました。しかし、２７０ｍｌの壁が越えられませんし、ツインライン独特の薬品臭や少量逆流時にある苦味で気持ち悪くなるので断念しました。経腸栄養剤固形化はすばらしいですね。私も試してみたいのですが作るのも入れるのも手間がかかるみたいなので二の足を踏んでいます。環境コンサルタントの仕事があるのでやはり短時間で使えるＫ−３ＳやＫ−４Ｓを使わざるを得ないのかなとおもいます。出費が痛いんですけどね。
これからも皆さんと一緒にＰＥＧ勉強をさせてくださいね。よろしくお願いします。

ヒロえもんさん、こんにちは。おサル先生です。
ＲＥＦ−Ｐ１とツインラインの使用経験をご報告いただき、誠にありがとうございました。最近、私も太朗先生の影響を受けて、かんてんクックに凝っていますが、慣れると少なくとも作るのは簡単ですよ。
　こちらこそ、今後ともよろしくお願いします。

おサル先生、こんばんは。ヒロえもんです。レスありがとうございます。今日は仕事が早くおわり２度目の訪問。
かんてんクックなら簡単にできるみたいですね。かんてん化した流動食４００ｍｌをどれぐらいの時間で入れられますか？よろしくお願いします。

ヒロえもんさん、こんにちは。おサル先生です。
ここは発案者の太朗先生にご登場願って、直接ご解説いただければと存じます。
私は、みっくん先生のアイデアを真似させていただき、百円ショップのドレッシング・ボトル２本に２５０ｍｌ〜３００ｍｌずつ分注したものを１本１０分くらいで注入していただいております。
以上、ご参考になれば幸いです。

おサル先生、こんにちは。ヒロえもんです。貴重なアドバイスありがとうございます。
はじめまして、太朗先生。ご解説よろしくお願いします。
もうすぐ昼休み終了で所長がこちらを睨んでいるのでこれにて失礼します。

うわ〜　この長いスレッドの最後にボクの名が・・・．
固形化経腸栄養剤の１回注入量と注入速度に関しては，現在のところ決まったものはないです．これからといったところでしょう．固形化を経験されている皆さん！ドンドン情報を書き込んで頂ければありがたいです．
　で，ボクの場合ですが，１回500ml程度を２−３分で入れます．ただ，みっくんの報告でこの注入スピードだとゲツゲツする方もみえるとのことです．そのような症例がみえたら１回量を減らして対処しようと思っていますが，３０名弱で今のところ困った事例がないので，原法通りやっています．まお注入用器はドレッシングポットを使いますが，結構力がいりますよね．現在もっと良い容器がないか更に物色徘徊中です．何か良いものがありましたら，御紹介いたします．

太朗先生、よく見逃しませんでしたね〜
お忙しい中、ご回答いただき、誠にありがとうございました。今後ともよろしくお願いします。

太郎先生、おサル先生、こんにちは。休日出勤で酷使されているヒロえもんです。レスありがとうございます。長いスレッドご容赦ください<(_ _)>
さて、流動食５００ｍｌを２−３分で入れているとお聞きしたいへん驚いております。私が使っているＫ−４Ｓ（昨日から使いはじめて逆流が皆無と言ってよいほどなのにはビックリ。その分、高価なんですけどね。）だと注入に４０分はかかりますからゾクゾクしています。さっそく試してみますね。まずは太郎先生がお勧めくださっている注入容器さがし。そして固形化なのですが、流動食は何が良いのでしょうか？通院している病院で処方してもらえるのは「ラコール」と「ツインライン」です。あとは介護食通販でいろいろ買えます。よろしくお願いします。

ヒロえもんさんこんにちは
太朗といいます．
栄養剤に関しては特にこれはダメというものはありません．今の所ではエンシュアリキッド，ラコール，サンエットで固形化を経験していますが支障はありません．固形化の速度は自分が吉○屋の牛丼を食べる速度を参考にしました．寒天はＫ−４Ｓに比べ手調理の手間はありますが，インスタントラーメンより調理行程は少ないと思います．簡単です．オマケにやすい，食物繊維も入ってる，といいところもあります．使われる方のお考えで選択されるのが良いと思います．

太郎先生、こんにちは。インフルエンザの大流行で相次いで同僚がダウンしたため休みなしのヒロえもんです。貴重なアドバイスありがとうございます。
いろいろと試してみてこちらでご報告させていただきます。しばらく仕事の都合でカキコできませんがまたおじゃまします。それでは(;_;)/~~~

またまた教えていただきたいのですが

娘はＰＥＧの手術後ちょうど２年たち、経過はとてもいいのですが、たま〜に茶色の出血後のような胃残が引ける事があります。
これはショートスティの時にもあって、担当医からストレスでしょうと注入前に投与する液体の胃薬を処方されました。

手術後、半年でカンガルーボタン１６fr.1.7cmに替え１年半ずっとそのサイズで来たのですが、最近、鮮血が何回か引ける事があって、ボタンも前より回りにくく余裕がない感じなり、サイズアップした方がいいのかなと考えています。
鮮血の原因がバンパーが胃壁に当たっているとしたら早めに交換した方がいいのでしょうか？
よく考えたらこの２年で体重も増え体がとても大きくなっています。
外科の主治医はこちらの希望はよく聞いてくださるのですが、交換の時にサイズを測ることなく、いつも同じサイズの物を使っていました。

よろしくお願いします。

　開業医の太朗といいます．
　最近体重が増えボタン型チューブがきつくなり，胃壁損傷をおこしているだけかもしれませんが，ＰＥＧチューブの先端が胃の壁に当たって，胃潰瘍をおこすことがあります．胃潰瘍の出血だとすれば，場合によっては緊急処置が必要になることがあります．また潰瘍の場合は，チューブの形状も再考した方が良いです．胃の検査をしたほうが良いと思うのですがチョット年令が・・・．いずれにせよチューブが回りにくくなっているのなら最低限チューブ交換は必要かと思います．

太朗先生、お返事ありがとうございます。

鮮血が引けたのは、２週間ほど前に２〜３日で、その後はきれいな胃液しか見られないので様子を見ていたのですが、今日、主治医と連絡が取れて、１サイズ上の2.0cmのカンガルーボタンを取り寄せて交換する事になりました。
別のチューブも考えましたが、バルーン型だと登校中に破けてしまった場合なども考え、同じ物にしました。

胃の検査と言うと内視鏡ですよね、子供の場合、全身麻酔下で検査と言う事なので、娘の状況の緊急度と麻酔のリスクとを検討しないとなりませんが・・・
よく話をして、またご報告させていただきます。

カンガルーボタンの材質の硬さが不安になり、ＰＤＮ事務局さまにも相談させていただいたのですが、アドバイスいただいたように、あちこちのメーカーにしつこく色々問い合わせて、結論としてはバード社のガストロボタン18fr.2.4cmに交換しました。
16から18fr.が痛くて可哀そうかなと思ったのですが、一瞬いやな顔をしただけで、また長さも座位を取ってお腹が膨らんだ時も圧迫が無いし、材質がとても柔らかく肌になじむ感じで、これならうつぶせの訓練も痛くないだろうなと、ホッとしています。
出血については、すぐに連絡をするようにと主治医から言われました。
内視鏡で検査するのも出血している時の方がわかりやすいとの事でした。
今はまったく出血は見られないので、新しいボタンでしばらく様子を見ていこうと思っています。

太郎先生、事務局さま
いろいろアドバイスありがとうございました。
これからも娘のＱＯＬの向上のためによろしくお願いします。

第2回日本PTEG研究会に参加して

平成15年2月1日、東京千駄木の日本医科大学橘桜会館（旧夏目漱石邸だそうです）で開催された第2回日本PTEG研究会に参加してきました。一般演題31題、PTEG（経皮径食道胃管挿入術）創始者の東京女子医大大石先生の指定講演「PTEGのコツとpitfall」、東京女子医大　城谷先生の特別講演「今日の経腸栄養法ー栄養剤の使い方からルート管理まで」と有意義な発表が目白押しでした。以下、要点を述べます。

1　PTEGの適応
a ：経口摂取困難症例に対する栄養ルートとして
PEGを第一選択として施行しPEG困難症例（胃切除後、腹水貯留、食道裂孔ヘルニア、術後の上腹部の癒着など）に対してPTEGを第二選択として行う。
b ：癌性イレウスに対する減圧ルートとして
こちらは既に癌性腹膜炎になっている症例がおおいためか、主に外科の先生からPEGの第ニ選択としてではなく、むしろ積極的にPTEGを施行する意見が多いように見受けました。

2　PTEGの合併症
報告のなかで以外と多い印象でした。術中合併症として、ダイレーター挿入時に食道を突き破り縦隔炎をきたした報告が多く注目されていました。コツとしてダイレーター挿入時はガイドワイヤーとダイレーター、食道をできるだけ直線化しておこなうこと、ガイドワイヤーが曲ってしまったら何らかのトラブルと捉えて考えることというコメントがありました。また、術後の合併症として創部の感染、特に減圧ドレナージ目的のPTEGの場合消化管内容物の逆流による瘻孔の感染から皮下膿瘍（死亡例の報告あり）や縦隔炎が多く今後の課題となると思われました。

3　PTEGの普及を妨げる要因
PTEGの普及を妨げる要因を主題とした発表が数題ありました。各施設の内科医、外科医にアンケートした結果をみるとPTEGはPEGに比べて
i　なじみがない、経験が少ない
ii　経験の少ない頚部に刺すのが何となく恐ろしい（特に内科医）
iii　PEGで十分PTEGまでする必要がない
という意見が多い印象でした。私個人の考えでは、やはり胃を全部摘出している患者さんもいますしPEG等の経腸栄養をやっていこうとするドクターは今後はPTEGを施行できる技術を収得する必要があると思います。

4　大石先生の指定講演
　　　PTEG実施のためのQ&A 「PTEGのこつとpitfall」
PTEG創始者の方の講演を聞き大変有意義でした。こつとして
i　経鼻的に挿入するバルーンに造影剤入りの水を注入する際なるべくエアーを入れないこと。後のエコーで観察する時バルーンがより明瞭になる。（言われるとなるほどと思いました）
ii　鼻に充分キシロカインゼリーで局麻する。
iii　エコーでの観察では脈管を十分同定する。わかりにくい場合は可能ならカラードプラーも併用するとよい。
iv　十分バルーンを引っ張って、なるべく食道の上部で穿刺する。（胸部食道で穿刺した場合胸腔内の陰圧のため皮下気腫を起こすことがある）
v　食道穿孔を防止するためガイドワイヤーとダイレーターを一直線にしてねじ込む
というような内容でした。

5　城谷先生の特別講演
　　　今日の経腸栄養法-栄養剤の使い方からルート管理まで
i　まず第一にPEGを造設する医師は増えたが、作りっぱなしでその後の管理やチューブ交換に関心のない医者が多くて患者様や管理する医療者が大変困っている。もう少し関心を持ってPEG造設後の管理を指導してほしい。とPEGをしているドクターには大変身耳の痛いお話でした。
ii　経腸栄養剤を症例によって使い分けること。乳糖不耐症や乳蛋白アレルギーの存在、下痢をする人には出来るだけ浸透圧の低い者を、高齢者には脂肪含有量の高い者は避ける、腸管機能の低下によって蛋白源は未消化体やペプチド、アミノ酸を使い分ける。
iii　Immunonutrition
グルタミン、アルギニン、ω3脂肪酸、核酸を多く含む栄養剤（味の素のインパクト、エスエス製薬のイムン等）を投与することにより免疫力を高め感染症を積極的に防止する栄養療法のこと。欧米ではかなりエビデンスが蓄積されてきているが、日本ではまだエビデンスはないとのこと。

6　さいごに
各地でPTEGを多くされている施設の本音のお話が聞けて大変参考になりました。会場にはこのコーナーでも有名なみっくん先生が御出席され熱心な討論をされていました。PTEGはPEGにとってかわる者ではなくお互いに補完しあえるものと感じました。また、今後各施設で症例を重ねPEGとPTEGの使い分け、こういう症例の場合はPEGよりもPTEGの方が有利といった議論ができれば患者さんにより一層の恩恵が得られるかと感じ会場を後にしました。

当施設では、胃全摘した患者さんに2例PTEGを施行し、現在順調に栄養療法を行っています。皆さんの所ではいかがですか？

7　あとがき（くどい......）
当日、東京は快晴で富士山が見えました（品川のホテルより）日中はコートも要りませんでしたが、その夜千歳空港に着いたら大雪で駐車場に泊めていた私の車の上には15cm雪が積もっていました。
　

道産子長ちゃん先生、貴重なレポートをありがとうございました！！
ホームページのトップでもご紹介させて頂きますね。

１　はじめに
　朝一番の飛行機で都（東京）に向うべく、「地吹雪き（吹雪ではない）とアイスバーン」の中、愛車パジェロミニを空港へ走らせる瞬間、この日一番緊張した一瞬でした（冗談ではない．発表よりまじに怖かったです）．東京についたら雪はなく、ポカポカ陽気で、ブーツを履いてきた自分が恥ずかしい‥‥．
２　 第2回日本PTEG研究会
　研究会の概要は道産子長ちゃん先生が詳しくご紹介してくれましたので割愛いたします．
　合併症あり、手技の工夫あり、インフラ整備ありと、終日興味深く聞かせていただきました．
３　所感
　PEGの研究会では内科医と外科医は半分くらいの比率ですが、PTEGの研究会では圧倒的に外科医が多く、内科医としては多少肩身が狭いです．（この手技が内科医に十分浸透してゆくのにはもうしばらく時間がかかりそうです．）
　また、危惧として、PTEGの普及に焦点を当てるあまりに、PEGに比べての有意点ばかりを強調し、「
PEGにとってかわるべきもの」としてPTEGを位置付けているのでは？という感じが一部の発表にありました．私の私見としては、道産子長ちゃん先生も述べられているとおり、どちらも経腸栄養の一手段として位置付け、症例に合わせて使い分けられるようになりたいと思っています．また、チューブ管理やインフラ整備、啓蒙活動など、PEGでのノウハウをPTEGにも速やかに応用して、喧嘩するのではなく欠点を補いあう形で、よりよい使い分けを模索していきたいなと思いました．（酢水の停滞などすぐに応用できます．寒天も一度試してみたいですが‥‥）
　具体的には、「胃全摘後」「胃の変形」などはPTEGのよい適応でしょう．さらに、今後「胃瘻の漏れ」に対する対策としても有用性が期待されると思います．一方で、PTEGの欠点は首からチューブがでているため、事故抜去されやすいことやチューブが長く細いためチューブの管理がPEGより煩雑であることです．
　また、当初非常に期待されていた減圧瘻としてのPTEGの使用はトラブルの頻度が比較的高いことも分かってきました．適応は慎重に決めなければなりません．
　PEGもPTEGも作って終わる手技ではなく、「長く使えてこそ患者さんにとって価値のあるものである」ということを肝に命じて、手技にのぞみましょう．（城谷先生の特別講演、よかったです．うるうる．）
４　さいごに
　懇親会から2次会にまでついていって、色々な先生方と交流を深めることができました．
大変貴重なお話をうかがったり、明日からためになるコツを伝授していただいたりしました．
ちなみに当院のPTEGは２年で8件です．（PEGは年間１００件程度）合併症もあり、今回発表させていただきました．
５　あとがき（くどい......）
翌日朝５時に起きて一番の飛行機で帰りました．駐車場に泊めていた私の車の上には１０cm雪が積もっていました．　以上、PTEG研究会報告パート２でした．

(^-^)vブィ！・・”道産子長先生””みっくん先生”遠路大変お疲れさまでした。両先生のご報告は実に素晴らしいの一言に尽きます。特に印象に残るのは我々患者・家族にも判るようにまとめてありました。共すると「医療用語」ばかりで患者・家族には縁遠いコメントが時にはありますが、今回の報告にはそれがまったくありませんでした。弱者に配慮されたベストセラー報告書と言っても過言ではないと念います。話はちょっとそれますが「品川某ホテル」は私の住む場所から数百メートルしか離れていない所にあります。先生方はいつも全国各地をこうして飛び回っていらっしゃるのだな〜と改めて感じました。ご苦労さまでした。Trank　You/( ∩_∩)_旦~~ は〜い　お茶でもどうぞ〜♪♪♪/合掌三拝。

こちらのホームページでいろいろ勉強させていただき、栄養剤の固形化をはじめようと考えている訪問看護士です。
固形化栄養剤を導入する際、最初はどの程度の量からはじめていくと良いのでしょうか?
症例により様々だとは思いますが、今まで90分くらいかけ注入していた量と同じ量を一括注入は、初めからは無理だと思われます。その場合、１回量を少なくして、回数を増やしたほうが良いとは思いますが、訪問回数の関係でなかなか回数は増やせない状況です。

皆さん、そのようになさっているかお教えください。

わかばさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ご質問の件は、太朗先生がとってもご造詣が深いので、きっと太朗先生からご解説いただけると思います。
どうぞよろしくお願い申し上げます。

わかばサン，こんにちは
開業医の太朗といいます．

現段階では液体経腸栄養剤で注入した量と同じ量の固形化経腸栄養剤を，数分かけて一括で注入しています．それでもし問題のある方に遭遇した場合は，投与量を減らして投与回数を増やそうかと思っています．投与回数を増やすことは確かに手間かもしれませんが，１時間以上かけて経腸栄養剤を滴下するより楽なのでは？　投与に関しても在宅の方は，御家族が注入しています．訪問回数を増やさなくても大丈夫では？と思うのですが・・・．

太郎先生、ありがとうございます.
今考えている中で、日中独居、ヘルパーと看護師が交代で入ってている方がいらっしゃるのでどうしようか、、、と考えているのです.
でも、同じ量の栄養剤を注入できるようなので、とりあえずそれで始めてみます.問題あるようならば、回数を増やしてみます.

何名かのＰＥＧご利用者様、又そのごか家族の方々に提案してみた所、皆さん興味を持たれました。

また色々ご相談させて頂きます.

よろしくお願いします.

太朗先生、おサル先生です。
早速のご解説ありがとうございました。
また時々、フリますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。

はじめまして、看護師のけんです。
　今、PEGケアの研究をしているのですが、至極難しいです。
皮膚トラブルが続いてどう処置をしたらいいものかと悩んだり排泄が上手くいかず下痢をしたりでなかったりと困っています。
皆さんは如何されてますか？
　現在行っている皮膚ケアは特にトラブルがなければ清拭を毎日行っています。浸出液・肉芽・出血のある患者様には生理食塩水で洗浄を行い清拭を行いガーゼをしています。
　排泄では下痢をするようなら医師に相談していますが便秘の場合には緩下剤を使用しています。量はかなり入りますが。
　

けんさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ＰＥＧのスキントラブルは難しくもあり、難しくもなし、です。通常のスキントラブルの対処法と異なるのは、ＰＥＧカテーテル本体やバンパーの影響（圧）のことを常に考えておかなければならないことではないでしょうか。その辺りの考え方は、ＰＤＮ通信創刊号に載せておりますので、そちらもよろしければご覧ください。
　今後ともよろしくお願いします。

皆さん、こんにちは。嵐を呼ぶ男ヒロえもんです。
さて、すこし食物繊維が足りず硬便気味（便秘ではない）なので補いたいとおもいます。食物繊維５グラムのファイブミニプラス（食物繊維７グラムのファイブミニでは軟便になる）を考えていますが、あれってチューブに着色されそうな色してますよね。ファイブミニプラスをチューブ式胃ろうから入れて使っている方がいらっしゃれば使用・着色感をお聞かせください。よろしくお願いします。

PDN通信　第２号、とても役に立ちました。
栄養量と水分量の記事では、実際に計算してみて、納得したり、少し変更したり、、、。誤燕と胃食道逆流のある父は、食事は粘度増強剤を利用したおかげで短時間に取れるようになったのですが、１日800mlの水分はとても無理な状態でした。入浴・口腔ケア・リハビリ・オムツ交換などの合間だと、それこそ24時間、食べっぱなし、飲みっぱなしになってしまうのです。、、で、実際は500〜600mlが精一杯でした。しかし、記事にそって計算してみて、投薬の際の水分なども計算すると600mlでもまあまあだなぁと、家族一同安心しました。下痢や熱がある時の食事量・水分量の調節などは、とても助かりました。私達が普通に「のどが渇く」と感じ、ゴクゴク水を飲むということが、重度の障害のある方は出来ないのですよね。
あまりに役に立つ記事ばかりだったので、家に来ていただいている訪問看護師の方と、有志で集まっている「摂食・嚥下研究会」(職場の枠を越えて、医師・歯科医師・看護師・ＳＴ・ケアマネ・ヘルパー・歯科衛生士などが参加)のメンバーに紹介しました。

ＮＡＯさん、ＰＤＮ通信がお役に立ててうれしいです。私たちにとって、このようなお言葉が、なによりのエネルギーになります。「摂食・嚥下研究会」での活動などもどんどんお知らせ下さいネ。
チョット宣伝です。
第３号の栄養教室は、尾鷲総合病院の東口先生が登場されます。ご期待下さい！！

ＰＥＧ
カテーテルの汚染のため酢酸水をフラッシュ後チューブ内に満たしていますが
カテーテル本体の傷みがあるようですが、酢酸水の使う頻度や使用方法を教えてください

こんばんわ、訪問看護師のもっちです。
談話室の簡易検索で「酢水の停滞」と入力して検索してみてください。No.188でみっくん先生が詳しく解説してくださっているのがご覧いただけると思います。酢水の停滞でカテーテルが痛んだと言う話しは聞いたことがないのですが、皆さんいかがでしょうか？

●　酢酸水の弊害
　少なくとも，チューブを劣化させるようなことはないでしょう．ただ，直接患者をみていないので，想像の域は出ませんが．
●　チューブ汚染の対応策
　実は，患者家族からチューブを洗うブラシの提案がありました．栄養価が高く，しかも脂肪成分の多い経腸栄養剤を細いチューブを通すのだから汚れが落ちないのは当然と指摘されました．考えてみれば，確かにブラシで洗うのが一番楽で衛生的です．そこでPDNでは，チューブ型胃瘻を洗浄するブラシとボタン型胃瘻の接続チューブを洗うブラシを試作しました．そして，理事の先生方に試してもらい，いくつもの貴重なアドバイスをいただきました．近い将来，安い金額でお譲りで切る方法を考えます．

皆さんこんにちは。看護師のプーです。
肉芽について疑問があります。
胃瘻造設後6ヶ月ほど経過した患者さんですが、胃瘻の全周に肉芽ができてしまいました。ボタン式のものを使用しています。
造設してすぐは腹壁が引っ込んでしまうほどきつく、少し余裕が出来るように入れ替えをしたのですが、改善されず、清拭すると出血もありました。
主治医の判断で、造設をした病院の外科医に相談し、受診しました。私達は外科的処置（切除など）をしてもらえるのかと思っていたのですが、圧迫により壊死させるということで、チューブを短くして入れ替えてきました。
そこで疑問なのですが、ＰＥＧによる圧迫が肉芽の原因となるので、余裕を持たせるのが原則ですよね？
それってチューブ式のストッパーに関してのことで、ボタン式には当てはまらないのでしょうか？
もしこの方法で様子をみるにしても、日常の処置はどうしたらいいのでしょうか？腹壁との隙間はほとんどありません。
スタッフみんな？？？です。
どなたか、この肉芽をなくする方法を教えてください。

プーさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
「圧迫により壊死させるということで、チューブを短くして入れ替えてきました」って、圧迫したら胃の中の粘膜も壊死してしまうのではないでしょうか…　基本的にはチューブ型でもボタン型でも皮膚と外部バンパーの間は1cmほどの余裕をもたせるのがよいと思います。それでもカテーテルは異物ですので、摩擦等により肉芽ができる人はできるのですが、バンパー埋没症候群(カテーテルがきついため、胃の内部のバンパーが、胃粘膜に埋没してしまい栄養が注入できなくなったり、瘻孔拡大・漏れの原因となる。もちろん瘻孔周囲は発赤し、感染を起しやすくなったりする。PEGカテーテルにより胃の内部・腹壁・皮膚に褥瘡を作っている状態)のほうが危険です。「日常の処置はどうしたらいいのでしょうか？腹壁との隙間はほとんどありません」→PEGカテーテルを皮膚から1cmほど余裕があるものに交換していただいて、スキンケア(肉芽は易出血性ですので、清拭よりも洗浄をお勧めします。微温湯でも良いので良く洗いましょう)、感染がなければPEGケアやデュオアクティブを貼用して外部バンパーによる接触摩擦から皮膚を保護するのがよいと思います。「造設してすぐは腹壁が引っ込んでしまうほどきつく」なっていたのが、そもそもの肉芽の原因ではないかと思いますが、先生方いかがでしょうか？

プーさん、もっちさん、こんにちは。おサル先生です。私ももっちさんと同感です。ボタン型は、シャフト長（内部バンパーと外部バンパーの距離）が調節できませんから、より長い製品に入れ替える必要があります。ペグケアやデュオアクティブなどの創傷被覆剤を使用する時も、皮膚と外部バンパーに１ｃｍの余裕（遊び）のあることが条件です。まさに、もっちさんの快心のご解説の通りだと思います。

肉芽の形成には体質的なものもありますが，基本的には刺激や感染に対する反応でしょう.この場合きつくすることにはあまり意味がありませんね．肉芽は壊死しましたか？もし幸いにも壊死したならきれいにして刺激を防ぐためにもっちサンの言われるとおりの処置をしてあげてください.少々の肉芽で問題にならない程度ならそのままでもいいですが，肉芽は弱い組織なので出血はします．そういう時はストーマ処置に使うパウダーをかけてください.基本的には小さいうちは硝酸銀溶液で焼いて生食（微温湯）洗浄もしくは切除が一番早い方法かと思います．できやすい方は再度できますので防止の処置も必要でしょう.

●　不良肉芽の成因
　もっちさん，おサル先生，border.sの見解通りと思います．
●　今回の処置
　おそらく肉芽はよくなっていないのではないでしょうか．除圧が原則ですから，長いボタンに変えるのが妥当でしょう．
●　対応
　現在市販されていないのですが，硝酸銀棒で焼くのが最も効果的です．蛇足ですが，その際必ず生理食塩水で十分に洗って下さい．AgNo3は組織破壊性ですから，NaClと反応させてAgCl（組織破壊性でない白色沈殿）にしないと，周囲組織にも損傷してしまいます．あとは切除しかなのでは．

　訪問看護をしている利用者の、ＰＥＧ挿入部について、相談させていただきます。
　胃廔造設後六ヶ月たちます。造設が何度が失敗し、胃部の切開手術もしています。その為か、挿入部がキレイな状態ではなく、大腸ストーマー様のプニッとした肉芽？がでていて、収まる事も、乾燥する事も無い状態です。
　現在の医師指示の処置は、洗浄後、イソジン消毒＋ゲンタシン＋Ｙガーゼをしています。主治医も整形外科専門のため、指示も難しいようです。本人は、痛みはありません。ガーゼをしないほうが良いのか…どうなのか…悩んでいます。
　どのような、処置を行えば良いのでしょうか？アドバイスをお願いします。

ちえさん、こんにちは．みっくんです．「造設が何度も失敗し、胃の切開手術をしている」という状態が上手くイメージできません．（何回もPEGを作ったということ？何回かチャレンジしてやっとできたということ？胃切術後？胃瘻トラブルによる開腹胃瘻のこと？肉芽切除のこと？）イメージできないので答えにくいのですが、病的な肉芽かどうかが問題になります．イソジンやゲンタシン軟膏のような処置よりは生理食塩水やお湯によるマメな洗浄の方が好ましいということぐらいしか私にはわかりません．デジカメで写真を取ってETナースWOCナースの方に御相談するのがいいように思います．あんまり役にたたなくてごめんなさい．

私もイメージがわきませんが，ストーマ様ってことは胃の粘膜が出てきているのでしょうか？切開して作る時に粘膜もかかっている・・・？どちらにしても感染がなければイソジンなどは不要です．まずは作られた医師に相談もしくは診察してもらい,肉芽なのかどうかを診断してもらいましょう．肉芽なら違う治療法となります．

こんばんわ、訪問看護師のもっちです。
ちえさん、もう少しこの方の詳しい状況、何回・どのような方法(Pusu・Pull・イントロデューサー)での造設をした・カテーテルの種類は何か・その都度造設の場所を変えたのか？それとも内視鏡下での造設が困難(なにか理由があって)で開腹胃瘻となったのか？をお知らせ下さい。また、「大腸ストーマー様のプニッとした肉芽」は全周性にドーナッツのように盛り上がっている肉芽と言うことでしょうか？それともある一定方向だけに盛り上がっているのでしょうか？造設後６カ月ということであれば、そろそろカテーテル交換も考えなくてはならない時期ですので、border.s 先生もおっしゃるように、造設医に診察してもらうのがよいかと思われます。寝たきりで大変で寝台車を使わなければ受診できないような方であれば、まずPEGと肉芽を写真にとって、家族か訪問看護師がご相談に伺ってもよいのではないでしょうか？もちろん主治医の先生にも、そろそろカテーテル交換を考えなければならない時期であることをお伝えして、造設医にコンタクトを取っていただくようお願いしてみてください。造設の経緯とカテーテルの種類がわかり、それがごく一般的な不良肉芽(この表現もかなりあいまいですねゴメンナサイ)なのであれば、みっくん先生やborder.s 先生をはじめ、沢山の方からアドバイスが頂戴できると思います。もう少し情報を下さい。

皆様、ありがとうございます。
本日も、主治医に意見を伺ってきたのですが、挿入周囲の肉芽は胃粘膜が表出しており、表皮形成は難しいと。説明されました。家族への説明は、そのうち治るのでは…と曖昧なものです。
処置の指示は、変わらず継続。依頼を受けている　訪問事業所としては、看護師の意見を言うこともできず…。
皆様沢山のご意見をいただいたのですが、申し訳なく思います。

やはり胃粘膜でしたか．胃粘膜だと治りません．本当にストーマ様に作ってあるんですね.一番の方法は作り直すことですが,今までの経緯を考えると難しいですね.ストーマと同じように考え，消毒なし周囲にデユオアクテイブETのような皮膚保護材で粘液から皮膚を守る処置がいいと思います．感染がなければ皮膚保護材は3日くらい貼りっぱなしでいいと思います.その際お湯や石鹸水できれいにしてあげてください.Yカットは好き好きです．もし周囲から栄養剤がたくさん漏れてくるとか胃粘膜がどんどん出てくるようであれば消化器外科医に相談ですね.

はじめまして。卒後４年目の外科医のkonkonと申します。みなさんにお尋ねしたいことがあり、今回書き込みさせていただきました。
患者さんはすい臓がんにて膵頭十二指腸切除術後のかたです。現在再発を疑っており、余命は数ヶ月といったところです。術式は胃空腸吻合をおこない、そのままその下流で胆管空腸吻合をおこなっています。（B-�T法のようなつなぎかたです）最近胆管空腸吻合部より肛門側で完全狭窄をきたしており、胃からのドレナージ必要としております。経鼻チューブではつらいので胃ろうをいれてドレナージをはかりたいのですが、その際どのようなチューブを選択すればいいのでしょうか。また、普通に胃ろうをつくるよりもチューブを胃内に押し込む必要があるとおもうのですが、それは胃ろうをつくってからどれくらいして可能でしょうか。どなたか経験のある方、お返事頂ければ幸いです。

そうそう。胃ろうはおなかの小さな口として、入り口の役目も出口の役目もするんですよね。
先生方、アドバイスをお願いいたします。

外科医です．胃癌の術後を含めて3例ほど在宅で看取る患者でドレナージ目的で入れました.チューブは普通のチューブで構いません.もちろん胃瘻チューブでも．造設時にチェックしなければいけないことは大腸や小腸の位置です.PD術後で大腸や小腸が間にあったり，はっきりしない時は硬膜外などで開腹して直視下で作られた方が安全でいい場合もあります．私は特に胃内に押し込むことはしていませんが，動かすなら2週間以上たてば安全でしょう.作ってあげると水分が取れるので少しは違うと思います.ご参考までに.

年に30人くらいPEGをしている病院の内科医です。いままで5人、ドレナージ目的で胃瘻チューブをいれました。癌性腹膜炎1例と胃癌の幽門狭窄が2例、膵頭部癌2例です。pull法が1例、introducer法が4例です。introducer法で行った例はすべて著明な胃拡張でベッドサイドでエコーで穿刺部位を確認したうえで行いました（内視鏡は使わず）。いずれも消化管の閉塞症状の改善は得られたし水分などの摂取も可能となりました。ただQOL改善は図れますが、生命予後の改善にはつながりませんでした。

減圧胃瘻は，現在まで100例ほど行いました．造設から管理，在宅支援まで行った経験がありますので，私見ではありますが以下に説明いたします．

１　造設法
　border.sさんが言われているように，手術の既往（特に胃）がある場合は，慎重な対応が必要となります．術前にCTと術中の超音波は行った方が安全です．穿刺予定の胃（もしくは腸）に，内視鏡の鉗子孔から水を注入すると，エコーではっきり消化管が確認できます．他の消化管が介在しているか否かが判るわけです．

２　造設キット
　ガストロボタンが最も減圧効果が期待できます．理由を以下に述べます．通常，胃瘻は胃の前壁に造るので，胃がパンパン状態にならなければ胃瘻からはドレナージできません．胃からドレナージできる場合は，同時に胃食道逆流も起きてしまいます．当然，嘔気や嘔吐は起きるわけです．ではどうするかと申しますと，胃瘻からNGチューブを最もドレナージしやすい部位に留置します．現在，NGチューブが入れやすい胃瘻チューブは，バード社かボストン社のガストロボタンです．太さは24Frがよいでしょう．NGチューブは最近のものは柔らかいので，14Frが適しています（本当は16FrがぴったりなのですがNGチューブのコシがなくて入らない）．NGチューブが14Frですと，ボタンとNGチューブの間に隙間ができてしますので，2-0絹糸でボタンのシャフトのところを結わいた方が漏れが少なくなります．14FrのNGチューブがよい場所に入っていれば全粥程度までならばドレナージ可能です．14FrのNGチューブはPEGを行ったときに内視鏡で確認しながら挿入します．また，通常のPEGとは異なり，胃からの腹腔内への漏れが懸念されますので，胃壁固定は行った方が安全かと思われます．造設法はPull法でもIntroducer法でもよいのですが，感染を考えるとIntroducer法がよいのかもしれません．ただし，ガストロボタンをIntroducer法で造るのは，なかなか難しいので自信がない場合は，Pull法（Push法）が好ましいです．

３　創部管理
　瘻孔の周囲から次第に漏れが増加するので，皮膚のケアは必至です．その際，褥瘡処置用のヂュオアクテイブをよく使いますが，患者の経済的負担（あるいは病院負担）が大きいので，値段の安いPEGケアが重宝です．もちろん，入浴なども良いケアです．

４　食事
　癌の末期であるので，あまり食欲はないのですが，稀にどうしても食事を欲しがる方がいらっしゃいます．その場合，先にも書きましたが全粥程度ならばNGチューブからドレナージできます．

５　排液バック
　排液バックは，必ずしもサイフォンにする必要はなく，半閉鎖型でも十分です．在宅や外出には外からわからなくすることも大切．

以上，わかる範囲で書きましたが，困っている方は個別でPDNに連絡下さい．

本日２０Fｒのチューブ式胃ろう（メディコン）をPULL法にて造設し、その中に１２ｆｒのNGチューブを通して胃底部に留置しました。鮒田式吊り上げにて胃と腹壁の固定もしています。留置後はそこそこドレナージも出来ているようです。
ご丁寧なお返事を頂き、みなさま有難う御座いました。今後とも宜しくお願い申し上げます。
もう少し経過をみてまた、ご報告させていただきます。

●　前回のつけたし
　書き忘れたことがあります．前回，ボタン型を推奨しましたが，初回でのドレナージには確かにボタン型が有用なのですが，交換時には次のような方法もあります．
　方法：バード社の28Frのバンパー・チューブ型胃瘻に交換した後，チューブを約10cmくらいで切断して，そこから18FrのNGチューブをfornixに留置する．これですと，ドレナージ効果は抜群で，全粥程度ならば容易に摂取できます．
●　実例の紹介
　１　胃癌末期　50歳，女性
　胃癌の末期患者が約半年間，在宅で過ごされました．高校の先生でしたが，教壇にも立ち，好きな食事もしていました．もちろん，栄養補給は，IVHでしたが．
　２　膵臓がん末期　62歳，男性
　会社経営者で，亡くなった後の整理（会社の引き継ぎ，財産など）をしました．仕事の商談で，しゃぶしゃぶも食べにも行ったようです．もちろんお酒も．すべて告知しておりましたので，このようなことができたのだと思います．在宅期間約2ヶ月でした．
　癌性消化管閉塞（腸閉塞）は，本当に厳しい病態を呈します．24時間持続する嘔気と嘔吐．これは，肉体的にも精神的にも大きなダメージを受けます．PEGによる減圧は非常に有用です．ただし，この医療を行うには，きめ細かな管理が要求され，チーム管理が必要となります．医者だけではなく，看護師やソーシャルワーカー，家庭医，訪問看護師，企業など様々な職種のひとが連携しなければ成立しません．
　

胃ろうを作った患者さんはその後一週間ほどで亡くなりましたが、経鼻チューブも抜け、嘔気嘔吐もなく、本人家族ともに喜んでいました。
今度同じような症例にあたったときにはもう少し工夫しながらためしてみます。
皆さん　ありがとうございました。

”KonKon先生”お疲れさまでした。卒後4年目で余命数ヶ月の膵臓癌患者さんを受け持たれ大変なご苦労があったものと推察致します。今回は不幸にしてお亡くなりになられたそうですが、残されたご家族の方や患者本人さまが感謝され喜ばれたと言う報告に救われた感じが致します。「余命告知」後「悔いを残さない」為に「全力を尽くす」ことが医療者への「信頼の第一歩」だと念います。今後も頑張って下さい。次に”moemoe先生”のコメントにありますように「チーム医療で対処」することが、今、最も求めらています。この提案には全面的に同感ですし賛成します。今後の医療界の宿題・課題ではないでしょうか？やれば出来る筈です。”moemoe先生”はすでにJ病院内外で「チーム医療」活動を実践されております。同意や賛同を引き出すには大変なご苦労があることを伺っておりますが、先生はメゲマセン・強いです・熱意があります・そして・使命感をお持ちです。癌患者さんは「20％明：80％暗」があると言われております。辛いのです。虚しいのです。精一杯ベストを尽くして「ありがとう」とお礼を患者・家族の皆様からの言葉を頂ければ大変な救われるのではないでしょうか。私の主治医である”moemoe先生”が全力投球しても結果が出なかった時の「落ち込んだ姿」を何回も観て参りました。1人の医療者が幾ら頑張っても限界があります。ストレスが溜まり身体を壊します。チーム医療はその点では「医療者：患者・家族」が総力を結集して対処しますので双方「結果責任」をはっきりと認知できます。ここのHP/投稿欄にはこれらのヒントが顕在化してませんが潜在化している情報が満載です。何かのキッカケを是非掴んで頂きたいと願ってやみません。■D＼(^^ ) 紅茶でもどうぞ〜/合掌三拝。